Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Сравнительный анализ различных методик профилактики отслойки сетчатки при внутриглазном инородном теле, вколоченном в оболочки заднего полюса глаза (экспериментальное исследование)


1Калужский филиал «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»
2МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» Минздрава РФ

Проникающие ранения глазного яблока составляют от 67 до 84% в структуре глазной травмы, причем в 15-40% случаев — с наличием внутриглазных инородных тел (ВИТ) [1, 5, 6].
В настоящее время основным методом профилактики отслойки сетчатки при удалении ВИТ является лазеркоагуляция (ЛК) как более дозированный и менее травматичный метод [5, 6]. Однако результаты экспериментальных исследований и клинических наблюдений за больными показали, что она не всегда предотвращает развитие отслойки сетчатки [1, 6]. Поэтому актуальной остается разработка новых профилактических мероприятий, проведение которых на дооперационном этапе снижало бы риск развития пролиферативной витреоретинопатии (ПВР) [2, 7], тракционной отслойки сетчатки и геморрагических осложнений после удаления ВИТ [1, 4, 6, 8].
На наш взгляд, альтернативу традиционным технологиям в этом плане могут составить фотодинамическая терапия (ФДТ) и транспупиллярная термотерапия (ТТТ) [3, 4, 8-11].
Цель экспериментального исследования проведение сравнительного анализа макромикроскопических и гистологических изменений со стороны структур глазного яблока после проведения ФДТ, ТТТ и отграничительной ЛК ВИТ, вколоченного в оболочки заднего полюса глаза.

Материал и методы
Исследования выполняли на 48 глазах 24 кроликов с моделью ВИТ, вколоченного в оболочки заднего полюса глаза [4], которые были разделены на 4 группы по 6 кроликов (12 глаз).
В первой группе в зоне ВИТ проводили ФДТ, во второй группе — ТТТ, в третьей — ЛК. Четвертая группа экспериментальных животных после моделирования ВИТ без проведения дополнительных воздействий являлась контролем.
ФДТ и ТТТ ВИТ выполняли на лазерном офтальмо-микрохирургическом комплекс «АЛОД-01»-«Алком» (длина волны 662 нм и 810 нм) (ООО «Алком?Медика», Санкт-Петербург).
В первой группе экспериментальных животных проводили ФДТ с фотосенсибилизатором (ФС) бис-N-метилглюкаминовая соль хлорина e6, преимуществами которого являются высокая степень чистоты, хорошая водорастворимость, высокая фотодинамическая активность при малых дозах, низкая темновая и световая токсичность, а также быстрая элиминация из организма (в течение 24-36 часов). ФС вводили внутривенно болюсно на физрастворе из расчета 2,4 мг/кг веса животного. Интервал от начала введения ФС до лазерного облучения составлял 10 минут. Плотность энергии лазерного излучения — 75-100 Дж/см2, длина волны — 662 нм. Дозы препарата и лазерной энергии были подобраны в ранее проведенных экспериментальных исследованиях [3, 8]. Лазерное облучение ВИТ и прилежащей сетчатки проводили таким образом, чтобы ВИТ находилось в центре пятна диаметром 3 мм.
Во второй группе проводили ТТТ со следующими параметрами: длина волны — 810 нм, мощность излучения — 700-800 мВт, экспозиция — 60 сек. Лазерное облучение ВИТ и прилежащей сетчатки проводили таким образом, чтобы ВИТ находилось в центре пятна диаметром 3 мм.
В третьей группе проводили барьерную ЛК на диодном лазерном аппарате «VISULAS 532s» (Carl Zeiss Meditec, Германия). Коагуляты наносили в шахматном порядке в три ряда вокруг инородного тела. Общее количество коагулятов составляло 50-60, мощность лазерного излучения — 100-160 мВт, экспозиция — 0,1 сек, диаметр коагулята — 200 мкм, длина волны — 532 нм.
В послеоперационном периоде контроль положения инородного тела и оценку повреждения внутренних структур глаза осуществляли в 1, 7, 14 и 30-е сутки.
Методы исследования включали: В-сканирование, оптическую когерентную томографию на аппарате «Stratus OST-3000» (Германия). Фоторегистрацию изображений глазного дна экспериментальных животных выполняли с использованием диагностической системы «Ret Cam-120» (США).
Для гистологического исследования энуклеацию проводили на 7, 14 и 30-е сутки (табл. 1). Глазные яблоки фиксировали в растворе нейтрального формалина, промывали проточной водой, обезвоживали в спиртах восходящей концентрации и заливали в парафин. Препараты изучали под микроскопом фирмы «Leica DM LВ2» при х50, х100, х200, х400-кратном увеличении с последующим фотографированием.
Правые глазные яблоки использовали для выполнения серии меридиональных гистологических срезов с применением окраски гематоксилин-эозином, а также по методике Ван Гизон.
Левые глазные яблоки после фиксации подвергали макромикроскопическому препарированию. Для этого трепанировали задний отдел глазного яблока и вырезали участок стенки глазного яблока, центром которого являлся канал инородного тела. Производили послойное разделение внутренних оболочек, предварительно удалив кортикальные слои стекловидного тела. Далее каждую оболочку исследовали по отдельности.
Наиболее яркая картина макромикроскопических и гистологических изменений со стороны структур глазного яблока определялась на 14-е сутки после воздействий. Поэтому сравнительный анализ морфологических данных проводили именно на этих сроках.

