Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Особенности диагностики и лечения задней агрессивной ретинопатии недоношенных


1Калужский филиал «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ

Согласно существующей единой Международной Классификации ретинопатии недоношенных (РН), самый неблагоприятный прогноз в отношении тяжести и скорости течения активной РН наблюдается в случаях развития задней агрессивной РН — наиболее опасной, быстро прогрессирующей и трудно поддающейся лечению формы заболевания [7].
Как правило, задняя агрессивная РН выявляется в группе глубоко недоношенных младенцев с низкой массой тела при рождении, а также тяжелым соматическим состоянием.
Частота развития задней агрессивной РН, по данным отечественных специалистов, колеблется от 7 до 24%, а эффективность ее лечения составляет 60-80% [1-3]. По данным зарубежных авторов, частота благоприятных исходов после лазеркоагуляции не превышает 45% [6, 8].
Поэтому, по нашему мнению, актуален вопрос раннего выявления и своевременного и адекватного лечения задней агрессивной РН, что позволит снизить риск развития ее тяжелых инвалидизирующих форм.
На сегодняшний день среди офтальмологов нет четкой ясности в показаниях к лазеркоагуляции сетчатки при задней агрессивной РН, не определены оптимальные сроки проведения лазерного вмешательства. Кроме того, не выявлены объективные критерии оценки эффективности лазеркоагуляции сетчатки и не отработана тактика ведения пациентов при дальнейшем прогрессировании задней агрессивной РН после лазеркоагуляции.
Цель работы оптимизация тактики ведения и лечения детей с задней агрессивной РН.

Материал и методы
За период с 2003 по 2007 гг. в Калужском филиале ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» было обследовано более 4800 недоношенных младенцев группы риска развития РН. Из них у 1007 детей развилась РН. Задняя агрессивная РН была выявлена в 3,77% случаев на 76 глазах 38 младенцев с гестационным сроком от 25 до 31 недели и массой тела при рождении от 730 до 1490 г, которые и составили группу наблюдения.
Диагностическое обследование недоношенных младенцев с признаками задней агрессивной РН проводили в 2 этапа: первый осуществляли непосредственно в отделениях выхаживания недоношенных в детских больницах г.г. Калуги, Орла, Брянска и Тулы в срок 3,5-4,5 недели жизни (30-33 недели постконцептуального возраста); второй проводили после выписки младенцев из отделений выхаживания недоношенных в Калужском филиале ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» для оценки течения патологического процесса и лечения задней агрессивной РН. На втором этапе выполняли стандартные офтальмологические методы исследования, а также цифровую ретиноскопию с компьютерной морфометрией сетчатки и ее сосудов, оптическую когерентную томографию и электроретинографию.
Цифровую ретиноскопию проводили на цифровой ретинальной педиатрической системе «RetCam-120» (Massie Research Laboratories, Inc., Dublin, CA) с использованием контактных линз-насадок с углом обзора 130° и 80°. Цифровые изображения заднего полюса глаза, полученные на «RetCam-120», анализировали с помощью компьютерной программы, позволяющей определить различные морфометрические характеристики сетчатки: диаметр магистральных сосудов заднего полюса глаза, коэффициент извитости артерий (КИ), величину угла между магистральными сосудами височных аркад, коэффициент васкуляризации сетчатки (КВ) (отношение площади аваскулярной сетчатки к ее общей площади) [5].
23 младенца (46 глаз) с задней агрессивной РН были обследованы в нашей клинике в среднем на 5,7±0,5 неделе жизни, 15 младенцев (30 глаз) — на 6,8±0,4 неделе жизни. Более позднее поступление 15 младенцев на обследование в клинику было обусловлено их тяжелым соматическим состоянием и, соответственно, более длительным пребыванием в отделениях патологии недоношенных.
Младенцы с задней агрессивной РН были разделены на 2 подгруппы в зависимости от их сроков поступления в клинику, клинической картины глазного дна и сроков проведения лазеркоагуляции (ЛК).
В 1-ю подгруппу вошли 23 ребенка (46 глаз) с гестационным сроком 25-31 неделя (постконцептуальный возраст 33,0±0,6 недель), массой тела при рождении 730-1490 г. Срок проведения ЛК — 5,7±0,5 недель жизни.
2-ю подгруппу составили 15 младенцев (30 глаз) с гестационным сроком 26-31 неделя (постконцептуальный возраст 34,6±0,4 недель), массой тела при рождении 850-1490 г. Срок проведения ЛК — 6,8±0,4 недель жизни.
Характерно, что младенцы с задней агрессивной РН согласно существующей классификации недоношенности (В.А. Таболин, 1981), имели при рождении третью и четвертую степени недоношенности: 26 младенцев (68%) с массой тела при рождении 1001-1500 г и 12 младенцев (32%) с массой тела при рождении <1000 г, соответственно. Кроме того, общая сопутствующая патология у недоношенных новорожденных характеризовалась высокой частотой тяжелых соматических и неврологических отклонений. Отмечен высокий процент поражения ЦНС гипоксически-ишемического генеза (91,8%), патологии бронхо-легочной системы (65,3%), внутрижелудочковых кровоизлияний (59,2%), перивентрикулярной лейкомаляции (23%). При этом в 69,4% случаев использовалась искусственная вентиляция легких (ИВЛ).
Всем 38 младенцам с задней агрессивной РН провели прямую транспупиллярную контактную лазеркоагуляцию аваскулярной зоны сетчатки. Ее выполняли на диодном офтальмокоагуляторе «Visulas 532s» (Carl Zeiss Meditec, Германия) с использованием контактной роговичной линзы «Quad Pediatric Fundus Lens» (Volk, США). Количество коагулятов достигало 1200-1800. Следует отметить, что необходимый объем (не менее 90% аваскулярной сетчатки) ЛК выполняли в течение 1 сеанса, что не требовало проведения дополнительных сеансов и, в свою очередь, позволило снизить риск развития соматических осложнений у ребенка из-за повторных наркозов.
В случае прогрессирования патологического процесса после ЛК проводили раннюю ленссберегающую 3-портовую 25G-витрэктомию. Техника операции заключалась в следующем. После отсепаровывания конъюнктивы в нижне-височном, верхне-височном и верхне-носовом квадрантах формировали проколы склеры (выполняли склеротомии) для инфузионной системы, эндоосветителя и витреотома 25G. В зависимости от наличия складок и формы отслойки сетчатки проводили смещение локализации склеротомии. Для окрашивания структур стекловидного тела и выявления витреоретинальных тракций в витреальную полость вводили 0,2-0,3 мл кеналога. Витрэктомию проводили от основания стекловидного тела по направлению к заднему полюсу, стараясь исключить усиление тракционного момента при удалении фиброваскулярной ткани. Для улучшения визуализации периферических отделов глазного дна и облегчения доступа к ним использовали склерокомпрессию. Во избежание кровоизлияний проводили минимальную диссекцию и удаление фиброваскулярных тканей. Дополнительных вмешательств ни в одном случае не потребовалось.

Результаты
На первом скрининговом этапе при осмотре младенцев группы риска развития РН на 3,5-4,5 неделе жизни у 38 недоношенных (76 глаз) были выявлены клинические признаки, предполагающие в последующем развитие задней агрессивной РН: васкуляризация сетчатки лишь в 1-й зоне глазного дна, резкое сужение магистральных сосудов, расширение концевых сосудов и повышение их извитости на границе с аваскулярной зоной, выраженный ишемический отек сетчатки, симметричное течение патологического процесса на обоих глазах. Учитывая высокий риск прогрессирования заболевания у этих детей, динамическое наблюдение осуществляли каждые 3-4 дня [5]. При стабилизации общего соматического состояния и выписке из отделений патологии недоношенных младенцы с признаками задней агрессивной РН поступали в Калужский филиал ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» для комплексного офтальмологического обследования и лечения.
Клиническая картина заболевания младенцев 1-й подгруппы при их осмотре на 5,7±0,5 неделе жизни (постконцептуальный возраст 33,0±0,6 недель) характеризовалась следующим образом. Васкуляризация сетчатки прослеживалась лишь в 1-й зоне или задней части 2-й зоны глазного дна, в васкуляризированной части сетчатки, а также на границе с аваскулярной зоной визуализировались штопорообразно извитые артерио-венозные шунты, демаркационный вал не визуализировался (38 глаз) или определялся только на протяжении 2-3 часовых меридианов с назальной стороны (8 глаз), признаков экстраретинального роста не выявлялось (рис. 1).
Магистральные артерии и вены были расширены и извиты: диаметр артерий составил 98,75±3,25 мкм, вен — 135,55±2,75 мкм, КИ — 1,42, КВ — 0,81±0,03. Толщина сетчатки в центральной зоне — 210±4 мкм.
Во 2-й подгруппе младенцев с задней агрессивной РН, поступивших на обследование и лечение в более поздние сроки из-за тяжелого соматического состояния, уже на 7-й неделе жизни (в среднем 6,8±0,4 недель) мы отмечали развернутую клиническую картину заболевания: васкуляризация сетчатки по-прежнему сохранялась в 1-й зоне или задней части 2-й зоны глазного дна, на границе с аваскулярной сетчаткой выявлялся широкий проминирующий демаркационный вал, расположенный циркулярно с массивной непрерывной экстраретинальной пролиферацией, распространяющейся на 6-10 часовых меридианов, за исключением макулярной зоны, и имеющий своеобразный вид «подковы» грязно-серого цвета (рис. 2).
Согласно данным цифровой морфометрии, во 2-й подгруппе наблюдалось дальнейшее прогрессирующее расширение и повышение извитости магистральных сосудов: диаметр артерий увеличился до 115,25±4,75 мкм, вен — до 190,25±10,50 мкм, КИ составил более 1,5, КВ — 0,75±0,05. Толщина сетчатки в центральной зоне — 530±6 мкм.
Всем младенцам с задней агрессивной РН при их относительно стабильном соматическом состоянии сразу после обследования в нашем филиале проводили лазеркоагуляцию сетчатки, блокирующую всю аваскулярную зону, и в 78,2% случаев (36 глаз) в 1-й подгруппе при сроке ее проведения не позднее 5-6 недель жизни был достигнут устойчивый регресс заболевания. Проведение динамического мониторинга позволило зарегистрировать последовательность регресса различных клинических и морфометрических признаков заболевания.
В первую очередь, наблюдалось уменьшение сосудистой активности васкуляризированной сетчатки на всех глазах в 1-й подгруппе. Через 5-7 дней после ЛК отмечалось сужение и уменьшение извитости концевых сосудов на границе с аваскулярной зоной, уменьшение диаметра магистральных сосудов и их извитости: артерий — с 98,75±3,25 до 86,25±2,50 мкм, вен — с 135,55±2,75 до 123,75±3,25 мкм, КИ — с 1,42 до 1,38. К 7-10-му дню после лечения выявлялось снижение кровенаполнения артерио-венозных шунтов, которые уже к 14-му дню практически не визуализировались. На 12-16-е сутки было отмечено побледнение, прерывистость и уменьшение протяженности демаркационного вала, расположенного с назальной стороны, до 1-2 часовых меридианов (4 глаза) или его полное исчезновение (2 глаза). На 12-14-й день наблюдалось уменьшение отека сетчатки, толщина сетчатки в центральной зоне в среднем составляла 178±6 мкм. В последующем, через 21-28 дней, на 36 глазах выявлялось выпрямление концевых сосудов и их постепенное прорастание в аваскулярную часть сетчатки 2-й зоны глазного дна, КВ составил 0,72±0,05.
Через 1 мес. после ЛК на 36 глазах наблюдалось дальнейшее уменьшение диаметра и извитости магистральных сосудов: диаметр артерий составил 78,50±2,75 мкм, вен — 110,50±3,25 мкм, КИ — 1,3, а также уменьшение отека сетчатки в центральной зоне (толщина сетчатки в макулярной зоне — 148±4 мкм). В зоне ЛК формировались хориоретинальные атрофические очаги с пигментом.
При последующем динамическом мониторинге, через 2 мес. после лечения, отмечалось сужение магистральных сосудов (диаметр артерий составил 72,25±3,75 мкм, вен — 99,50±2,25 мкм, КИ — 1,28), регистрировался дальнейший рост концевых сосудов в зоне ЛК. КВ при стабилизации процесса соответствовал 0,38±0,04 (рис. 3а, б).
Во 2-й подгруппе (срок проведения ЛК — на 7-й неделе жизни) эффективность лечения составила лишь 46,7%. При динамическом наблюдении младенцев в первые 5-7 дней, как и в 1-й подгруппе, происходило постепенное уменьшение диаметра магистральных сосудов (на 30 глазах диаметр артерий уменьшился с 115,25±4,75 до 106,50±3,75 мкм, вен — с 190,25±10,50 до 156,75±4,25 мкм, КИ — с 1,5 до 1,44), а также уменьшение кровенаполнения шунтов, которые уже к 14-му дню практически не визуализировались (12 глаз). На 7-10-й день после проведенного лечения на 14 глазах наблюдалось уменьшение проминенции демаркационного вала, изменение его цвета до бледно-серого, и на 2-3-й неделе вал практически не дифференцировался. К 3-4-й неделе отмечалось полное исчезновение ретинальных геморрагий, а на 4-й неделе — или полный регресс экстраретинальной вазопролиферации (6 глаз), или же частичный с формированием нежного преретинального фиброза (8 глаз). Через 1 мес. после ЛК на 14 глазах устойчивый регресс заболевания был подтвержден продолжающимся уменьшением диаметра сосудов заднего полюса глаза (диаметр артерий составил 92,50±2,25 мкм, вен — 119,75±3,50 мкм, КИ — 1,32) и толщины сетчатки в центральной зоне до 148±5 мкм, а также отсутствием новых клинических признаков активности процесса. В срок 6-7 недель отмечено прорастание сосудов в зону ЛК (ранее аваскулярную), КВ составил 0,32±0,07.
Дальнейшее прогрессирование заболевания после ЛК сетчатки было отмечено на 26 глазах 13 детей (10 глаз 5 детей из 1-й подгруппы и 16 глаз 8 детей из 2-й подгруппы с более поздним лечением). Оно выражалось в резком усилении роста экстраретинальной пролиферации с преобладанием фиброзного компонента, повторном увеличении диаметра магистральных сосудов и толщины сетчатки в макулярной зоне. Экстраретинальная пролиферация — плоскостная, приводящая к появлению участков тракционной отслойки сетчатки и резкому нарушению хода магистральных сосудов — распространялась по направлению к задней поверхности хрусталика, к цилиарному телу и периферии сетчатки или локализовалась в васкуляризированной части сетчатки. Нами было отмечено, что прогрессирование патологического процесса происходит в среднем через 2,5-4 недели после ЛК (рис. 4а, б). В этих случаях выполняли 25G-витрэктомию.
Через 6-8 недель после витреальной хирургии полное прилегание сетчатки наблюдалось на 17 глазах (65% случаев), а устойчивая зрительная фиксация на 20 глазах (77% случаев) (рис. 4в).

Заключение
Задняя агрессивная РН наиболее часто встречается у маловесных (менее 1500 г) новорожденных с малым гестационным сроком (менее 30 недель) и сопряжена с тяжелым соматическим состоянием младенцев и их длительным пребыванием на искусственной вентиляции легких. Поэтому именно в этой группе недоношенных необходимо проводить ранние скрининговые осмотры, начиная с 3-4-й недели жизни, что позволит выявить первые признаки заболевания и прогнозировать сценарий развития патологического процесса.
Анализируя клинические и морфометрические признаки задней агрессивной РН в различные сроки, были выявлены критерии, позволяющие определить оптимальное время для проведения лазеркоагуляции сетчатки. Ими явились: отсутствие или малая протяженность демаркационного вала (отсутствие отграничения васкуляризированной сетчатки), отсутствие признаков экстраретинального роста, диаметр магистральных артерий менее 110 мкм, диаметр вен менее 180 мкм, КИ менее 1,5, толщина сетчатки в fovea 210±7 мкм.
При выполнении лазеркоагуляции сетчатки младенцев с задней агрессивной РН на 5,7±0,5 неделе жизни ее эффективность составила 78,2%. При проведении лазеркоагуляции на 1-1,5 недели позже (на 6,8±0,4 неделе жизни) ее эффективность снижается до 46,7%. Таким образом, оптимальный срок проведения лазеркоагуляции при задней агрессивной РН — не позднее 5-6-й недели жизни младенца.
На 26 глазах (10 глаз при коагуляции на 5-6-й неделе и 16 глаз — на 7-й неделе жизни) произошло дальнейшее прогрессирование заболевания в среднем через 3-4 недели, свидетельствующее о том, что лазеркоагуляция аваскулярной сетчатки при задней агрессивной РН воздействует не на все звенья патогенеза. Поэтому, по нашему мнению, именно в эти сроки необходимо проведение ранней витреальной хирургии [4, 6].

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Эндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференцияЭндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенациональн...

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Рейтинг@Mail.ru