Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:917.713+617.753.29-089:615.849.19

Исследование изменений формы и толщины роговицы после LASER IN SITU KERATOMILEUSIS (LASIK)


1Новосибирский филиал «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ

В настоящее время рефракционная хирургия достигла невероятной точности и безопасности. Однако нельзя точно прогнозировать результат по причине невозможности просчитать биомеханические изменения роговицы после хирургического воздействия.
Исследования в этой области зарубежных офтальмохирургов последних лет показывают, что биомеханический ответ тканей роговицы на срез клапана и лазерную абляцию приводит к изменениям формы роговицы не только в центре, но и на периферии, а также на задней поверхности. При формировании роговичного клапана в зависимости от глубины среза пересекаются разные по толщине коллагеновые волокна и сокращаются к периферии роговицы. Это приводит к эффекту уплощения центра роговицы еще до проведения абляции. Кроме того, после проведения абляции направленная наружу сила натяжения неповрежденных волокон, расположенных на периферии зоны абляции, приводит к дополнительному уплощению центра роговицы, утолщению и увеличению кривизны периферии роговицы (рис. 1) [5]. Это ведет к усилению преломляющей способности периферической части роговицы, увеличивая ее сферическую аберрацию.
Известно, что при гиперметропической абляции на периферии роговицы оказывается отсеченным большее количество фибрилл в центре роговицы, при этом происходит сокращение фибрилл к центру и соответственно поверх-ность роговицы на периферии становится более плоской по сравнению с цен-тром [6].
В опубликованном ранее литературном обзоре [4] по данной проблеме имеются ссылки на зарубежные источники, однако проведение собственных отечественных исследований, подтверждающих или опровергающих данную биомеханическую теорию, представляется нам актуальным.
Цель исследование изменений формы и толщины роговицы после операции Lasik на основе кератотопографии и оптической когерентной томографии.

Материал и методы
Материалом исследования послужила группа из 20 пациентов (40 глаз) с высокой степенью близорукости (? 6,25 дптр). Пациенты с высокой степенью отбирались намеренно для более явного выявления послеоперационных изменений морфогеометрии роговицы. Прооперированы 14 женщин и 6 мужчин. Средний возраст составил 32±4,8 лет. Всем пациентам выполнялась операция Lasik по стандартной технологии на эксимерлазерной установке сканирующего типа «Technolas-217Z100» (Baucsh&Lomb, США) с тканесохраняющим и асферическим алгоритмом абляции. Формирование клапана выполняли с помощью автоматизированного механического микрокератома «Zyoptix» (Baucsh&Lomb, США) с толщиной среза 120 мкм и диаметром клапана 9,5 мм. После операции контрольные диагностические исследования проводились через 1, 3, 6, 12 мес.
Измерения формы роговицы проводились на комбинированной диагностической станции «Zyoptix» (Baucsh&Lomb, США). OCT-исследование проводилось на приборе спектрального принципа действия «RTVue-100» (Optovue, США). Регистрировались следующие значения: толщина роговицы в центральной зоне (до 3 мм) и на периферии (9,5-12 мм) до и после операции, толщина сформированного роговичного клапана (начало среза, центральная зона, окончание среза). Исследование проводились по программам: Cross-Line Raster (CLR), Angle Raster (AR), Pachymetry (P). Так как автоматическое исследование средней толщины роговицы с помощью программы P ограничено диаметром 6,0 мм и не определяет толщину периферии роговицы, замеры проводили в ручном режиме с помощью оптического сечения роговицы (CLR) и визуализацией угла передней камера (AR).
Учитывая, что при исследовании CRL погрешность замеров в ручном ре-жиме около 10 мкм, был предложен собственный метод с использованием программы AR путем визуализации среза угла передней камеры и построения геометрической фигуры — острого угла с определением его величины. От вершины угла (точка в углу передней камеры) производится замер и постановка точки на определенном расстоянии на роговице. После операции при абсолютно одинаковых условиях (форма и диаметр зрачка) проводится построение угла такой же величины, как и до операции (рис. 2).
Для интерпретации изменений кератотопографии использовалась танген-циальная топографическая карта (локальная, моментальная). Так как аксиальная карта (общая, сагиттальная) радиуса роговицы строится как перпендикуляр от касательной линии в точке исследования до его пересечения с оптической осью, такая привязка вызывает погрешность измерения на периферии. Тангенциальный радиус кривизны определяется радиусом воображаемой сферы, которая касается исследуемой точки поверхности роговицы (рис. 3). Данная воображаемая сфера описывает также форму соседних точек в малой зоне вокруг исследуемой, поэтому расчет радиуса кривизны роговицы ведется с учетом соседних точек без привязки к оптической оси, что обеспечивает более высокую точность исследования по всей поверхности роговицы [1].

Результаты и обсуждение
По данным тангенциальной кератотопографической карты, у всех пациентов наблюдалось значительное увеличение кривизны роговицы и соответственно силы преломления периферии после операции Lasik. На рис. 4 представлены дифференциальная тангенциальная карта диоптрийной силы роговицы правого глаза пациента К. Изменение кривизны роговицы регистрируется, начиная с 6,0 мм зоны, т.е. сразу от края абляции с пиковыми значениями на 7,0 мм (> 9,5 дптр) и продолжается до максимально возможной зоны исследования, ограниченной 9,0 мм. В среднем увеличение диоптрийной силы роговицы в зоне 7,0 мм составило 6,75±1,75 дптр. Средняя толщина роговицы после операции в центральной зоне (3,0 мм) составила, по данным OCT, 435,48±18,75 мкм (таблица).


Исследование оптического когерентного томографа по программе CRL: у всех исследуемых пациентов после операции регистрировалось увеличение толщины роговицы, начиная от края клапана и до лимбальной области. В исследованиях, проведенных через 1 мес. после операции, толщина периферии роговицы увеличилась в среднем на 25,88±9,13 мкм. На рис. 5 приведены примеры данного вида исследования левого глаза пациента до и после операции. Как видно, увеличение толщины роговицы составило 40,5±15,0 мкм. Толщина клапана в месте начала среза составляла 168,5±25,7 мкм, в центральной части роговицы она соответствовала заявленной толщине среза (в среднем 110,6±15,4 мкм). Толщина роговичного клапана оказалась неравномерной по всей площади, что совпадало с данными исследования группы авторов [3].
Исследование ОСТ по программе AR: при данном виде сканирования средняя толщина периферии роговицы достоверно увеличилась в среднем на 16,89±7,14 мкм (p<0,05). Пример клинического исследования пациента К. приведен на рис. 5.
Проведенные нами исследования подтверждают биомеханическую мо-дель лазерной абляции C. Roberts и опровергают теорию C.R. Munnerlyn (1998), согласно которой роговица приравнивалась к оптическому элементу из пластика и считалось, что после эксимерлазерного воздействия изменяется только единственная часть — зона абляции [2]. Данная теория не принимала во внимание то, что роговица, будучи биомеханической структурой, может отреагировать на любую процедуру.
Наши исследования также показали, что срез роговичной крышки микрокератомом вызывает изменения формы роговицы, по всей видимости, за счет биомеханического ответа роговицы на периферии, когда разрезанные фибриллы сокращаются по направлению к лимбу и отмечается утолщение периферийной роговицы [7].
Дальнейшее более глубокое изучение изменений биомеханических и био-химических характеристик роговицы в ходе эксимерлазерного воздействия позволит рефракционной хирургии стать в значительной степени более предсказуемой и безопасной.

Выводы
1. При механическом срезе роговичного клапана и проведении миопической лазерной абляции происходит увеличение кривизны и толщины периферии роговицы.
2. Требуется дальнейшее изучение особенностей послеоперационных изменений роговицы для понимания этиологии различных осложнений и разработки методов их коррекции.

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru