Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Эффективность новой лазерной технологии микроимпульсного воздействия в лечении структурно-функциональных нарушений после эндовитреальной хирургии отслойки сетчатки


1МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» Минздрава РФ
2Институт физики им. Б.И. Степанова национальной академии наук Беларуси

Современные методы хирургии отслойки сетчатки позволяют получить полное анатомическое прилегание, однако часто острота зрения остается невысокой [4]. Основными причинами низких зрительных функций являются кистозный макулярный отек, скопление субретинальной жидкости и эпиретинальный фиброз [7, 16]. Nakanishi T. с группой исследователей на спектральной оптической когерентной томографии (ОКТ) высокого разрешения выявили кистозный и диффузный отек наружного ядерного слоя, кистозные полости внутреннего ядерного слоя, неполное прилегание нейроэпителия, эпиретинальные мемебраны, прерывистость сочленения наружных и внутренних сегментов фоторецепторов, которые сохраняются в отдаленные сроки и коррелируют с остротой зрения после операции [12]. Avtabile с соавт. отметили, что чем больше толщина сетчатки в фовеа, тем ниже острота зрения [6].
Выполнение лазерной коагуляции на низких энергетических параметрах после эндовитреальной хирургии отслойки сетчатки способствует уменьшению отека и неполного прилегания нейроэпителия [5]. Но при лазерной коагуляции, кроме разрушения пигментного эпителия (ПЭ), возникает необратимая термическая денатурация фоторецепторов [14, 19]. Селективное воздействие на ПЭ без повреждения нейросенсорной сетчатки возможно при использовании микроимпульсного режима [14, 15], что позволяет избежать даже микроскотом [13] и особенно важно для пациентов после хирургии отслойки сетчатки. Исследования, проведенные М.В. Гацу [1], показали, что микроимпульсное воздействие является эффективным методом лечения невысоких (плоских) отеков с объемом макулярной зоны менее 8,0 мкм3.
Цель - оценить эффективность новой лазерной технологии микроимпульсного воздействия в лечении структурно-функциональных нарушений после эндовитреальной хирургии отслойки сетчатки.

Материал и методы
Под наблюдением находились 53 пациента (53 глаза) после эндовитреальной хирургии регматогенной отслойки сетчатки. Операция выполнялась по микроинвазивной технологии 25G с тампонадой витреальной полости силиконовым маслом. Во всех случаях достигнуто полное анатомическое прилегание сетчатки. Кроме стандартного офтальмологического обследования, проводили ОКТ, флюоресцеиновую ангиографию (ФАГ) и микропериметрию. В исследование включены глаза пациентов, отвечающие следующим критериям: неполное прилегание нейросенсорной сетчатки ≤ 100 мкм, отек, при толщине фовеальной зоны ≤ 300 мкм; очаговая экстравазальная гиперфлюоресценция и транссудативная макулопатия, подтвержденная ФАГ.
Основную группу составили 33 пациента (33 глаза). Средняя максимально корригируемая острота зрения (МКОЗ) 0,31±0,02. По данным микропериметрии, средняя светочувствительность (СЧ) 8,1±0,4 дБ. Микроимпульсное лазерное воздействие выполняли на 3-12-й день после операции инфракрасным диодным лазером «IRIS Medical IQ 810» (IRIDEX Corporation, США) в зонах выявленных нарушений, по данным ОКТ и ФАГ. Контрольную группу составили 20 пациентов. Средняя МКОЗ 0,32±0,03, а СЧ 8,4±0,5 дБ. Лазерное лечение в этой группе не проводили. Послеоперационное обследование на фоне силиконовой тампонады выполняли через 2 недели и 1 мес. после микроимпульсного воздействия. После удаления силиконового масла исследования проводили на 2-4-й день и через 1, 3, 6, 12 мес. В контрольной группе диагностику проводили в сходные сроки после эндовитреальной хирургии отслойки сетчатки.

Параметры микроимпульсного режима
Для реализации микроимпульсного режима используются лазеры, генерирующие регулярные последовательности коротких импульсов излучения. Длительность отдельных импульсов имеет порядок единиц микросекунд (мкс), частота следования импульсов в последовательности - от сотен герц (Гц), до единиц килогерц (кГц). Излучение лазера поглощается мелано-протеиновыми гранулами (МПГ) ПЭ и преобразуется в тепло. Поскольку импульс лазера имеет малую длительность, максимум нагрева реализуется непосредственно внутри гранул и в пограничных с гранулами микрообъемах ПЭ. По окончании импульса излучения процесс остывания сопровождается интеграцией температурных полей отдельных гранул и последующим выравниванием температуры внутри слоя ПЭ. Средняя температура ПЭ при этом существенно ниже максимальной температуры отдельных гранул. Именно этот пониженный уровень нагрева ПЭ передается фоторецепторам, что и является фактором, способствующим их сохранению. Время выравнивания температуры по слою ПЭ называется «временем температурной релаксации». Оно имеет порядок 10-4 с. Очевидно, что для обеспечения избирательного нагрева микрообъемов внутри слоя ПЭ, промежуток времени между импульсами излучения должен превышать указанную величину. Грамотный выбор мощности излучения, длительности отдельных импульсов и интервала между ними (частоты следования) может обеспечить селективный нагрев и термическую денатурацию ПЭ при сохранении фоторецепторов интактными. Если длительность импульсов лазера меньше, примерно 1 мкс, быстрый нагрев МПГ может сопровождаться формированием акустических волн, способствующих механическому (кавитационному) разрушению клеточных мембран и органелл. [3, 14, 15, 18].
Используемый в работе инфракрасный диодный лазер «IRIS Medical IQ 810» генерирует регулярные последовательности импульсов излучения с минимальной длительностью 25 мкс, максимальной мощностью излучения 1,5 Вт при диаметре пятна 75 мкм или 125 мкм.
Уровень нагрева структурных элементов ПЭ рассчитывался по методикам, изложенным в работах [2, 9]. Основные результаты следующие:
1) при диаметре пятна 125 мкм достигается максимальная температура 73°С в ПЭ. Слой толщиной 7 мкм в течение 35 мкс прогревается более 55°СЭ;
2) при диаметре пятна 75 мкм достигается максимальная температура 100°С. Слой толщиной 12 мкм прогревается более 55°С и сохраняется более 100 мкс, а 8 мкм прогревается более 75°С в течение 50 мкс.
Указанные уровни нагрева соответствуют пороговым условиям термической денатурации структур ПЭ (9, 14). Как показывают наши расчеты, длительность импульса 25 мкс предопределяет термохимический (термоденатурация) механизм деструктивного действия излучения на ткани при минимальном влиянии механической составляющей.
В работах по изучению микроимпульсного режима используют величину, характеризующую степень деструктивного воздействия лазера ED поверхностную плотность энергии, которая выражается в мДж/см? [14]. Наши расчеты показали, что минимальное ED для лазера с длиной волны 810 нм составляет 490 мДж/см?, что приблизительно соответствует значению ED в 220 мДж/см? для лазера с длиной волны 532 нм; это значение ED совпадает с экспериментальными данными, приведенными Schuele [18].
Максимально достижимое ЕD на лазере «IRIS Medical IQ 810» при длине импульса 25 мкс составляет: при диаметре пятна 75 мкм 849 мДж/см?; при диаметре пятна 125 мкм 306 мДж/см?. Вследствие этого при диаметре пятна 75 мкм возможно вызвать повреждение ПЭ за один импульс. При диаметре пятна 125 мкм значения ED недостаточно, в этом случае необходима серия микроимпульсов. Для импульсов, промежуток времени между которыми превышает время температурной релаксации ПЭ, существует формула, определяющая их суммарный эффект: N = (EDтребуемая/EDлазера)4, где N количество импульсов [14]. Для удовлетворения данного условия выбран интервал между импульсами длиной 1,25•10-3с, что соответствует рабочему циклу 2%. Из формулы следует, что при диаметре пятна 125 мкм для повреждения ПЭ требуется не менее 7 микроимпульсов.
На основании проведенной работы предложены следующие параметры: мощность 1,5 Вт, длительность микроимпульса 25 мкс, рабочий цикл 2%, частота 800 Гц, диаметр пятна 75 или 125 мкм, время воздействия 10-300 мс (8-240 микроимпульсов в пакете). Во всем диапазоне предложенных параметров при офтальмоскопии видимые участки повреждения сетчатки отсутствуют, а, по результатам ФАГ, через 2 часа после воздействия визуализируются участки различной степени гиперфлюоресценции (рис. 1).

Результаты
Через 2 недели после микроимпульсного воздействия в основной группе средняя МКОЗ повысилась и составила 0,47±0,03, а СЧ 11,2±0,4 дБ. В контрольной группе 0,39±0,04 и 10,4±0,5 дБ соответственно. Через 1 мес. в основной группе МКОЗ составила 0,62 ±0,03, а СЧ 14,2±0,3 дБ. В контрольной группе 0,48±0,04 и 12,6±0,4 дБ соответственно.
После удаления силиконового масла ФАГ выявила очаговую транссудативную макулопатию и экстравазальную флюоресценцию в основной группе в 24% и в 12%, а в контрольной в 50% и в 30% соответственно. В основной группе МКОЗ 0,46±0,02, а СЧ 11,5±0,3 дБ. В контрольной группе 0,37±0,03 и 10,1±0,5 дБ соответственно. В основной группе провели дополнительное микроимпульсное воздействие.
Рис. 3. Клинический случай, больная И. (основная группа): а) ФАГ, васкулит, нейропатия; б) ОКТ, неполное прилегание нейросенсорной сетчатки; в) микропериметрия, через 1 мес. после микроимпульсного воздействия, светочувствительность – 14,2 дБ и 17,1 дБ; г) через 1 мес. после микроимпульсного воздействия; д) через 3 мес. после удаления силиконового масла; е) микропериметрия, через 3 мес. после удаления силиконового масла, светочувствительность – 17,3 дБ и 18,8 дБ
Рис. 3. Клинический случай, больная И. (основная группа): а) ФАГ, васкулит, нейропатия; б) ОКТ, неполное прилегание нейросенсорной сетчатки; в) микропериметрия, через 1 мес. после микроимпульсного воздействия, светочувствительность – 14,2 дБ и 17,1 дБ; г) через 1 мес. после микроимпульсного воздействия; д) через 3 мес. после удаления силиконового масла; е) микропериметрия, через 3 мес. после удаления силиконового масла, светочувствительность – 17,3 дБ и 18,8 дБ

Рис. 4. Клинический случай, больная Б. (контрольная группа): а) ФАГ, транссудативная макулопатия; б) ОКТ, утолщение слоев сетчатки; в) микропериметрия, светочувствительность – 9,7 дБ; г) после удаления силиконового масла; д) через 1 мес. после удаления силиконового масла, светочувствительность – 12,6 дБ; е) через 3 мес. после удаления силиконового масла, кистозный макулярный отек; ж) через 6 мес. после удаления силиконового масла, светочувствительность – 13,8 дБ
Рис. 4. Клинический случай, больная Б. (контрольная группа): а) ФАГ, транссудативная макулопатия; б) ОКТ, утолщение слоев сетчатки; в) микропериметрия, светочувствительность – 9,7 дБ; г) после удаления силиконового масла; д) через 1 мес. после удаления силиконового масла, светочувствительность – 12,6 дБ; е) через 3 мес. после удаления силиконового масла, кистозный макулярный отек; ж) через 6 мес. после удаления силиконового масла, светочувствительность – 13,8 дБ
Через 1 и 3 мес. после удаления силиконового масла МКОЗ и СЧ повысились в обеих группах. Через 1 мес. у пациентов после микроимпульсного воздействия МКОЗ составила 0,65±0,03, а СЧ 15,4±0,3 дБ. В контрольной группе 0,49±0,04 и 13,7±0,4 дБ соответственно. Через 6 мес. МКОЗ в основной группе 0,71±0,03, в контрольной 0,53±0,04, СЧ 17,8±0,2 дБ и 15,7±0,3 дБ соответственно. Через 12 мес. МКОЗ в основной группе составила 0,73±0,03, в контрольной 0,55±0,04, СЧ 18,2±0,2 и 16,0±0,3 соответственно. В основной группе острота зрения 0,4 встречалась с истончением фовеа (2 глаза) и с кистами в макуле (1 глаз). В контрольной группе МКОЗ 0,4 и ниже наблюдалась с макулярным отеком (3 глаза), с эпиретинальным фиброзом (2 глаза) и с истончением фовеа (2 глаза).

Обсуждение
При отслойке сетчатки возникают грубые изменения структуры с гибелью фоторецепторов и кистозным изменением ее слоев. Прилегание сетчатки возвращает фоторецепторы в привычную среду и создает условия для регуляции нужного уровня кислорода в субретинальном пространстве [10]. Восстановление длины наружных сегментов фоторецепторов начинается сразу после прилегания и преобладает до 70% к 30-35-му дню, затем увеличиваясь незначительно [17]. Неполное прилегание нейроэпителия и отек являются неблагоприятным фоном для восстановления фоторецепторов. Поэтому проводить лечение, направленное на уменьшение избыточного скопления жидкости из слоев сетчатки, необходимо как можно раньше. В основной группе уже через 2 недели после микроимпульсного воздействия отмечено повышение МКОЗ на 0,09 и СЧ на 1,1 дБ больше, чем в контрольной по сравнению с данными до лазерного лечения. Терапевтический эффект микроимпульсного воздействия связан с пролиферацией и миграцией клеток ПЭ по краю дефекта, которые распространяются и покрывают его [8], что ведет к восстановлению гематоретинального барьера и насосной функции ПЭ [14, 15]. Пролиферирующие клетки ПЭ аккумулируют субретинальную жидкость и предотвращают дальнейшее ее скопление в субретинальном пространстве [11]. Через 1 мес. повышение МКОЗ и СЧ больше в основной группе, чем в контрольной на 0,15 и 1,9 дБ соответственно. На рис. 2 видно, что уже через 1 мес. происходит исчезновение кистозного макулярного отека и значительное повышение СЧ. На рис. 2 отмечено уменьшение высоты и протяженности неполного прилегания нейроэпителия и повышение СЧ.
После удаления силиконового масла МКОЗ и СЧ снизились в двух группах, что связано с хирургическим вмешательством. У пациентов без микроимпульсного воздействия транссудация отмечалась почти в 2 раза чаще. Наличие экстравазальной гиперфлюоресценции и транссудативной макулопатии приводит к макулярному отеку, а также к эпиретинальному фиброзу за счет постоянной фильтрации из сосудов клеточных элементов и плазмы и, как следствие, к низкой остроте зрения. На рис. 4 контрольной группы видно, что после удаления силиконового масла произошло нарастание транссудативной макулопатии и отека, которые сохранились и в отдаленные сроки. Восстановление СЧ также происходит медленнее. В основной группе уже в ранние сроки после удаления силиконового масла отмечалась высокая СЧ и МКОЗ. Через 1 мес. у пациентов с проведенным микроимпульсным воздействием МКОЗ и СЧ повысились на 0,17 и на 2,0 дБ больше, чем в контрольной. Уже через 3 мес. в некоторых случаях отмечается практически максимальная СЧ (см. рис. 2). На рис. 3 видно, что через 3 мес. отмечено полное прилегание нейроэпителия, высокая СЧ и острота зрения 1. На рис. 4 контрольной группы кистозный макулярный отек наблюдается через 3 мес., СЧ восстанавливается медленно и на некоторых участках присутствуют абсолютные скотомы.
Через 12 мес. в основной группе МКОЗ=0,4 наблюдалась только у 3 пациентов: в 6% случаев с истончением фовеа и в 3% с кистами в макулярной зоне. В контрольной группе МКОЗ=0,4 и ниже наблюдалась на 7 глазах: вВ 15% с макулярным отеком, в 10% с эпиретинальным фиброзом и с истончением фовеа в 10% случаев. В группе с проведенным микроимпульсным воздействием МКОЗ выше на 0,19, а СЧ на 2,5 дБ, чем в контрольной по сравнению с результатами обследования после эндовитреальной хирургии.

Выводы
Разработанная технология микроимпульсного режима с использованием лазера «IRIS Medical IQ 810» при структурно-функциональных нарушениях после эндовитреальной хирургии отслойки сетчатки способствует уменьшению или полному исчезновению макулярного отека, прилеганию нейроэпителия по ОКТ, транссудации по ФАГ, что приводит к повышению остроты зрения и светочувствительности.

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru