Online трансляция


18-й Всероссийский конгресс катарактальных и рефракционных хирургов с международным участием
Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии
Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии
Москва
20-21 октября 2017 г.
Трансляция проводится из двух залов:
19 октября, четверг, ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Фёдорова», Конференц-зал главного корпуса
20 октября, пятница, г. Москва, Кутузовский проспект, 2/1 стр. 1, Большой зал

19 октября, четверг, ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Фёдорова», г. Москва, Конференц-зал поликлиники
20 октября, пятница, г. Москва, Кутузовский проспект, 2/1 стр. 1, Малый зал №1

Партнеры


Valeant thea
Allergan Фокус
santen tradomed
sentiss



Издания


Российская офтальмология онлайн Российская
Офтальмология Онлайн

№ 26 2017
№ 25 2017
№ 24 2017
№ 23 2016
№ 22 2016
...
Журнал Офтальмохирургия Журнал
Офтальмохирургия

№ 3 2017 г.
№ 2 2017 г.
№ 1 2017 г.
№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
...
Журнал Новое в офтальмологии Новое в
офтальмологии

№ 2 2017 г.
№ 1 2017 г.
№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
...
Российская детская офтальмология Российская
детская офтальмология

№ 2 2017
№ 1 2017
№ 4 2016
№ 3 2016
...
Современные технологии в офтальмологии Современные технологии
в офтальмологии

№ 5 2017
№ 4 2017
№ 3 2017
№ 2 2017
...
Восток – Запад Восток - Запад.
Точка зрения

Выпуск 4. 2017
Выпуск 3. 2017
Выпуск 2. 2017
Выпуск 1. 2017
...
Новости глаукомы Новости
глаукомы

№1 (41) 2017
№1 (37) 2016
№1 (33) 2015

....
Мир офтальмологии Мир офтальмологии
№3 (35) Август 2017
№2 (34) Май 2017
№1 (33) Март 2017
№ 6 (32) Декабрь 2016
№ 5 (31) Октябрь 2016
....


facebooklogo     youtubelogo



Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Биоптическое хирургическое лечение пресбиопии у пациентов с катарактой на фоне аномалий рефракций высоких степеней


1Центр микрохирургии глаза ОАО «Газпром»

Имплантация аподизированной рефракционно-дифракционной интраокулярной линзы (ИОЛ) AcrySof® ReSTOR дает возможность достаточно успешно реабилитировать пациентов с пресбиопией после хирургии катаракты и позволяет получить высокое зрение на близком и дальнем расстоянии без дополнительной очковой коррекции. За последние годы перечень противопоказаний для имплантации таких ИОЛ значительно сузился. Это результат накопленного хирургического опыта имплантации AcrySof®ReSTOR у пациентов с различным офтальмологическим анамнезом и статусом [2, 3]. Возможность избавиться от очков в обыденной жизни получают только пациенты с эмметропией и аметропией слабой и средней степени. В специализированных офтальмологических клиниках мы сталкиваемся с большим потоком пациентов с пресбиопией и нарушениями рефракции высоких и экстремальных степеней, к которым можно отнести миопию высокой степени со сферическим компонентом (СК) выше 10 дптр, гиперметропию выше 5 дптр, роговичный астигматизм выше 2,0 дптр [1, 4, 5]. Большинство таких пациентов трудоспособного возраста, и они предпочитают после операции избавиться от очков. Одноэтапной хирургии хрусталика с имплантацией многофокусной ИОЛ здесь недостаточно, необходима комбинированная хирургия с выполнением LASIK для коррекции остаточных аномалий рефракции [6-8]. Впервые такая методика была предложена и внедрена в практику доктором R. Zaldivar и получила название «биоптика» (bioptics). И если на начальных этапах имплантации ИОЛ Restor мы прибегали к проведению биоптики в редких случаях: неточность расчета ИОЛ, значимый для пациента даже слабый роговичный астигматизм, то в последнее время мы планируем заранее такое комбинированное лечение. Однозначных подходов и стандартной тактики лечения в таких случаях нет. Выбор оптимальных сроков выполнения каждого этапа комбинированной хирургии, показания и противопоказании, предсказуемость результатов и длительность лечения — вот основные проблемы, с которыми сталкивается хирург.
Цель исследования оценить безопасность, эффективность, предсказуемость и стабильность биоптичекого хирургического лечения (факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ АcrySof® ReSTOR и эксимер-лазерный кератомилез (LASIK) пресбиопии у пациентов с катарактой на фоне аномалий рефракции высоких степеней. Сравнить клинические результаты и удовлетворенность пациентов при трехэтапной и двухэтапной хирургических методиках. Разработать практические рекомендации по подбору пациентов и тактике лечения.

Материал и методы
Под наблюдением находились 22 пациента (38 глаз) с пресбиопией. Средний возраст составил 53,45±6,33 (от 44 до 64 лет), 12 женщин (54,5%) и 10 мужчин (45,5%).
Всем пациентам на дооперационном и послеоперационном этапах проводилось комплексное офтальмологическое обследование: визометрия с коррекцией на узком зрачке (некорригированная острота зрения для дали — НКОЗ и для близи на расстоянии 33 см, максимально корригируемая острота зрения МКОЗ), офтальмометрия, рефрактокератометрия, тонометрия, кератотопография, A- и В-сканирование, пахиметрия, офтальмоскопия прямая и обратная, биомикроскопия глазного дна с фундус-линзой, гониоскопия, биомикроскопия роговицы на щелевой лампе.
В результате обследования на 2 (5%) глазах выявлена зрелая катаракта, на 14 (37%) глазах незрелая и на 22 (58%) глазах начальная катаракта. 16 (44%) глаз с миопией высокой степени: сферический компонент (СК) от 8,5 до 14,0 дптр, цилиндрический компонент (ЦК) от 0,5 до 4,5 дптр. 8 (21%) глаз с гиперметропией высокой степени: СК от 6,0 до 11,5 дптр, ЦК от 0,75 до 3,5 дптр. 6 (14%) глаз со сложным миопическим астигматизмом: СК от 3,0 до 4.0 дптр, ЦК от 3,0 до 5,5 дптр. 8 (21%) глаз со смешанным астигматизмом: сфера от 0,5 до 2.0 дптр, цилиндр от 2,5 до 6,0 дптр.
Критериями отбора пациентов явилось отсутствие заболеваний переднего отрезка глаза (в т.ч. кератоконуса), показатели пахиметрии не менее 500 мкм, отсутствие офтальмогипертензии или глаукомы, отсутствие выраженной макулярной патологии и болезней зрительного нерва, отсутствие рефракционной амблиопии высокой степени, неотягощенный статус по общим заболеваниям.
Удовлетворенность пациентов и качество их жизни после проведенного лечения оценивались по вопроснику, разработанному врачами клиники. По пятибалльной системе: 1 — плохо, 2 — удовлетворительно, 3 хорошо, 4 — очень хорошо, 5 — отлично. Пациентов спрашивали о наличии «glare» (ослепление светом, трудности в восприятии дневного света), «halos» (ареолы вокруг светящихся объектов), ночное зрение, двоение, нечеткость или пелена на близком или дальнем расстоянии, состояние дискомфорта вследствие роговичного синдрома. Пациенты оценивали выраженность этих феноменом по шкале от 1 до 5: 5 — очень интенсивны, 4 — интенсивны, 3 - средней степени, 2 — незначительны, 1 — не беспокоят. Пациенты опрашивались через 1, 3 и 6 мес. после лечения.
Сроки наблюдения — до 6 мес.
По тактике хирургического лечения были выделены две группы пациентов. В 1-ю группу включены пациенты, которым проводилась трехэтапная хирургия 10 пациентов (18 глаз): первым этапом выполнено формирование роговичного клапана, вторым этапом проведена факоэмульсификация (ФЭ) с имплантацией ИОЛ и третьим этапом — подъем сформированного ранее роговичного лоскута и эксимерлазерная абляция. 2-я группа 12 пациентов (20 глаз), которым проводилась двухэтапная хирургическая тактика: первым этапом выполнялась факоэмульсификация, вторым этапом эксимерлазерная коррекция методом LASIK (с обязательным предварительным осмотром глазного дна с линзой Гольдмана).
Факоэмульсификация проводилась по стандартной методике под местной эпибульбарной анестезией 2% лидокаином. Роговичный самогерметизирующийся разрез 2,5-2,75 мм выполнялся по сильному меридиану. Передний круговой капсулорексис диаметром 5,5 мм выполнялся пинцетом. Задний капсулорексис выполнялся у пациентов 1-й группы в случае помутнения задней капсулы. От выполнения заднего капсулорексиса воздерживались у пациентов 2-й группы, так как планировалась процедура LASIK с наложением вакуумного кольца. Ядро фрагментировалось методиками «stop and chop» и «phaco chop». ИОЛ AcrySof® ReSTOR имплантированы в капсульный мешок с помощью инжектора «Mонарх II», центрированы.
Расчет силы ИОЛ проводился на базе формулы SRK/T, Holladay с индивидуальными поправками, по данным ИОЛ — Мастера и ультразвукового А-сканирования.
LASIK выполнен по стандартной методике. Толщина лоскута варьировала от 90 до 130 мкм. Сформированный роговичный лоскут плотно прирастает к строме не ранее 1-3 лет (индивидуально), поэтому в течение первых 6 мес. подъем лоскута без дополнительного среза выполняется легко и без осложнений.
В послеоперационном периоде пациентам назначались инстилляции Tobrex (Тобрамицин 0,3%) и Maxidex (0,1% суспензия дексаметазона) (Alcon) в течение 5 недель, начиная с 6 раз в день по убывающей схеме, Naclof (Диклофенак 0,1%), начиная с 4 раз в день.

Результаты и обсуждение
Все хирургические процедуры прошли без серьезных интраоперационных осложнений. В послеоперационном периоде у пациентов 1-й группы на 3 (17%) глазах на 1-2-е сутки отмечалась точечная эпителиопатия, которая у 2 пациентов (4 глаза) сопровождалась роговичным синдромом. После отмены кортикостероидов и назначения протекторов эпителия роговицы явления эпителиопатии купировались. На 5 (36%) глазах после поднятия лоскута и выполнения эксимерлазерной абляции в течение 3-х суток отмечался отек клапана и точечная кератопатия. У 1 пациента 2-й группы на обоих глазах (10%) возникла точечная кератопатия в первые сутки после LASIK, купирована на 3-и сутки после назначения натуральной слезы. На 2 (10%) глазах в течение 2-х суток пациенты отмечали роговичный синдром II степени. Такое течение послеоперационного процесса после процедуры LASIK является нетипичным для пациентов молодого возраста (до 40 лет). По нашим наблюдениям, явления кератопатии возникают у пациентов после 45 лет и в 3-4 раза чаще у женщин. Возможно, это объясняется гормональными факторами и возрастными особенностями клеток эпителия роговицы.
Топография роговицы
В связи с тем, что оперированные пациенты до лечения имели роговичный астигматизм различной степени, особое внимание в период наблюдения уделялось изменениям топографической картины роговицы. В 1-й группе после формирования лоскута и выполнения ФЭ картина роговицы отличалась от исходной значительно в течение трех недель (рис. 1а, б) и только к третьему месяцу наблюдения вернулась к исходным данным (рис. 1в), что позволило выполнить эксимерлазерную абляцию. Именно этот факт объясняет длительный промежуток в лечении между первым и вторым этапами. Анализируя кератотопограммы (КТ) пациентов 2-й группы, мы видим, что уже к третьей неделе после ФЭ роговица не имела значительных отличий от исходного уровня (рис. 2а, б), а к пятой неделе показатели стабилизировались и вернулись к дооперационным значениям (рис. 2 в), что позволило в более ранние сроки выполнить второй этап хирургии — LASIK.
Рефракция
В 1-й группе после формирования лоскута показатели рефракции, как и предполагалось, практически не изменились и составили: СК — 8,05±4,26 дптр; ЦК — 3,24±0,75 дптр. ФЭ с имплантацией ИОЛ Restor выполняли через 10,1 ±3,39 дней после начала лечения, когда купировались явления кератопатии, и пациенты не предъявляли жалоб на дискомфорт. СК на следующие сутки составил 1,32±1,04* дптр1,

Примечание. Здесь, далее и в таблице: * различия статистически достоверны.

ЦК — 3,19±0,78 дптр. Эксимерлазерная абляция выполнялась только на 82,2±8,6 сутки после формирования лоскута. Столь длительный период между этапами объясняется нестабильными показателями кератотопографии, вялотекущими явлениями кератопатии и отеком лоскута. Последний этап лечения позволил достичь СК — 0,29±0,18* дптр, ЦК — 0,53±0,38* дптр. К шестому месяцу наблюдения показатели рефракции значительно не изменились: СК — 0,3±0,2 дптр; ЦК — 0,52±0,38 дптр, что подтверждает стабильность результатов лечения.
Во 2-й группе на первые сутки после ФЭ с имплантацией ИОЛ Restor рефракционные показатели достигли: СК — 0,97±0,98* дптр, ЦК — 2,88±1,19* дптр, а после LASIK СК составил 0,31±0,21* дптр, ЦК 0,54±0,37* дптр и оставались стабильными весь период наблюдения. Уменьшение ЦК после ФЭ в обеих группах объясняется влиянием локализации основного операционного разреза по сильной оси астигматизма (таблица).
Острота зрения:
До операции НКОЗ вдаль у пациентов 1-й группы составляла 0,06±0,07; для близи 0,07±0,08. В первые сутки после формирования лоскута зрительные показатели не изменились или слегка ухудшились. После проведения факоэмульсификации НКОЗ вдаль составила 0,38±0,10*, вблизи — 0,39±0,16*. Лазерная абляция как третий этап лечения в 1-й группе позволила достичь НКОЗ вдаль — 0,69±0,11*; вблизи 0,62±0,14*.
Пациенты 2-й группы до лечения имели НКОЗ вдаль — 0,14±0,14*; вблизи — 0,18±0,14*. Уже на вторые сутки после первого этапа хирургии НКОЗ вдаль достигла 0,38±0,2*; вблизи 0,34±0,17*. Второй этап лечения — LASIK был проведен через 34,58±5,07 суток и повысил НКОЗ вдаль до 0,67±0,1*, вблизи до 0,64±0,13*. Необходимо отметить, что НКОЗ для дали у пациентов 2-й группы значительно повысилась уже на вторые сутки
после начала лечения, в 1-й группе соответствующие показатели были зарегистрированы только к 21 дню лечения. Проведение LASIK и повышение остроты зрения до 0,5 и выше было возможным во 2-й группе пациентов уже к 30-45 дню, а в 1-й группе только на 105-е сутки.
Удовлетворенность пациентов
К 6 мес. наблюдения средняя удовлетворенность результатами лечения составила 4,46±0,75, причем в обеих группах приблизительно одинаково. Необходимо отметить, что различия между двумя группами были в том, что пациенты 2-й группы оценили результаты лечения как очень хорошие и отличные уже к первому месяцу лечения, а пациенты 1-й группы отмечали аналогичный уровень удовлетворенности только к 3-4 мес.
Несмотря на то, что на 34 (89,7%) глазах уровень удовлетворенности пациентов был отмечен как очень хороший или отличный, часть пациентов все же отмечали побочные эффекты:
· 34,9% пациентов в 1-й группе и 25,6% во 2-й группе отмечали средний уровень «halos», который со временем уменьшался и не приносил значимого дискомфорта. 65,1% пациентов 1-й группы и 52% 2-й отмечали незначительные ореолы или совсем их не отмечали. Оценка удовлетворенности при этом составляла 3,87±0,86 в 1-й группе и 4,12±0,82 во 2-й;
· оценка удовлетворенности пациентов при наличии «glare» составила 4,1±0,72 в 1-й группе и 4,3±0,67 во 2-й.
Подавляющее большинство пациентов обеих групп (89,5%), перенесших комбинированную хирургию, были удовлетворены результатами лечения и отмечали положительную динамику в отношении повышения остроты зрения вдаль, вблизи и при работе на средних расстояниях, а также комфортности зрительной нагрузки в скотопических условиях. Кроме того, 65,4% пациентов из тех, которые отмечали присутствие «halos» и «glare», указывали на значительное снижение интенсивности данных негативных эффектов с течением послеоперационного периода. При этом во 2-й группе удовлетворенность пациентов по все тестам была выше.

Заключение
Биоптическое хирургическое лечение у пациентов пресбиопического возраста с катарактой на фоне аномалий рефракции высоких степеней позволяет получить зрительную реабилитацию и высокую удовлетворенность пациентов результатами лечения в 89,9% случаев. 95,4% пациентов избавились от необходимости очковой коррекции для дали и на близком расстоянии. Побочные эффекты в виде «glare» и «halos» 45% пациентов отмечали в незначительной степени. Методика безопасна, так как в ходе хирургии и послеоперационного периода серьезных осложнений не отмечено, а кератопатия и явления роговичного синдрома разрешились в результате лечения. Статистически достоверное улучшение показателей остроты зрения и рефракции у пациентов исследуемых групп говорит об эффективности проводимого лечения.
Повторные этапы эксимерлазерной коррекции не выполнялись, что говорит о предсказуемости и стабильности результатов. На двух глазах у пациентов 2-й группы мы отказались от проведения LASIK, так как остаточный ЦК 0,5±0,1 не снижал НКОЗ и не потребовал коррекции.
При сравнении результатов лечения в двух группах мы сделали вывод, что двухэтапная тактика хирургии позволяет сократить сроки лечения до 1,5-2 мес. с достижением таких же высоких показателей остроты зрения и рефракции, как при трехэтапной хирургии за 3-4 мес При этом пациенты 2-й группы были удовлетворены результатами лечения уже к третьей неделе и могли приступить к работе.
Таким образом, по нашему мнению, при планировании биоптики у пациентов пресбиопического возраста с катарактой и аномалиями рефракции высоких степеней, необходимо подбирать индивидуальный план лечения, руководствуясь следующими рекомендациями.
1. При миопии и гиперметропии высокой степени с витреоретинальными изменениями необходимо применять трехэтапное лечение как более щадящее.
2. При неосложненных формах миопии и гиперметропии и роговичном астигматизме будет оправдана двухэтапная тактика как быстро реабилитирующая.
3. В связи с особенностями возрастного состояния эпителия роговицы перед формированием лоскута и проведением LASIK необходимо назначать протекторы роговицы для обеспечения неосложненного хода хирургии и послеоперационного периода.
4. Основное внимание в определении сроков выполнения эксимерлазерной абляции и LASIK необходимо уделять стабилизации кератотопограммы, что позволит избежать повторных вмешательств.
5. Предупреждать пациентов о различных сроках зрительной реабилитации и по возможности учитывать их условия работы и пожелания.

Сателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенациональн...

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru