Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Способ хирургического лечения трофической язвы постожогового бельма роговицы


1Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Росздрава
2Городская клиническая больница № 1

Ожоги глаз являются тяжелым повреждением органа зрения и представляют серьезную медицинскую и социальную проблему. В настоящее время частота ожогов от общего числа глазных травм составляет от 6,1 до 38,4% [5]. Соответственно актуальна задача возвращения зрения больным с рубцовыми исходами тяжелых ожогов глаз, при которых требуются неоднократные реконструктивные пластические и оптические операции.
Лечение трофических язв роговицы представляет большую сложность. В патогенезе этих язв играют роль иммунный конфликт, глубокая деструкция роговицы, дефицит ростковых эпителиальных клеток лимба. Несмотря на широкий спектр современных лекарственных препаратов, консервативная терапия часто бывает недостаточно эффективной. Это заставляет офтальмологов прибегать к оперативному лечению. Используются хирургические методы офтальмопластики, основанные на применении ауто- или аллогенных тканей.
Чаще применяют конъюнктивопластику в различных модификациях. Конъюнктивопластика по Кунту состоит в том, что раневая поверхность пересаженного лоскута должна плотно соприкасаться с язвой роговицы, лишенной эпителия и боуменовой оболочки [5]. При недостаточности или некрозе слизистой оболочки в качестве аутопластического материала может быть использована теноновая оболочка аутотенонопластика [2]. При применении данных методов для закрытия обширных дефектов роговицы может происходить уменьшение глубины конъюнктивальных сводов и смещение лоскута за счет выраженной тракции. При обширных дефектах слизистой глаза может быть использована конъюнктива здорового глаза или слизистая полости рта. Часто возникают трудности с формированием лоскутов слизистой оболочки и недостаточностью их размеров, что склоняет хирургов к использованию других биологических материалов.
Методика биологического покрытия или лечебной поверхностной кератопластики используется при тяжелых, неподдающихся лечению патологических процессах роговицы при ожогах, длительно незаживающих эрозиях и язвах, рецидивирующих кератитах, рванных лоскутных ранах роговицы. Для биологических покрытий используются кадаверная роговица, аллопланты. В качестве пластического материала для укрепления постожоговых бельм используются трансплантаты из твердой мозговой оболочки, склеры, аутохрящ ушной раковины [5]. К лечебному покрытию можно отнести и амнионопластику [4].
Поиски, направленные на коррекцию лимбально-клеточной недостаточности, привели к разработке операций, целью которых является замещение недостающих лимбальных клеток новым источником таких же клеток. В зависимости от источника эти операции делятся на аутолимбальную трансплантацию с парного глаза при монолатеральном поражении и аллолимбальную трансплантацию с глазного яблока родственников или кадаверных доноров при билатеральном поражении [3, 6].
Цель разработка и клиническая апробация хирургического лечения трофической язвы постожогового бельма роговицы, заключающегося в использовании волокон наружных прямых мышц глазного яблока в качестве аутопластического материала.

Материал и методы
Для хирургического лечения ожоговой болезни глаз с угрозой перфорации (или перфорацией) роговицы нами предложено использование мышечного аутотрансплантата на «ножке» для реваскуляризации переднего сегмента глазного яблока, улучшения трофики и закрытия дефекта роговицы.
Сущность способа хирургического лечения трофической язвы роговицы на фоне постожогового бельма заключается в следующем1. (СНОСКА!!! Онищенко А.Л., Набиева Н.Н. Способ хирургического лечения трофической язвы постожогового бельма роговицы. Заявка на изобретение № 2009145611, приоритет от 8.12.2009 г.) Выполняется ретробульбарная анестезия, акинезия, инфильтрационная анестезия. В зависимости от преимущественной локализации дефекта роговицы (язвы, области истончения бельма роговицы) выделяется одна из наружных прямых мышц глазного яблока — верхняя, внутренняя, нижняя или наружная прямые мышцы. Например, при локализации дефекта мутной роговицы во внутренних прилимбальных отделах делается разрез конъюнктивы в 7 мм от лимба над областью сухожилия внутренней прямой мышцы, выделяется мышца. Сухожилие и «брюшко» мышцы «тупо» расщепляется на две порции — верхнюю 1/3 и нижние 2/3 ширины мышцы - от места фиксации к склере и кзади длиной до 10-12 мм. Верхняя 1/3 порция мышцы пересекается в 10 мм от места прикрепления к склере и дистальная часть ее подшивается узловыми швами к сохранной части роговицы, «перекрывая» истонченную (или язвенную) поверхность мутной роговицы. При этом сохраняется анатомическая связь данного лоскута мышцы в области фиксации сухожилия ее к склере. Дополнительно в этой же области выделяется лоскут теноновой оболочки размером 10×10 мм на «питающей» ножке («ножка» необходима для лучшей мобилизации и васкуляризациии лоскута для эпикератопластики), подшивается узловыми швами по всей окружности лимба, предварительно удалив эпителий роговицы. Рана конъюнктивы ушивается узловыми швами. Операция заканчивается временной блефарорафией на 2/3 длины век. В послеоперационном периоде продолжаются инстилляции глазных капель - антибактериальных, кератопластических препаратов. Через 1 мес. швы с век снимаются. Формируется хорошее эпителизированное покрытие, укрепляется истонченное бельмо роговицы, имеется врастание сосудов по ходу швов из лоскута мышцы и теноновой оболочки в ткани роговицы и рубцово-измененную конъюнктиву глазного яблока. Эффективность способа доказана в клинической практике.
Больной Б., 36 лет, перенес термохимический ожог роговицы и конъюнктивы III- IV степени обоих глаз 12 лет назад с исходом в лейкому роговиц обоих глаз IV степени, вторичную глаукому, осложненную катаракту. В последующие годы были проведены оперативные вмешательства послойная кератопластика, экстракапсулярная экстракция катаракты, антиглаукоматозные операции — глубокая склерэктомия обоих глаз с использованием дренажей, неоднократное лечение по поводу болезни трансплантата обоих глаз. Было выполнено оптическое кератопротезирование правого глаза (кератопротез модели Федорова-Зуева). Через 2 года произошла «протрузия» кератопротеза, проведена кератопластика правого глаза. В октябре 2009 г. больной поступил в офтальмологическое отделение с наличием глубокой «чистой» язвы, локализующейся прилимбально на 2-3 ч, диаметром 5 мм на фоне тотальной лейкомы и рубцово-измененной конъюнктивы правого глазного яблока (Vis светоощущение), тотальной лейкомы левого глаза (Vis=0). Учитывая угрозу перфорации роговицы, отсутствие положительной динамики при терапевтическом лечении, отсутствие кадаверной роговицы и высокий риск отторжения трансплантата (из-за многочисленных пластических операций) больному выполнена операция по предложенному способу — эпикератопластика лоскутом теноновой оболочки «на ножке» с использованием порции внутренней прямой мышцы для реваскуляризации роговицы, временная блефарорафия правого глаза. В послеоперационном периоде проводилась комплексная консервативная терапия по общепринятой методике, через 1 мес. сняты швы с век.

Результаты и обсуждение
После операции имеется приживление лоскута теноновой оболочки, активация репаративных процессов, устранение дальнейшего разрушения и перфорации роговицы. Формирование плотной рубцовой ткани у больного является хорошей основой для укрепления бельма с целью планирования повторного оптического кератопротезирования через 10-12 мес.
Общеизвестные методы закрытия дефектов роговицы кадаверной роговицей или другими аллогенными тканями часто приводят к отторжению и некрозу трансплантата вследствие нарушения микроциркуляции собственной поврежденной ткани, а также развития механизмов иммунологического конфликта, что неизбежно при тяжелых ожогах глаз. Кроме того, в настоящее время имеются существенные «пробелы» в нормативно-правовой базе РФ при осуществлении трансплантации органов и тканей, и соответственно офтальмологи испытывают трудности с обеспечением донорского материала.
Известно, что волокна наружных прямых мышц глазного яблока используются в реваскуляризирующих операциях при заболеваниях сетчатки и зрительного нерва в офтальмологии. Результаты исследований ряда авторов свидетельствуют о благоприятном влиянии мышечного аутотрансплантата на окружающие ткани [1].

Заключение
Предложенный способ хирургического лечения трофической язвы роговицы постожогового бельма, включающий эпикератопластику сосудисто-нервным стеблем теноновой оболочки и реваскуляризацию в виде пересадки порции внутренней прямой мышцы к области истончения (или перфорации) роговицы, способствует формированию рубца в зоне повреждения роговицы за счет усиления микроциркуляции и стимуляции репаративных процессов в собственной ткани роговицы, а также дает дополнительные возможности офтальмохирургу при выборе аутопластического материала при лечении особо тяжелых ожогов глаз и их осложнений.

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru