Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Селективная лазерная активация трабекулы в коррекции офтальмотонуса у пациентов с первичной открытоуголной глаукомой


1МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» Минздрава РФ

На сегодняшний день абсолютно очевидна наибольшая эффективность лечения первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) на ранних стадиях заболевания с применением щадящих методик, среди которых широкое распространение в последние годы получила селективная лазерная трабекулопластика (СЛТ), предложенная M. Latina в 1995 г. [8] В ходе вмешательства используется Nd:YAG-лазер с длиной волны излучения 532 нм, длительностью единичного импульса 3 нс, его энергии 0,1-2,0 мДж и размере светового пятна в 400 мкм. Методика заключается в нанесении 50 лазерных аппликатов, начиная с верхне-назальной области в направлении вниз по одному участку дуги окружности в 180 или 360°[6].
В процессе СЛТ происходит селективное нацеливание лазерного воздействия на пигментные клетки трабекулярной зоны угла передней камеры (УПК) без термо- и коагулирующего действия на операционную зону и нижележащие коллагеновые структуры. При этом механизм действия СЛТ осуществляется на клеточном уровне благодаря активации макрофагов, обеспечивающих фагоцитоз дебриса трабекулярных тканей [7, 9].
Стандартная методика СЛТ по М. Latina, как правило, выполняется в качестве самостоятельного лазерного лечения, преимущественно в начальной и развитой стадиях ПОУГ при субкомпенсации внутриглазного давления (ВГД), в случаях умеренной и выраженной пигментации трабекулярной зоны, обеспечивая снижение ВГД на 6-8 мм рт.ст.
Однако, несмотря на достоинства вмешательства, СЛТ по М. Latina не всегда приводит к достаточному и продолжительному увеличению легкости оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ), что объясняется неполным очищением трабекулярных щелей [2]. Кроме того, в послеоперационном периоде в 24,2% случаев диагностируется воспаление, протекающее по типу иритов или иридоциклитов и сопровождающееся реактивным повышением ВГД на 6-8 мм рт.ст.[5], что, с нашей точки зрения, может быть обусловлено значительной площадью энергетического воздействия. Лечение данных осложнений требует либо проведения дополнительной гипотензивной терапии, либо противовоспалительной терапии с усилением гипотензивного режима, либо перехода на хирургические технологии.
Учитывая нередкое развитие в послеоперационном периоде СЛТ по M. Latina воспалительных реакций, снижающих или нивелирующих гипотензивный эффект вмешательства, нами была разработана альтернативная лазерная методика, заключающаяся, в сравнении с СЛТ по M. Latina, в более плотном нанесении лазерных аппликатов на меньшую площадь воздействия. В ходе операции также используется Nd:YAG-лазер с длиной волны 532 нм. Но, в отличие от СЛТ, на трабекулярную зону УПК наносятся 80-100 лазерных импульсов при энергии импульса 0,7-1,2 мДж по дуге окружности до 100°, слева направо и с последующим возвратом к исходной точке1 (СНОСКА: 1 Иванова Е.С., Туманян Э.Р., Любимова Т.С., Фаражева Э.Э. Способ лазерного лечения первичной открытоугольной глаукомы. Патент РФ № 2340321 от 10.12.2008). При этом механизм действия разработанного нами лазерного вмешательства аналогичен таковому у СЛТ по М. Latina и также происходит на клеточном уровне. Однако, с нашей точки зрения, в его основе лежит не пластика трабекулы, а ее активация, вследствие чего мы сочли целесообразным назвать нашу методику селективной лазерной активацией трабекулы (СЛАТ).
Цель исследования — провести сравнительную оценку безопасности и эффективности СЛАТ и СЛТ по М. Latina в коррекции офтальмотонуса у пациентов с ПОУГ.

Материал и методы

Обследовано 310 глаз 227 пациентов с ПОУГ в возрасте 41-79 лет (средний возраст 60±5,6 лет) до и после СЛАТ и СЛТ по M. Latina.
Глаза были разделены на две группы. 1-ю группу составили 79 глаз 52 пациентов, у которых в раннем послеоперационном периоде СЛАТ (40 глаз) и СЛТ по M. Latina (39 глаза) проводилась оценка воспалительной реакции глаза методом лазерной тиндалеметрии, позволяющей бесконтактно оценивать степень ответной реакции тканей глаза на оперативное вмешательство [1]. Для выполнения лазерной тиндалеметрии использовали прибор «FC-2000 KOWA- LFCM» (Laser Flare Cell Meter, Япония) (рис. 1). Принцип его работы основан на измерении интенсивности лазерного луча, отраженного от взвешенных во влаге передней камеры клеток и крупномолекулярных белков [3, 4, 10]. Мощность диодного лазера на выходе составляет 0,9 мВт, длина волны 635 нм, диаметр лазерного луча 20 мкм. В зависимости от размера окна измерения исследование проводилось в двух режимах: режиме измерения потока белка F (окно 0,5x0,3 мм) и режиме подсчета клеток С (окно 1,0x1,0 мм) (рис. 2). Поток белка измерялся в фотонах в миллисекунду (ф/мс), количество клеток в 1мм?. Лазерная тиндалеметрия (LFCM) выполнялась до лазерных воздействий и через 3 ч, на 1, 3, 5 и 7-й день после них. Помимо лазерной тиндалеметрии, пред- и послеоперационное офтальмологическое обследование в 1-й группе включало гониоскопию, тонометрию и тонографию.
2-ю группу составили 231 глаз 175 пациентов, у которых в различные сроки послеоперационного периода СЛАТ и СЛТ по M. Latina проводился анализ клинико-функционального состояния прооперированных глаз. Во второй группе было выделено две подгруппы: подгруппа СЛТ 116 глаз 88 пациентов, подгруппа СЛАТ 115 глаз 87 пациентов. Срок наблюдения 3 года.
Пред- и послеоперационное офтальмологическое обследование во 2-й группе включало биомикроскопию, визометрию, тонометрию, тонографию, гониоскопию, HRT и компьютерную периметрию (КП) по программе 30-2.

Материал и методы
В 1-й группе до проведения лазерных вмешательств на всех глазах отмечалась умеренная или выраженная пигментация трабекулярной сети УПК. ВГД по Маклакову, в среднем, составляло 26,8±1,2 мм рт.ст., Рo 23,5±1,46 мм рт.ст., С 0,1±0,02 мм?/мин/мм рт.ст., показатели лазерной тиндалеметрии независимо от стадии глаукомы: 6,6±2,21 ф/мс для белка и 6,14±1,05мм? для клеток.
По данным лазерной тиндалеметрии, через 3 ч после СЛТ по M. Latina число клеток во влаге передней камеры возросло в 3,5 раза, составляя в среднем 22,5±4,19 клеток в 1 мм?. Количество белка увеличилось в 3 раза и составило 19,4±1,64 ф/мс. На 1-е сутки отмечено значительное снижение числа клеток, при этом количество белка оставалось на прежнем уровне. Среднее Рo составляло 19,5±1,5 мм рт.ст. (p<0,05). На 3-й день количество клеток было аналогичено дооперационным значениям. Уровень белка, постепенно снижаясь к 5-м суткам (12,4±1,94 ф/мс), достигал исходных показателей на 7-е сутки (рис. 3), при этом Рo составляло 18,3±1,2 мм рт.ст.
Через 3 ч после СЛАТ число клеток во влаге передней камеры возросло в 5 раз, составляя 30±3,91 клеток в 1 мм? (p<0,05). Количество белка увеличилось в 2 раза и составило 12,2±1,87 ф/мс (p<0,05). На 1-е сутки отмечено значительное снижение числа клеток, при этом количество белка оставалось на прежнем уровне. Среднее Рo составляло 17,3±1,6 мм рт.ст. (p<0,05). На 3-й день количество клеток было аналогично дооперационным значениям. Уровень белка, постепенно снижаясь в течение 3 дней (9,6±1,69 ф/мс), достигало исходных показателей на 5-е сутки (рис. 4), при этом Рo составляло 17,2±1,1 мм рт.ст.
Таким образом, согласно данным лазерной тиндалеметрии, СЛАТ в сравнении со стандартной СЛТ по M. Latina отличается незначительной послеоперационной воспалительной реакцией глаза, что проявляется в меньшем содержании белковых молекул во влаге передней камеры. При этом более выраженное увеличение числа клеток во влаге передней камеры после СЛАТ можно объяснить большим количеством «выбитого» в ходе операции пигмента, а, следовательно, бoльшим очищением трабекулы.
Во 2-й группе в подгруппе СЛАТ начальная стадия глаукомы диагностирована на 65 глазах (56,5%), развитая на 29 глазах (25,2%), далеко зашедшая на 21 глазах (18,3%). В подгруппе СЛТ по М. Latina соответственно на 65 глазах (56%), 31 глазах (26,7%), 20 глазах (17,3%).

До лазерных вмешательств в глазах обеих подгрупп отмечалась умеренная или выраженная пигментация трабекулярной сети УПК. ВГД по Маклакову в среднем составляло 25,6 мм рт.ст., Рo 24,5±1,46 мм рт.ст., С 0,1±0,02 мм?/мин/мм рт.ст., острота зрения 0,5±0,32.
В первые 3 ч после СЛТ по M. Latina на 18 глазах (15,5%) отмечался реактивный подъем ВГД на 6-8 мм рт.ст., купировавшийся к концу первых суток после дополнительной гипотензивной терапии. На 12 глазах (10,3%) наблюдалась легкая гиперемия конъюнктивы, сохранявшаяся в течение 5-7 дней, сопровождавшаяся, со слов больных, ощущением в глазах инородного тела, но прошедшая самостоятельно. На 8 глазах (6,9%) в первый день послеоперационного периода выявлялись воспалительные реакции по типу иритов с подъемом ВГД до 28,4±1,4 мм рт.ст., купировавшиеся к 10-му дню после проведения противовоспалительной терапии с усилением гипотензивного режима. В остальных 78 глазах (67,3%) ранний послеоперационный период протекал спокойно с компенсацией офтальмотонуса до 18,5±1,4 мм рт.ст. (p<0,01).
В первые 3 ч после СЛАТ на 4 глазах (3,5%) отмечался реактивный подъем ВГД на 6 мм рт.ст., купировавшийся, как и после СЛТ по M. Latina, к концу первых суток назначением дополнительной гипотензивной терапии. На 6 глазах (5,2%) наблюдалась легкая гиперемия конъюнктивы, сохранявшаяся в течение 2-3 дней и также прошедшая самостоятельно. Лишь в одном случае (0,9%) на первый день после вмешательства диагностировалась воспалительная реакция по типу ирита, купировавшаяся к 7-му дню после проведения противовоспалительной терапии с усилением гипотензивного режима. В остальных 104 глазах (90,4%) ранний послеоперационный период протекал спокойно с компенсацией офтальмотонуса до 17,0±1,1 мм рт.ст. (p<0,01).
Гониоскопически во всех глазах к 1 мес. после СЛТ по M. Latina в трабекулярной зоне УПК визуализировались участки депигментации с включениями пигмента в виде глыбок. В то время как в те же сроки после СЛАТ зона лазерного воздействия была максимально депигментирована.
Через 6 мес. после СЛТ по M. Latina и через 1 год после СЛАТ стали выявляться первые случаи подъема ВГД, в среднем до 25,7±1,2 мм рт.ст., что потребовало проведения повторных СЛТ и СЛАТ. При этом субкомпенсация офтальмотонуса в начальной и развитой стадиях ПОУГ независимо от вида вмешательства развивалась позже, чем в далеко зашедшей стадии заболевания. В результате на протяжении 3-летнего периода наблюдения повторные СЛТ были выполнены на 47 глазах (40,5%), повторные СЛАТ на 24 глазах (20,9%).
При субкомпенсации ВГД в зоне лазерного воздействия визуализировались отложения новых пигментных гранул, сопровождавшиеся отрицательной динамикой состояния диска зрительного нерва в 25 глазах после СЛТ (21,6%) и 11 глазах после СЛАТ (9,6%). Согласно данным HRT, в этих случаях отмечалось уменьшение слоя нервных волокон, снижение объема нейроретинального пояска и увеличение экскавации, а в ходе компьютерной периметрии фиксировалось появление новых относительных и абсолютных скотом в поле зрения, а также расширение слепого пятна.
Следует уточнить, что отсутствие нормализации офтальмотонуса после повторных лазерных вмешательств и дальнейшее прогрессирование глаукомной нейрооптикопатии, диагностированное, как правило, в глазах с далеко зашедшей стадией ПОУГ, являлось показанием к МНГСЭ. В результате МНГСЭ после СЛТ по M. Latina была проведена на 20 глазах (17,2%), после СЛАТ — на 9 глазах (7,8%).
Что касается остроты зрения, то к концу срока наблюдения она снизилась в среднем до 0,3±0,18 на 17 глазах после СЛТ (14,7%) и на 11 глазах (9,6%) после СЛАТ, что объяснялось развитием или прогрессированием в них катаракты и частичной атрофии зрительного нерва.
Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что в сравнении со стандартной СЛТ по М. Latina методика СЛАТ позволяет не только сократить послеоперационную воспалительную реакцию глаза, но и способствует максимальному очищению трабекулярных щелей и соответственно более стойкой и продолжительной компенсации офтальмотонуса. С нашей точки зрения, эти преимущества СЛАТ обусловлены более плотным нанесением большего числа лазерных аппликатов на меньшую площадь трабекулярной сети УПК.

Выводы
1. СЛАТ является безопасной методикой, отличающейся, по данным лазерной тиндалеметрии, незначительной послеоперационной воспалительной реакцией глаза, что в сравнении с СЛТ по M. Latina проявляется в меньшем содержании белковых молекул во влаге передней камеры.
2. В послеоперационном периоде СЛТ по M. Latina и СЛАТ отмечается прямая зависимость между степенью снижения ВГД и степенью депигментации трабекулярной зоны УПК, обработанной лазерным излучением.
3. СЛАТ в сравнении с СЛТ по M. Latina обеспечивает более стойкую и продолжительную компенсацию офтальмотонуса благодаря максимальной эвакуации пигмента из трабекулярой сети УПК в зоне лазерного вмешательства.
Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru