Online трансляция


Научно-практическая конференция с международным участием
Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий
Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий
Москва. Гостиница Holiday Inn Sokolniki
4 февраля 2017 г.



15-я Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием
Современные технологии лечения витреоретинальной патологии
Современные технологии лечения витреоретинальной патологии
Сочи, 16-17 марта 2017
Официальный сайт

Партнеры


Valeant thea
Allergan Фокус
santen tradomed
sentiss



Издания


Российская офтальмология онлайн Российская
Офтальмология Онлайн

№ 22 2016
№ 21 2016
№ 20 2015
№ 19 2015
№ 18 2015
...
Журнал Офтальмохирургия Журнал
Офтальмохирургия

№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
№ 1 2016 г.
№ 4 2015 г.
№ 3 2015 г.
№ 2 2015 г.
...
Журнал Новое в офтальмологии Новое в
офтальмологии

№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
№ 1 2016 г.
№ 4 2015 г.
№ 3 2015 г.
№ 2 2015 г.
...
Российская детская офтальмология Российская
детская офтальмология

№ 4 2016
№ 3 2016
№ 2 2016
№ 1 2016
...
Современные технологии в офтальмологии Современные технологии
в офтальмологии

№ 5 2016
№ 4 2016
№ 3 2016
№ 2 2016
...
Восток – Запад Восток - Запад.
Точка зрения

Выпуск 4. 2016
Выпуск 3. 2016
Выпуск 2. 2016
Выпуск 1. 2016
...
Новости глаукомы Новости
глаукомы

№1 (41) 2017
№1 (37) 2016
№1 (33) 2015

....
Мир офтальмологии Мир офтальмологии
№ 3 (29) Июнь 2016
№ 2 (28) Апрель 2016
№ 1 (27) Март 2016
№ 5 (26) Декабрь 2015
№ 4 (25) Октябрь 2015
....


Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Ретинотомия / ретинэктомия в процессе витрэктомии: показания, эволюция развития и современная техника


1Тверская государственная медицинская академия Росздрава
2Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава

Запланированное выполнение ретинотомии в процессе витрэктомии впервые было описано в 1980 г. докторами Machemer и Charles (независимо друг от друга) с целью удаления субретинальных пролифератов [35] и дренирования субретинальной жидкости [5] ab interno через ретинотомическое отверстие при отслойке сетчатки. С тех пор показания к ретинотомии (рассечению сетчатки) и ретинэктомии (иссечению части сетчатки) значительно расширились, они стали неотъемлемыми и рутинными приемами в арсенале средств витреоретинальной хирургии [1, 2, 6].
В 1981 г. разработчик технологии закрытой витрэктомии доктор Machemer предложил выполнять релаксирующую (послабляющую) ретинотомию для мобилизации отслоенной сетчатки [36]. Показаниями к релаксирующей ретинотомии стали фиброзное укорочение, а также ущемление сетчатки в месте склеротомии или проникающей ране склеры, когда все попытки устранить тракционное влияние на отслоенную сетчатку со стороны эпи- и субретинальных мембран или раны склеры закончились неудачей [36, 37]. В случаях, когда одной ретинотомии недостаточно, чтобы мобилизовать сетчатку, было предложено выполнять ретинэктомию, то есть иссекать фиброзно-измененную или ущемленную сетчатку [19, 20, 37], а также завернутый клапан ретинального разрыва для устранения действующих на него тракций со стороны стекловидного тела [19].
В последующих исследованиях ретинотомию и ретинэктомию стали широко использовать для обеспечения доступа под сетчатку при удалении субфовеальных неоваскулярных мембран [48], субретинальных геморрагий [60], попавших под сетчатку паразитов [15], инородных тел [19], жидких перфторорганических соединений (ПФОС) [50] и силиконового масла [7], при биопсии [11] и резекции [27] новообразований хориоидеи. Для локализации мелких ретинальных разрывов при регматогенной отслойке сетчатки было предложено субретинальное введение витального красителя trypan blue через предварительно выполненное ретинотомическое отверстие [24]. В экспериментальных работах проведение ретинотомии позволило получить доступ для вмешательств на фоторецепторах [26] и пигментном эпителии сетчатки [28], имплантировать субретинальные электроды, протезирующие погибшие фоторецепторы [51].
Вследствие того, что при иссечении сетчатки обнажаются хориокапилляры, которые начинают активно абсорбировать внутриглазную жидкость, обширные ретинотомии могут приводить к развитию офтальмогипотонии в послеоперационном периоде [18]. Это наблюдение позволило доктору Kirchhof [29] предложить выполнение ретинотомии в ходе витрэктомии для снижения внутриглазного давления при терминальной глаукоме, резистентной к обычным антиглаукоматозным операциям. Развивающаяся при этом в части случаев отслойка сетчатки способствует еще большему понижению офтальмотонуса.
Наряду с полнослойным рассечением и иссечением сетчатки применяется также послойная (ламеллярная) ретинотомия и ретинэктомия. Так, при ретиношизисе была предложена ретинотомия его внутренней стенки для дренирования полостной жидкости [12], а также иссечение всей внутренней стенки (ретинэктомия) для устранения тракционного влияния на шизис со стороны стекловидного тела [58]. Была также описана пункция (ретинотомия) внутренних стенок макулярных кист для их дренирования при хроническом макулярном отеке, резистентном к медикаментозному, лазерному, а также хирургическому лечению, включающему удаление внутренней пограничной мембраны (ВПМ) сетчатки [53].

Традиционные способы выполнения ретинотомии / ретинэктомии и их осложнения
Витреоретинальные ножницы стали первым инструментом, с помощью которого начали выполнять ретинотомию [37, 36]. Однако их использование возможно только на отслоенной сетчатке, причем такие разрезы не отличаются высокой прецизионностью, поэтому неприменимы при ретинотомии в центре глазного дна. Кроме того, выполнение ретинэктомии с помощью ножниц технически затруднено, особенно на крайней периферии сетчатки на факичных глазах.
Использование витреотома позволяет быстро и эффективно выполнять как ретинотомию, так и ретинэктомию на отслоенной сетчатке [20]. Строго говоря, даже единичный рез приводит к иссечению сетчатки, захваченной в окно витреотома, то есть к ретинэктомии. Тем не менее, если сетчатка иссекается на ширину в один диаметр окна витреотома, принято говорить о ретинотомии, если ширина иссекаемой сетчатки составляет более одного диаметра окна витреотома — о ретинэктомии. Понятно, что чем мельче калибр применяемого витреотома, тем меньше диаметр его окна и тем меньше площадь одномоментно иссекаемой сетчатки [6]. Витреотом является, пожалуй, идеальным инструментом для выполнения ретинотомии и ретинэктомии на периферии глазного дна, особенно когда требуется иссечение большой (иногда до 3600 по окружности) площади сетчатки. Однако из-за того, что витреотом иссекает ткань, для ретинотомии и ретинэктомии в центре глазного дна этот инструмент (даже мелких калибров), как правило, не применяется.
Для выполнения ретинотомии используют также эндодиатермокоагулятор, который позволяет не только рассекать сетчатку, но и предупреждает развитие кровотечения из повреждаемых при этом ретинальных сосудов. С помощью диатермокоагулятора возможно выполнение как периферической [20], так и центральной ретинотомии [60], однако грубое коллатеральное повреждение сетчатки ограничивает его использование в макулярной зоне. Ретинотомию в макулярной зоне сетчатки выполняют с помощью тонких колющих инструментов: инъекционной иглы [17], субретинального шпателя [40], витреоретинального копьевидного ножа [53], а также субретинальной канюли [50]. К сожалению, даже при использовании деликатных микрохирургических инструментов разрешение оптики операционного микроскопа не позволяет избегать развития осложнений, связанных со случайным повреждением высокодифференцированных структур сетчатки и хориоидеи [40].
Наиболее частым осложнением ретинотомии и ретинэктомии во время операции является кровотечение из поврежденных ретинальных сосудов [20]. В послеоперационном периоде может наблюдаться развитие офтальмогипотонии [18], субретинальной (хориоидальной) неоваскуляризации в месте рассечения или иссечения сетчатки [4, 39, 40] и прогрессирование пролиферативной витреоретинопатии [4, 18, 39]. Кроме того, как в ходе операции, так и после нее возможно попадание ПФОС [13] и силиконового масла [7] под сетчатку через ретинотомическое или ретинэктомическое отверстие.
Для предупреждения и лечения ретинальных геморрагий используют эндодиатермокоагуляцию сосудов сетчатки [20], интравитреальное введение тромбина [14], повышают давление в полости стекловидного тела путем поднятия флакона с вводимым в глаз солевым раствором, применяют технику хирургии в среде ПФОС [1, 2, 6]. Появление и степень послеоперационной гипотонии (вплоть до phthisis bulbi) находятся в прямой зависимости от площади иссекаемой сетчатки, то есть от площади обнажения хориоидеи [18], поэтому обширные ретинэктомии должны применяться как последнее и крайнее средство мобилизовать отслоенную сетчатку [35].
Среди факторов риска попадания ПФОС и силиконового масла под сетчатку описаны большие (от 1200) по протяженности ретинотомии и ретинэктомии, а также рассечения и иссечения немобилизованной сетчатки [5, 6, 13]. Для профилактики развития таких осложнений необходимо выполнять ретинотомию и ретинэктомию только после мобилизации отслоенной сетчатки, а при невозможности мобилизации — воздерживаться от их проведения или полностью иссекать ригидную, фиброзно-измененную периферичекую сетчатку [7, 13]. Категорически не рекомендуется вводить ПФОС выше центрального края ретинотомического или ретинэктомического отверстия на немобилизованной сетчатке [1, 2, 6]; кроме того, после замены ПФОС на воздух целесообразно дополнительно промывать витреальную полость солевым раствором для максимально полного удаления пузырьков ПФОС из глаза. Удаляют тампонирующие жидкости, попавшие под сетчатку, через новое ретинотомическое отверстие, выполненное на высоте пузыря ПФОС [13] или силиконового масла [7].
Случайным повреждением мембраны Бруха при проведении ретинотомии или ретинэктомии объясняют возникновение послеоперационной субретинальной неоваскуляризации. Развитие пролиферативной витреоретинопатии связывают с повреждением пигментного эпителия сетчатки в месте ее расечения или иссечения. Хориоидальная неоваскуляризация может осложниться субретинальным кровотечением, пролиферативная витреоретинопатия — деблокированием ретинотомических или ретинэктомических дефектов и рецидивом отслойки сетчатки, что требует выполнения повторных оперативных вмешательств и лазерной коагуляции сетчатки [4, 39, 40]. Как субретинальная неоваскуляризация, так и пролиферативная витреоретинопатия являются следствием погрешности оперативной техники [40]; их возникновения можно избежать при использовании прецизионных методик ретинотомии и ретинэктомии под строгим визуальным контролем. К сожалению, ни один из традиционных способов механического рассечения и иссечения сетчатки не отвечает таким требованиям.

Развитие энергетических методик выполнения ретинотомии / ретинэктомии
Идея использования когерентного излучения в витреоретинальной хирургии для прецизионного рассечения сетчатки была реализована с помощью лазеров инфракрасного и ультрафиолетового диапазонов. Доктор Peyman с соавт. в 1987 г. в эксперименте впервые продемонстрировали возможность ретинотомии с помощью Er:YAG- и Nd:YAG-эндолазеров, генерирующих излучение в инфракрасном диапазоне оптического спектра [45, 46].
Научной группой доктора D′Amico в начале 2000-х гг. была начата крупная серия экспериментальных [9] и клинических [8] исследований по применению Er:YAG-лазера в интраокулярной хирургии. Авторами был апробирован эндолазер с длиной волны 2,94 мкм и продолжительностью импульса 300 мкс, излучение которого поглощалось молекулами воды облучаемой ткани, что приводило к ее нагреванию и испарению — фототермической абляции. В воздушной среде при воздействии на «сухую» сетчатку лазерного излучения энергетической плотностью от 1,3 до 3,9 Дж/см2 на ретинальной поверхности были получены кратеры глубиной от 30 мкм до полнослойной ретинотомии, окруженные зоной коллатерального коагуляционного повреждения шириной 20-40 мкм. Воздушная среда позволяла использовать бесконтактную технику абляции, однако значительно затрудняла визуализацию структур заднего отдела глаза. В жидкой солевой среде, в которой выполняется большинство манипуляций в витреоретинальной хирургии, авторы были вынуждены применять контактную технику абляции для предупреждения поглощения лазерного излучения водой солевого раствора. Тем не менее, испарение промежуточной воды, остававшейся между лазерным волокном и сетчаткой, приводило к значительному по протяженности (около 1 мм) коллатеральному коагуляционному повреждению последней [9].
В более позднем исследовании доктором Wesendahl с соавт. [61] были получены сходные экспериментальные результаты применения Er:YAG-эндолазера в среде ПФОС (перфтордекалина) на изолированной сетчатке. Перфтордекалин был применен в качестве среды, типичной для выполнения витреоретинальных манипуляций. Кроме того, этот препарат имеет низкий коэффициент поглощения Er:YAG-лазерного излучения, что не сопровождается образованием потенциально опасного для сетчатки водяного пара с последующим гидравлическим ударом по ткани. Поэтому среда ПФОС позволяла применять бесконтактную технику абляции сетчатки. При воздействии на внутреннюю поверхность сетчатки лазерным излучением с энергетической плотностью от 1,0 до 10,0 Дж/см2 авторы получили абляцию глубиной от 3,2±3,7 до 40,9±12,9 мкм. Коллатеральное термическое повреждение ткани при этом значительно превышало глубину абляции и составляло 70±10 мкм. Авторы отмечали трудности точной фокусировки лазерного излучения на поверхности сетчатки и связанную с этим нестабильность результатов абляции. Кроме того, была затрудненена клиническая оценка глубины лазерного воздействия на ткань: независимо от выбранных параметров лазерного излучения поверхность сетчатки становилась бело-серой, иррегулярной, появлялись газовые пузыри, которые, поднимаясь на поверхность перфтордекалина, затрудняли интраоперационную визуализацию ткани-мишени.
К несколько иным результатам пришли доктор Hoerauf с соавт. [22]: в эксперименте in vitro при использовании Er:YAG-эндолазера в среде перфтордекалина при плотности энергии 5,0 Дж/см2 была получена полнослойная абляция сетчатки в виде кратера диаметром 120-320 мкм при коллатеральном термическом повреждении около 8 мкм. При пороговых параметрах (1,0 Дж/см2) наблюдалась поверхностная абляция сетчатки глубиной до 12 мкм. Авторы продемонстрировали возможность использования Er:YAG-эндолазера для полнослойной ретинотомии, однако достичь запланированной избирательной послойной абляции сетчатки им не удалось.
В эксперименте на животных in vivo был апробирован инфракрасный диодный эндолазер, с помощью которого выполнялись ретинотомия и ретинэктомия [23]. К сожалению, было отмечено существенное коллатеральное термическое повреждение сетчатки, хориоидеи и даже склеры вокруг зоны воздействия лазера. Дальнейшие исследования диод-эндолазерной ретинотомии и ретинэктомии не проводились.
Параллельно с изучением инфракрасных эндолазеров в середине 1990-х гг. появились первые работы по применению ультрафиолетовых эксимерных лазеров в витреоретинальной хирургии [44]. Излучение эксимерного лазера поглощается белками ткани; такое воздействие приводит к разрушению химических связей в молекуле — фотоабляции. При этом благодаря более короткому, чем у Er:YAG-лазера, импульсу, измеряемому в наносекундах, ткань не успевает нагреться, что практически предупреждает развитие ее коллатерального термического повреждения [41]. Благодаря отсутствию выраженного теплового повреждения ткани, эксимерные лазеры имеют существенное преимущество перед Er:YAG-лазером при проведении ретинотомии и ретинэктомии [34, 42, 52]. Однако излучение эксимерных лазеров задерживается молекулами воды, поэтому основная область их применения — рефракционная хирургия на «сухой» роговице [41].
Доктор Pellin с соавт. были первыми, кто апробировал эксимерный лазер в витреоретинальной хирургии [44]. Был использован XeCl-лазер с длиной волны 308 нм и продолжительностью импульса 8 нс для рассечения витреальных мембран в эксперименте. Авторы были вынуждены вплотную прижимать эндоволокно к поверхности мембраны, чтобы исключить поглощение лазерного излучения водой солевой среды. Работа подверглась резкой критике ввиду того, что данная длина волны негативно воздействует на генетический материал облучаемой ткани и обладает выраженным мутагенным и катарактогенным эффектами [38]. Дальнейшие исследования эксимерного XeCl-лазера в витреоретинальной хирургии не проводились.
Излучение эксимерного 193-нм ArF-лазера с продолжительностью импульса около 20 нс практически не оказывает негативного воздействия на генетический материал [34], однако доставка излучения данной длины волны через оптическое волокно внутрь глаза являлась технически невозможной [10]. В серии работ научной группы доктора Lewis [34, 42] было предложено оригинальное решение этой проблемы: в качестве эндонаконечника использовалась полая стальная игла, одновременно доставляющая излучение и подающая поток воздуха для высушивания поверхности сетчатки. Игла монтировалась в шарнирную рукоятку специального дизайна, представляющую собой громозкую конструкцию, неудобную для точных манипуляций в витреальной полости. В дальнейшем другим авторским коллективом система доставки 193-нм лазерного излучения внутрь глаза была усовершенствована и имела более гибкую конструкцию [52].
Исследования по ArF-эксимер-лазерной ретинотомии были выполнены в эксперименте на животных in vitro [34, 52] и in vivo [34, 42, 52]. Абляция сетчатки производилась с использованием бесконтактной [34] и контактной [42, 52] методик абляции в воздушной [34] и жидкой солевой [42, 52] средах соответственно. Авторы получили разрезы глубиной от 10-20 мкм и диаметром около 120 мкм до полнослойной абляции сетчатки без ее существенного коллатерального термического повреждения [34, 42, 52]. Подобные результаты были получены ex vivo при выполнении ретинотомии с помощью другого лазера, генерирующего ультрафиолетовое излучение — Nd:YAG-эндолазера с длиной волны 213 нм [62].
Существенным недостатком эксимер-лазерной ретинотомии стала необходимость применения контактной техники абляции в солевой среде. При этом, с одной стороны, существовала опасность механического повреждения внутренних оболочек глаза, с другой — был затруднен визуальный контроль за процессом абляции: так, при неотслоенной сетчатке о завершении ретинотомии судили лишь по возникающему кровотечению из сосудов хориоидеи. Другим недостатком эксимер-лазерного рассечения сетчатки стала генерация газовых пузырьков в процессе абляции, которые еще более затрудняли визуализацию глазного дна во время операции [42].
В последнее десятилетие научной группой доктора Palanker был предложен новый метод ретинотомии, при котором рассечение ткани происходит за счет образования плазмы — импульсный нож, генерирующий лавину заряженных частиц (pulsed electron avalanche knife, PEAK, англ.) [43, 47]. Рабочая часть прибора представляет собой волокно диаметром 25 мкм, которое генерирует микроскопическую плазму, что приводит к коагуляции ткани. Преимуществом метода является то, что, помимо выполнения ретинотомии, PEAK позволяет коагулировать ретинальные сосуды перед их пересечением [47]. В эксперименте на животных [43], а затем в клинике [47] при энергии 17-90 мкДж в импульсе авторы производили полнослойную ретинотомию в жидкой солевой среде диаметром около 150 мкм и отмечали минимальное термическое повреждение окружающей ткани. Тем не менее, край разреза выглядел приподнятым и значительно менее ровным, чем при эксимер-лазерной абляции сетчатки. Техника выполнения такой ретинотомии является контактной; при этом затруднен визуальный контроль за рассечением сетчатки, что еще более усугубляется образованием газовых пузырьков во время работы PEAK. К тому же, при использовании PEAK сложно контролировать глубину рассечения ткани, в связи с чем при проведении ретинотомии на прилежащей сетчатке возможно развитие кровотечения из сосудов хориоидеи [43].

Разработка техники ретинотомии с помощью низкоэнергетического фемтолазера
Учитывая, что мощность определяется отношением энергии к единице времени, укорочение лазерного импульса приводит к увеличению мощности излучения при той же самой энергии в импульсе; иначе говоря — к уменьшению энергии, необходимой для получения требуемого эффекта. Поэтому лазеры с ультракороткими фемтосекундными (фс) (10-15 секунд) импульсами позволяют существенно снизить энергию, необходимую для рассечения ткани, и тем самым значительно уменьшить коллатеральное повреждение окружающих область абляции структур. Вероятность термического повреждения ткани исключена, так как ее нагрев за время ультракороткого импульса развиться не успевает [41, 54].
В отличие от эксимер-лазерных импульсов инфракрасное излучение фемтолазеров не задерживается оптически прозрачными средами [25], поэтому оно может быть сфокусировано в любой точке как на поверхности, так и внутри ткани, если энергия в импульсе является достаточной для образования плазмы. Расширение плазмы приводит к генерации ударной волны, кавитации и образованию газовых пузырьков. Возникает оптический пробой, лежащий в основе плазмо-индуцированной абляции и фотодеструкции. Эти эффекты и позволяют производить бесконтактное прецизионное рассечение и иссечение биологических тканей [41, 59]. Экспериментальные [33] и клинические [49] исследования показали, что с помощью ультракоротких импульсов возможно выполнение разрезов роговицы любой геометрии, что и сделало рефракционную хирургию роговицы основной областью применения фс-лазеров [16, 54]. В настоящее время на рынке представлены рефракционные фемтолазеры, работающие при энергии в импульсе от 10 нДж до 5 мкДж [16].
Научным коллективом проф. Koenig [30-32] в середине 2000-х гг. была начата крупная серия исследований по применению низкоэнергетического Ti:Sa фс-лазера (Coherent Inc., США) с излучением в ближнем инфракрасном диапазоне в области биологии и медицины. Было показано, что еще более низкие (≤ 4,0 нДж), чем у рефракционных фемтолазеров, энергии ультракоротких (< 190 фс) импульсов позволяют производить сверхточную внутритканевую абляцию внутри- и внеклеточных структур в нано- и микрометровом диапазонах. Более того, путем дальнейшего снижения лазерной энергии в импульсе данная технология обеспечивает выполнение трехмерной микроскопии ткани с нанометровым разрешением in vivo. Фемтолазерная микроскопия позволяет визуализировать область абляции в процессе операции без повреждения исследуемой ткани.
Нашей научной группой под руководством проф. Koenig [3, 21, 55-57] на базе глазной клиники медицинского факультета университета земли Саар (Хомбург, Германия) и лазерного отдела института биомедицинских технологий им. Фраунхофера (Санкт-Ингберт, Германия) при поддержке фонда Александра фон Гумбольдта (Бонн, Германия) с 2004 года ведется проспективное экспериментальное пилотное исследование по применению низкоэнергетического твердотельного Ti:Sa фемтолазера с диодной накачкой, работающего в режиме синхронизации мод с частотой 90 мГц, в интраокулярной хирургии.
В первой серии эксперимента на изолированной in vitro ВПМ сетчатки человека нами [3] была показана возможность выполнения бесконтактной абляции ВПМ в жидкой солевой среде с помощью фс-лазера. Низкие параметры 750-нм лазерного излучения (мощность — до 50 мВт, экспозиция — до 1 с) обеспечивали получение лазерных разрезов ВПМ шириной от 250 нм до ее полнослойного рассечения без повреждения окружающих структур. Абляция ВПМ не сопровождалась генерацией газовых пузырьков. Одновременно выполняемая с помощью той же фс-лазерной системы бесконтактная аутофлюоресцентная сканирующая микроскопия позволяла при высоком разрешении намечать область абляции, контролировать процесс лазерного удаления ткани и превращала такой инструмент в «видящий лазерный скальпель».
Концепция «видящего лазерного скальпеля» была предложена нами и для выполнения абляции слоя нервных волокон сетчатки в другой серии эксперимента [21]. Изолированные сетчатки энуклеированных свиных глаз помещались в солевую среду. С помощью аутофлюоресцентной сканирующей фемтолазерной микроскопии производилась визуализация слоя нервных волокон сетчатки и намечалась область абляции. Внутритканевое бесконтактное рассечение ткани выполнялось с помощью того же фемтолазера при длине волны 760-800 нм и энергии в импульсе от 1,0 до 3,9 нДж. Программное обеспечение лазерной системы позволяло выполнять линейную абляцию слоя нервных волокон на запланированных глубине и площади. Ширина лазерных разрезов ткани составляла от 2,4 до 8,2 мкм и зависела от параметров лазерного излучения. Как фемтолазерная, так и электронная микроскопия не выявили коллатерального повреждения ткани сетчатки; в процессе абляции наблюдалось образование газовых пузырьков, которые, однако, не затрудняли фс-лазерную микроскопию.

Таким образом, согласно данным литературы, на сегодняшний день накоплен достаточный опыт выполнения ретинотомии и ретинэктомии в процессе витрэктомии . Показано, что развитие оперативной техники идет в двух направлениях: совершенствуются методики традиционной (механической) ретинотомии и ретинэктомии, разрабатываются способы энергетического рассечения и иссечения сетчатки.
Возможности традиционных методик ретинотомии и ретинэктомии ограничены как несовершенством самих микрохирургических инструметов, так и относительно низким увеличением оптики операционного микроскопа, не позволяющим выполнять прецизионные манипуляции с сетчаткой, особенно в макулярной зоне. С помощью Er:YAG- и ArF-эндолазеров, а также PEAK возможна как послойная, так и полнослойная абляцию сетчатки, однако воздействие Er:YAG-лазера и PEAK на ткань сопровождается ее коллатеральным термическим повреждением. Кроме того, все эти методики предполагают использование контактной техники ретинотомии в солевой среде, что затрудняет визуальный контроль за абляцией и делает ее результаты нестабильными.
Наши исследования показали, что низкоэнергетический фс-лазер на сегодняшний день является самым прецизионным инструментом, позволяющим производить послойную ретинотомию. В частности, при абляции ВПМ диаметр лазерных разрезов составлял от 250 нм, при рассечении слоя нервных волокон сетчатки — от 2,4 мкм. Также было показано, что фемтолазерная ретинотомия не сопровождается коллатеральным термическим повреждением тканей, окружающих область абляции, что с нашей точки зрения позволит применить этот лазер для рассечения не только отслоенной, но и прилежащей сетчатки, в том числе и в макулярной зоне.
Мы продемонстрировали, что с помощью низкоэнергетической фемтолазерной системы возможно не только рассекать, но и одновременно визуализировать различные слои сетчатки, что позволяет контролировать как глубину, так и площадь абляции. Было показано, что такой «видящий лазерный скальпель» способен производить бесконтактную микроскопию и абляцию сетчатки в солевой среде, которая является типичной для выполнения большинства манипуляций в витреоретинальной хирургии. В настоящее время ведется разработка системы доставки фс-лазерного излучения внутрь глаза, что позволит продолжить исследования по выполнению энергетической ретинотомии и ретинэктомии.
Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

«Живая» хирургия в рамках XVI Всероссийской конференции с международным участием «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии»«Живая» хирургия в рамках XVI Всероссийской конференции с ме...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Секундо В. Трансплантация рефрактивной лентикулы  используя VisuMax как способ лечения осложнений операции Lasik. ВидеопрезентацияСекундо В. Трансплантация рефрактивной лентикулы  используя ...

Симпозиум компании «Алкон» с демонстрацией показательных операцийСимпозиум компании «Алкон» с демонстрацией показательных операций

Осложненная катаракта: особенности хирургии и фармакотерапииОсложненная катаракта: особенности хирургии и фармакотерапии

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии XVI Всероссийская конференция с  международным участием Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Бактериальные инфекции глаза: взгляд офтальмолога и офтальмохирургаБактериальные инфекции глаза: взгляд офтальмолога и офтальмо...

Офтальмология: диагностика проблем, пути решенияОфтальмология: диагностика проблем, пути решения

Глаукома:теория и практика. Новый взглядГлаукома:теория и практика. Новый взгляд

Актуальные вопросы в лечении и профилактике ВМДАктуальные вопросы в лечении и профилактике ВМД

Современные аспекты и новые возможности ОКТСовременные аспекты и новые возможности ОКТ

Патология глазной поверхности и глаукома. Новые возможности и новые перспективы в решении «старых» проблемПатология глазной поверхности и глаукома. Новые возможности ...

Новейшие достижения в офтальмологииНовейшие достижения в офтальмологии

X Съезд офтальмологов России X Съезд офтальмологов России

Иммуномодулирующая и противовирусная терапия при лечении воспалительных заболеваний глаз различной этиологииИммуномодулирующая и противовирусная терапия при лечении вос...

«Нова Медика»: новые горизонты офтальмологии«Нова Медика»: новые горизонты офтальмологии

Рейтинг@Mail.ru