Результаты
В первой группе в 1-е сутки после ФДТ вокруг инородного тела отмечалось появление зон белесоватого отека сетчатки (рис. 1а). В дальнейшем на 2-3 сутки наблюдалось усиление ретинального отека, достигавшего максимума к 5-7 дню (по данным ОСТ на 80-120 микрон). Через 2 недели происходила резорбция отека с формированием неравномерно пигментированных атрофических хориоретинальных очагов вокруг инородного тела.
Во второй группе зона перифокального отека сетчатки диаметром 3-3,5 мм вокруг ВИТ офтальмоскопически определялась сразу после ТТТ (рис. 1б) и достигала максимума к 5-7 дню (по данным ОСТ на 150-190 микрон). Через 2 недели происходила резорбция отека с формированием неравномерно пигментированного атрофического хориоретинального очага вокруг инородного тела.
В третьей группе в 1-е сутки после проведения ЛК офтальмоскопически определялись множественные очаги белесоватого цвета, располагающиеся в несколько рядов вокруг ВИТ и соответствующие местам нанесения коагулятов (рис. 1в). Общий диаметр коагулированной зоны составил 3-3,5 мм. По данным ОСТ, толщина сетчатки вокруг ВИТ увеличилась на 80-100 мкм. В дальнейшем наблюдалось усиление ретинального отека, достигавшего максимума к 5-7 дню (по данным ОСТ на 120-150 микрон). Через 2 недели происходила резорбция отека с формированием неравномерно пигментированного атрофического хориоретинального очага вокруг инородного тела.
В глазах контрольной группы в 3-5 мм от диска зрительного нерва визуализировалось металлическое инородное тело, выступающее в витреальную полость на 1-2 мм с зоной перифокального отека диаметром 0,2-0,5 мм. На томограммах был отчетливо виден сквозной дефект оболочек глазного яблока и оптическая тень, соответствующая расположению инородного тела. В 1-е сутки в зоне 0,2-0,5 мм вокруг инородного тела определялось увеличение толщины сетчатки на 30-40 микрон. Ко второй неделе на обзорных снимках глазного наблюдалась полная резорбция отека вокруг инородного тела. Дислокации ВИТ ни в одном случае не произошло. Во всех случаях отмечалось полное прилегание оболочек, признаков патологических изменений в стекловидном теле не было.
Данные гистологических исследований меридиональных срезов стенок глазных яблок (14-е сутки).
В первой группе (после ФДТ) сетчатка в зоне воздействия представляла собой фиброзный тяж, плотно прикрепленный к хориоидее, с образованием единого плоского хориоретинального рубца. Область фотодинамического воздействия была резко ограничена, близлежащие участки оболочек имели нормальное строение. В пограничной зоне сразу наблюдали восстановление анатомической целостности сетчатки с сохранением единичных сращений с хориоидеей (рис. 2а). Вокруг инородного тела определяли его капсулу. Ее стенка была достаточно нежной с участками рыхло расположенных соединительно-тканных волокон.
Аналогичные изменения наблюдали и во второй группе (после ТТТ). Сетчатка была представлена фиброзным тяжом, без дифференцировки слоев, плотно прилежала к хориоидее. Однако зона перехода с восстановлением структуры сетчатки увеличилась, на некотором протяжении от области воздействия наблюдали признаки ее дистрофии (рис. 2б). Кроме того, приближаясь к переходной зоне, сращение с хориоидеей уже не были такими плотными, как в области инородного тела.
В третьей группе (после барьерной ЛК) в сетчатке определяли очаги коагулятов, последовательно удаляющиеся от канала инородного тела с промежутками относительно сохранной сетчатки (рис. 2в). Фиброзная капсула вокруг инородного тела была наиболее выражена по сравнению с методиками ФДТ и ТТТ: плотно, линейно расположенные фиброзные волокна, уложенные в продольные пучки.
В контрольной группе на гистологических препаратах определялась воспалительная инфильтрация по ходу канала внедренного инородного тела. Стенка канала представляла собой соединительнотканную капсулу, состоящую из упорядоченно расположенных волокон, отделявшую инородное тело от окружающих тканей. Особенностью изменений сетчатки явились признаки ПВР, которые проявлялись в виде пролиферации глиальных клеток с образованием эпиретинальных мембран (рис. 3). Таким образом, морфологическая модель ВИТ соответствовала двойному прободному ранению глазного яблока, с наличием вколоченного инородного тела в оболочки глазного яблока, с различной степенью фиброзно-пролиферативных явлений.
Плоскостные препараты сетчатки (14-е сутки) представляли собой интерес в исследовании границ и форм лазерного, фотодинамического и термотерапевтического воздействия. Основным признаком этих воздействий в тотальном препарате сетчатки служила пигментация.
В первой группе (после ФДТ) характер пигментации сетчатки носил кольцевой характер с радиусом, соответствующим области облучения. Гранулы пигмента различного размера сплошь распространялись по площади облучения, и только в пограничной зоне стали появляться единичные сохраненные, но уменьшенные в размерах клетки (рис. 4а). Количество сосудов в области канала инородного тела было значительно снижено, просветы их сужены, без эритроцитов. Эти изменения имели четкую границу, определенную зоной воздействия лазера (рис. 5а).
Во второй группе (после ТТТ) гранулы пигмента в основном оседали вдоль стенок сосудов крупного и среднего диаметра, формируя подобие «муфт», на остальном протяжении просматривалось скопление видоизмененных пигментных клеток (рис. 4б). Изменения сосудистой сети носили менее выраженный характер в сравнении с ФДТ. Отмечалось незначительное сужение просветов, появление тромбов. Ярких проявлений органического поражения стенок сосудов выявлено не было (рис. 5б).
Необходимо отметить, что при макромикроскопическом препарировании и расслаивании оболочек наибольшие затруднения возникали в случае применения ТТТ. При этом не только в области непосредственного облучения, но и в прилегающих к этой зоне условно неизмененных участках, за пределами зоны облучения, между оболочками имелось значительное количество хориоретинальных синехий, субретинальных мембран. Ни после ЛК, ни после ФДТ в аналогичных зонах подобных структур не обнаружено.
При изучении препаратов третьей группы (после ЛК) выявлялось появление пигментированных ограниченных очагов звездчатой формы. При большем увеличении этих очагов среди гранул пигмента различного размера просматривались и контуры клеток с ядром и мелкозернистым пигментом в цитоплазме (рис. 4в). Это может свидетельствовать о предположительной миграции трансформированного пигментного эпителия на внутреннюю поверхность сетчатки.
В области нанесения коагулятов после ЛК были видны очаговые разрушения стенки сосудов с выходом форменных элементов крови в ткани и пропитывание ими стромы хориоидеи. Просвет мелких поврежденных сосудов в зоне коагулята по направлению тока крови запустевал, и происходила его облитерация. В краевой зоне коагулятов, а также если коагулят проходил над сосудом крупного диаметра, отмечали неполное разрушение сосудистой стенки, которое впоследствии приводило к сладжированию форменных элементов крови и образованию тромбов (рис. 5в).

Обсуждение
ФДТ в офтальмологии активно используется в лечении хориоидальной неоваскуляризации различного генеза, эпибульбарных и внутриглазных новообразований [3, 8, 10]. Основными сферами клинического применения ТТТ являются лечение меланом хориоидеи, хориоидальной неоваскуляризации, возрастной макулодистрофии [9, 11].
В нашем исследовании мы выполняли ФДТ и ТТТ на экспериментальной модели ВИТ, вколоченного в оболочки заднего полюса глаза. Кроме того, мы также использовали традиционную отграничительную ЛК.
Сравнительный анализ гистологических изменений со стороны структур глазного яблока после проведения ФДТ, ТТТ и отграничительной ЛК показал, что формирование соединительно-тканной капсулы вокруг инородного тела происходило в результате применения всех методик. Однако более сформированной морфологически она представлена в случаях с применением ЛК. Возможно, это связано с тем, что очаги коагуляции наносились не вблизи инородного тела, а на некотором расстоянии, и среди участков, прилегающих к раневому каналу, имеются только механически поврежденные ткани, стандартной реакцией которых на инородное тело является отграничение его и замещение дефектов фиброзной тканью.
Одним из эффектов ФДТ является антипролиферативное действие за счет избирательного накопления ФС в активно пролиферирующих клетках. Поэтому ФДТ способствует сокращению продолжительности пролиферативной стадии в течение раневого процесса, тем самым ускоряя переход в склеротическую. Следовательно, капсула вокруг инородного тела после ФДТ плотная, но более тонкая, так как меньшее количество активных клеток фибропластического ряда принимало участие в синтезе соединительно-тканных волокон.
Под влиянием ТТТ формирование капсулы предположительно шло по другой схеме. Термическое воздействие, возможно, первоначально вызвало гемодинамические изменения, расширение просветов сосудов, больший приток крови, что могло увеличить стадии альтерации и пролиферации в раневом процессе. Таким образом, к моменту энуклеации окончательное формирование капсулы не было завершено.
Коагуляция сетчатки в области лазерного воздействия происходит более успешно после ФДТ и ТТТ, так как носит кольцевой характер за счет одномоментного облучения тканей, прилегающих к каналу инородного тела. При барьерной ЛК успешное отграничение поврежденной ткани сетчатки зависит от плотности выполнения коагулятов.
Выраженность пролиферативных процессов в сетчатке и прогноз усугубления ПВР зависит от нескольких факторов. Наиболее неблагоприятной выглядит ситуация с применением ТТТ. Это обусловлено тем, что воздействие ограничивается сетчаткой и поверхностными слоями хориоидеи, практически не оказывая влияния на слой средних и крупных сосудов хориоидеи. Относительно сохранные клетки пигментного эпителия в условиях травмированной сетчатки могут мигрировать на ее поверхность, подвергаться трансформации и участвовать в развитии ПВР. Этому способствует и неполное разрушение сосудистой сети хориоидеи, и возможность развития неоваскуляризации. Доказательством тому служит появление субретинальных мембран и формирование различной степени плотности хориоретинальных синехий.
После ФДТ формируется плотный плоский хориоретинальный рубец с четкой границей области воздействия, этому соответствует практически аваскуляризация хориоидеи, что характеризует завершение атрофических процессов в этой зоне. Клетки пигментного эпителия мигрируют только в слои сетчатки, атрофические изменения которой не позволяют им попадать в стекловидное тело.
ЛК занимает среднее положение, т.к. в зоне коагулятов наблюдается процесс, сходный с ФДТ, однако остаются промежутки между ними, которые тоже могут способствовать развитию ПВР.

Заключение
Проведен сравнительный анализ макромикроскопических и гистологических изменений со стороны структур глазного яблока после ФДТ, ТТТ и отграничительной ЛК. Полученные данные показали, что ФДТ с ФС хлоринового ряда «Фотодитазин» в дозе 2,4 мг/кг массы тела животного с последующим транспупиллярным облучением инородного тела и области сетчатки вокруг него может использоваться как альтернативный метод классической барьерной ЛК. ФДТ ВИТ способствует образованию участка атрофии сетчатки с разрушением пигментного эпителия, фототромбозом хориоидальных сосудов, формированием плотного хориоретинального очага вокруг инородного тела, что позволяет значительно снизить риск развития ПВР в послеоперационном периоде.

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru