Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Фотоповреждения сетчатки у детей: результаты оптической когерентной томографии, психофизических и электрофизиологических исследований в остром и отдаленных периодах


1Детская городская клиническая больница имени З.А. Башляевой Департамента здравоохранения города Москвы

После солнечных затмений, наблюдавшихся над территорией России в 1998, 2006, 2008 и 2009 гг., участились обращения к офтальмологам детей с фотоповреждениями макулы. Похожие фотоповреждения сетчатки могут возникать у детей после посещения лазерных шоу, а также в результате нарушений режимов применения медицинской (фотостимуляторы, офтальмологические микроскопы и др.) или лабораторной техники [1, 4, 7, 18, 21]. Очевидные офтальмоскопические изменения у детей с фотоповреждениями макулы нередко отсутствуют, что затрудняет их распознавание, и в случае неправильной диагностики приводит к неадекватному лечению [2, 12]. Оптическая когерентная томография (ОКТ) позволяет обнаружить структурные изменения сетчатки у пациентов с различными заболеваниями заднего отрезка глаза раньше, чем появляются функциональные нарушения, выявляемые в ходе стандартных электро- и психофизических исследований [3, 16, 23, 24]. В литературе имеются публикации, анализирующие изменения сетчатки у детей с фотоповреждением макулы, но лишь в отдаленном периоде — через 3 и более мес. после манифестации [1, 2, 4]. Поэтому мы сочли возможным представить результаты ОКТ, психо- и электрофизиологических исследований у детей с фотоповреждениями макулы различной этиологии, выполненных как в первые дни, так и в отдаленном периоде заболевания.

Материал и методы
Обследованы 23 пациента (27 глаз) в возрасте 6-15 лет с фотоповреждениями макулы. Обследование включало офтальмоскопию, табличную визометрию, статическую периметрию (программа «Пороговая 30°» на периметре «Oculus Twinfield», Германия), ОКТ, регистрацию максимальной, ритмической (30 Гц) и паттерн-ЭРГ на стимулы 60’ и 20’. ОКТ проводили на сканере «Stratus OCT-3» (Carl Zeiss Meditec Inc., США) по протоколам «Перекрестье», «Быстрое картирование толщины сетчатки» и «Линейный». При линейном сканировании применяли срезы длиной 3-5 мм. ЭРГ регистрировали при помощи прибора «EP-1000 Pro» («Tomey», Германия) с расстояния 30 см, усредняя 50 ответов. Частота реверсии паттернов — 2 Гц, контраст — 80%. Активный электрод фиксировали в конъюнктивальном своде, индифферентный — на мочке уха. Результаты электрофизиологических исследований и ОКТ больных сопоставляли с аналогичными параметрами контрольной группы из 112 здоровых детей.
В остром периоде (через 2-7 дней после повреждения) были обследованы 5 детей (7 глаз), в отдаленном периоде (спустя 1 мес.-8 лет после появления изменений) — 23 (27 глаз). 12 пациентов наблюдали в течение 6 мес.-4 лет, повторяя обследование с применением ОКТ и периметрии каждые 6 мес. Фотоповреждения макулы у 21 больного (25 глаз) развились после наблюдения солнечного затмения, у 1 — в результате неадекватной фотостимуляции амблиопичного глаза, у 1 — из-за воздействия излучением лазерной указки.

Результаты
Рис. 1. Глазное дно (а) и результаты ОКТ девочки 12 лет с солнечной ретинопатией через 4 дня (б-г) и 1 мес. после (д) поражения. Острота зрения – 0,6 и 0,8 соответственно: а – белый очажок в фовеа через 4 дня после наблюдения солнечного затмения; б – вертикальный срез длиной 6 мм через макулу в остром периоде: область высокой рефлективности (тонкая белая стрелка) в проекции фовеа, вовлекающая внутренние и наружные слои сетчатки, низкорефлективная тень от сосуда (синяя стрелка); в, г – вертикальный (в) и горизонтальный (г) срезы длиной 3 мм: область высокой рефлективности в проекции внутренних и наружных слоев сетчатки (тонкая белая стрелка); фрагментация высокорефлективной полосы (г), образованной отражением сигнала от сочленения внутренних и наружных сегментов фоторецепторов (стрелка-наконечник); истончение комплекса «ПЭС – хориокапилляры» (голубая стрелка); д – вертикальный срез длиной 6 мм спустя 1 мес. после повреждения: кистовидный дефект на уровне наружных слоев сетчатки и внутренних отделов ПЭС в фовеа
Рис. 1. Глазное дно (а) и результаты ОКТ девочки 12 лет с солнечной ретинопатией через 4 дня (б-г) и 1 мес. после (д) поражения. Острота зрения – 0,6 и 0,8 соответственно: а – белый очажок в фовеа через 4 дня после наблюдения солнечного затмения; б – вертикальный срез длиной 6 мм через макулу в остром периоде: область высокой рефлективности (тонкая белая стрелка) в проекции фовеа, вовлекающая внутренние и наружные слои сетчатки, низкорефлективная тень от сосуда (синяя стрелка); в, г – вертикальный (в) и горизонтальный (г) срезы длиной 3 мм: область высокой рефлективности в проекции внутренних и наружных слоев сетчатки (тонкая белая стрелка); фрагментация высокорефлективной полосы (г), образованной отражением сигнала от сочленения внутренних и наружных сегментов фоторецепторов (стрелка-наконечник); истончение комплекса «ПЭС – хориокапилляры» (голубая стрелка); д – вертикальный срез длиной 6 мм спустя 1 мес. после повреждения: кистовидный дефект на уровне наружных слоев сетчатки и внутренних отделов ПЭС в фовеа

Рис. 2. Глазное дно (а), результаты ОКТ (б-г) и паттерн-ЭРГ (д) мальчика с ожогом сетчатки правого глаза через 7 лет после наблюдения солнечного затмения. Острота зрения – 0,9: а – точечный красноватый дефект с четкими границами в фовеа; б – результаты измерения толщины нейроэпителия в макуле: уменьшение толщины фовеа в среднем на 19 мкм пораженного правого глаза (слева) по сравнению с интактным глазом (справа);
в, г – горизонтальные срезы длиной 6 (в) и 3 (г) мм через макулу: кистовидный дефект на уровне наружных сегментов фоторецепторов (г), фрагментация комплекса «ПЭС – хориокапилляры». На 3-мм срезе видны уменьшение рефлективности и толщины нейроэпителия, дефекты высокорефлективной полосы, отраженной от линии сочленения внутренних и наружных сегментов фоторецепторов в фовеа; д – паттерн-ЭРГ пораженного правого (слева) и интактного левого (справа) глаз в ответ на стимулы 60’ (вверху) и 20’ (внизу). Снижение амплитуды компонента Р50 паттерн-ЭРГ на стимулы 20’ правого глаза. По вертикали – амплитуда (мкВ), по горизонтали – латентность (мс)
Рис. 2. Глазное дно (а), результаты ОКТ (б-г) и паттерн-ЭРГ (д) мальчика с ожогом сетчатки правого глаза через 7 лет после наблюдения солнечного затмения. Острота зрения – 0,9: а – точечный красноватый дефект с четкими границами в фовеа; б – результаты измерения толщины нейроэпителия в макуле: уменьшение толщины фовеа в среднем на 19 мкм пораженного правого глаза (слева) по сравнению с интактным глазом (справа); в, г – горизонтальные срезы длиной 6 (в) и 3 (г) мм через макулу: кистовидный дефект на уровне наружных сегментов фоторецепторов (г), фрагментация комплекса «ПЭС – хориокапилляры». На 3-мм срезе видны уменьшение рефлективности и толщины нейроэпителия, дефекты высокорефлективной полосы, отраженной от линии сочленения внутренних и наружных сегментов фоторецепторов в фовеа; д – паттерн-ЭРГ пораженного правого (слева) и интактного левого (справа) глаз в ответ на стимулы 60’ (вверху) и 20’ (внизу). Снижение амплитуды компонента Р50 паттерн-ЭРГ на стимулы 20’ правого глаза. По вертикали – амплитуда (мкВ), по горизонтали – латентность (мс)
В остром периоде 4 больных отмечали ощущение «пятна» перед пораженным глазом, а трое из них — светобоязнь. В отдаленном периоде 16 детей предъявляли жалобы на ухудшение зрения, выражающееся в снижении яркости восприятия, 12 — на ощущение «пятна» перед глазом. Острота зрения пораженных глаз с коррекцией в остром периоде составляла: 0,06 — в 1 случае, 0,1 — в 1, 0,3 — в 2, 0,5 — в 2, 0,7 — в 1. После лечения острота зрения возросла во всех случаях на 1 — 4 строчки. В отдаленном периоде острота зрения пораженных глаз составляла: 1,0 — в 12 случаях, 0,9 — в 5, 0,8 — в 2, 0,7 — в 4, 0,5 — в 3, 0,15 — в 1. У 12 больных, обследованных впервые в отдаленном периоде заболевания (через 2-60 мес. после поражения) и наблюдавшихся в течение 8-50 мес., метаморфоз остроты и поля зрения по сравнению с результатами первого обследования не отмечалось, несмотря на проводимое нейротрофическое лечение.
При офтальмоскопии в остром периоде во всех пораженных глазах отмечено отсутствие световых рефлексов в фовеа, а в 5 из них — очажок белого или кремового цвета (рис. 1). При офтальмоскопии в отдаленном периоде у 15 детей (17 глаз) выявлен красноватый очажок в фовеа с четко очерченными границами (рис. 2), у 4 (5) — отсутствие фовеолярного рефлекса, у 2 (3) — крапчатость по типу «соль с перцем» (рис. 3) на уровне пигментного эпителия сетчатки (ПЭС), у 1 (1) — очажки депигментации в макуле (рис. 4). При флюоресцентной ангиографии (ФАГ), которая была выполнена у 3 детей (3 глаза), были обнаружены «окончатые» дефекты (рис. 3), свидетельствующие об атрофических изменениях ПЭС.
При периметрии в остром периоде у 3 детей (4 глаза) установлено увеличение (на 5-8 дБ) фовеальной световой чувствительности (у этих же больных была светобоязнь), у 1 (2 глаза) — ее снижение на 6 дБ. В отдаленном периоде в 10 глазах было обнаружено снижение фовеальной световой чувствительности на 3-5 дБ по сравнению с нормой или интактным глазом, сочетающееся в 4 случаях с относительными центральными скотомами.
При ОКТ в остром периоде в 7 пораженных глазах были установлены следующие изменения в проекции фовеа (рис. 1, 5):
· очаги высокой и умеренной рефлективности в проекции наружных, а в 2 случаях и внутренних, слоев сетчатки, свидетельствующие об их дезорганизации;
· дефекты высокорефлективной полосы, образованной отражением сигнала от линии сочленения внутренних и наружных сегментов фоторецепторов;
· фестончатость (за счет участков истончения) внутреннего контура высокорефлективного комплекса «ПЭС — хориокапилляры» (см. рис. 1г, 5б).
При ОКТ в отдаленном периоде обнаружены однородные нарушения:
· кистовидный гипорефлективный дефект в проекции наружных слоев сетчатки и ПЭС — в 26 глазах (рис. 1-3, 5);
·дефекты (фрагментация) высокорефлективной полосы, являющейся отражением сигнала от линии сочленения внутренних и наружных сегментов фоторецепторов — в 25 глазах;
· диффузное снижение рефлективности сетчатки в фовеа — в 18 глазах(рис. 1д, 2г);
· уменьшение толщины сетчатки в фовеа на 17-35 мкм по сравнению с интактным глазом — в 5 глазах (рис. 2б).
Следует отметить, что у 8 детей (10 глаз) с остротой зрения 0,1-0,8 диаметр кистовидного дефекта (по результатам двух измерений на вертикальном и горизонтальном срезах) варьировал от 118 до 227 мкм, тогда как у детей с остротой зрения 0,9-1,0 максимальный диаметр дефекта не превышал 102 мкм. Кроме того, у детей со сниженной остротой зрения всегда отмечался значительный по протяженности дефект высокорефлективной полосы, являющейся отражением от линии сочленения внутренних и наружных сегментов фоторецепторов (см. рис. 3в; рис. 5в). В отдаленном периоде при сканировании стандартным набором радиальных срезов длиной 6 мм изменения в фовеа не всегда определялись (в 9 глазах), что требовало применения 6-10 дополнительных горизонтальных и вертикальных сканов длиной 3-5 мм (рис. 1, 2, 5).
Параметры максимальной и ритмической ЭРГ, а также паттерн-ЭРГ на стимулы 60’ у всех детей были в пределах нормы. Установлено снижение амплитуды (p<0,05) компонента Р50 паттерн-ЭРГ на стимулы 20’ пораженных глаз до 2,05±0,57 мкВ (рис. 2д) по сравнению с интактными глазами (3,75+1,5 мкВ). Изменений латентности пика Р50, а также амплитуды и латентности компонента N95 на стимулы 20’ не установлено.

Обсуждение
Свет при длительной экспозиции может вызывать фотохимические и термические повреждения сетчатки [17, 21]. Солнечная ретинопатия возникает у детей вскоре после продолжительного взгляда на солнце, при его фотографировании или играх с телескопами и т.п., а также после наблюдения за солнечным затмением без защитных очков. Фотоповреждения сетчатки описаны у пациентов, перенесших офтальмологические операции с применением микроскопа [1, 11, 18, 21, 22, 27]. Пациенты с фотоповреждениями сетчатки обычно предъявляют жалобы на светобоязнь, снижение остроты зрения, ощущение пятна перед глазом и дисхроматопсии [8, 12, 21].
В первые дни после фотоповреждения сетчатки при офтальмоскопии, вероятно, в зависимости от экспозиции солнечного воздействия, могут выявляться различные изменения — белое пятно диаметром до 0,2-0,4 РД в макуле, отсутствие фовеолярного рефлекса, кремовые пятнышки в парафовеальной области, постепенно исчезающие в течение нескольких дней [8, 12]. Перечисленные изменения были установлены у детей, обследованных нами в течение 2-7 дней после фотоповреждения. Спустя 4 и более недель в макуле определяются крапчатость и пятна депигментации или красноватые очажки с четкими контурами, напоминающие разрывы сетчатки [12, 19, 27]. Случайное выявление подобных изменений на глазном дне у лиц с высокими зрительными функциями спустя месяцы или годы после повреждения нередко вызывает диагностические затруднения, требуя проведения дифференциальной диагностики с токсическими макулопатиями [15], идиопатическими разрывами сетчатки [13, 20, 26, 28, 29], макулярными дистрофиями [3, 6]. ФАГ в отдаленном периоде малоинформативна, так как у большинства больных с солнечной ретинопатией изменения отсутствуют [2, 12, 21]. Иногда определяются окончатые дефекты, свидетельствующие о деструкции ПЭС [22], которые были установлены нами у 3 детей с фотоповреждениями макулы.
Неинвазивность, отсутствие контакта с тканями в процессе исследования и кратковременность сканирования позволяют рассматривать ОКТ в качестве одного из приоритетных объективных методов диагностики заболеваний сетчатки и зрительного нерва у детей [3, 23]. Мы обнаружили две публикации, анализирующие результаты ОКТ в остром периоде солнечной макулопатии. M. Bechmann и соавт. (2000), обследовав 2 больных со снижением остроты зрения до 0,1 и 0,8 через 48 часов после наблюдения солнечного затмения, обнаружили гиперрефлективность во всех слоях сетчатки в проекции фовеа, а также прерывистость комплекса «ПЭС — хориокапилляры». При повторном обследовании одного из этих больных через 7 дней авторы установили истончение комплекса «ПЭС — хориокапилляры» на большом протяжении в фовеа. Кистозных изменений в наружных слоях сетчатки не было установлено, хотя острота зрения пациента была снижена до 0,15 [8]. Обнаруженные нами структурные нарушения у 2 детей с солнечной ретинопатией через 2 дня после ее манифестации идентичны изменениям, описанным M. Bechmann и соавт. (2000). При проведении ОКТ через 2, 4 и 6 суток после манифестации заболевания мы установили постепенное уменьшение рефлективности патологических зон и перифокальных областей в наружных слоях сетчатки, а через 3-4 нед. на их месте формировался кистовидный дефект и участки гипорефлективности (см. рис. 1, 5).
M. Codenotti и соавт. (2002) выявили зоны гипо- и гиперрефлективности во внутренних слоях сетчатки у 4 больных через неделю после повреждения солнцем, но при обследовании этих же пациентов через 1 и 12 мес. никаких нарушений не обнаружили. Вероятно, это было связано с недостаточным разрешением прибора (авторы применяли ОКТ-1) [11] или ограниченным числом сканирований. Как отмечалось выше, при использовании стандартных протоколов исследования («Быстрое картирование толщины сетчатки» и «Перекрестье») мы не обнаружили каких-либо изменений в фовеа в 33% (в 9 из 27) глаз, что требовало применения 6-10 дополнительных горизонтальных и/или вертикальных сканов длиной 3-5 мм, которые позволили идентифицировать повреждения в 96,3% (26 из 27) глаз (см. рис. 1, 2, 5). Следовательно, в связи с незначительными размерами дефектов фоторецепторного слоя у больных с фотоповреждениями сетчатки в тех случаях, когда изменения не определяются в ходе сканирования по стандартным протоколам, для их выявления необходимо применять дополнительные срезы 3-5 мм через фовеа. Наши результаты согласуются с данными S. Garg и соавт. (2004) и R. Jorge и соавт. (2004), которые, обследовав 12 больных с солнечной ретинопатией в отдаленном периоде, выявили во всех случаях низкорефлективные полости в проекции наружных слоев сетчатки [14, 19]. В процессе наблюдения в течение 6-48 мес. и повторных ОКТ у больных с фотоповреждениями макулы мы не установили регрессии кистовидных дефектов в наружных слоях сетчатки.
Таким образом, в 96,3% глаз у пациентов с фотоповреждением макулы при проведении ОКТ через 4 недели и более после манифестации были выявлены изменения в наружных слоях сетчатки и ПЭС. Между тем в 12 глазах острота зрения составляла 1,0, а отклонения при периметрии обнаружены лишь в 10 глазах (37%) из 27. При регистрации паттерн-ЭРГ на высокочастотные пространственные стимулы (20’) установлено снижение компонента Р50, что характерно для повреждений дистальных слоев сетчатки преимущественно в фовеа [6]. Отсутствие изменений амплитудно-временных показателей компонента N95 паттерн-ЭРГ свидетельствует о сохранности ганглиозных клеток сетчатки [6]. Установленные при ОКТ и паттерн-ЭРГ изменения у детей с фотоповреждениями сетчатки согласуются с результатами гистологических исследований, в ходе которых были обнаружены изменения наружных слоев сетчатки и ПЭС — фрагментация мембран и пикноз ядер фоторецепторов, зоны некроза в ПЭС [17]. Уменьшение толщины сетчатки в 5 пораженных глазах по сравнению с интактными глазами на 17-35 мкм мы оценивали как достоверное, так как, согласно многочисленным публикациям, в норме интерокулярная разница при оценке толщины нейроэпителия в ходе корректно проведенной ОКТ не превышает 2-5%, а стандартное отклонение — 5-9 мкм [3, 5, 10, 16].
У 15 детей в отдаленном периоде изменения сетчатки при биомикроскопии и ОКТ напоминали самопроизвольно закрывшиеся макулярные микроразрывы [13, 20, 29]. Термин «макулярные микроразрывы» был впервые использован J. Cairns и M. McCombe (1988) еще до эры ОКТ в клинической офтальмологии для описания маленьких сквозных дефектов диаметром 50-150 мкм в фовеа [9]. По мнению некоторых авторов, макулярные микроразрывы формируются после солнечных ожогов сетчатки [29]. H. Zambarakji и соавт. (2005) при анализе патогенеза макулярных микроразрывов у группы больных рассматривали солнечные ожоги сетчатки в качестве возможной причины формирования макулярных микроразрывов у 3 из них. В 83% глаз с макулярными микроразрывами, описанных в этой статье, был обнаружен кистовидный дефект внутренней пограничной мембраны, наружных слоев сетчатки и ПЭС, достигающий 50-100 мкм, в 33% — витреофовеолярная отслойка [29]. При ОКТ-мониторинге в течение 2 дней-2 мес. после наблюдения солнечного затмения у 5 больных (7 глаз) нами не было установлено случаев формирования сквозных дефектов в фовеа. Ни в одном из 27 глаз в отдаленном периоде не было признаков, характерных для самопроизвольно закрывшихся макулярных микроразрывов — витреомакулярных тракций или адгезии, фрагментов преретинальной «крышечки» или задней отслойки стекловидного тела [13, 20, 25, 28, 29]. В отличие от персистирующих кистовидных дефектов у больных с фотоповреждениями сетчатки при динамическом наблюдении пациентов с самопроизвольно закрывшимися разрывами авторы отметили исчезновение кистовидного дефекта в 5 случаях [25]. Поэтому, несмотря на схожесть офтальмоскопических проявлений и изменений при ОКТ у лиц с солнечной ретинопатией и макулярными микроразрывами, мы рассматриваем эти состояния в качестве различных нозологических форм, а не как последовательные стадии одного заболевания. Аналогичное мнение высказывали и другие исследователи [13, 25].
E. Privat и соавт. (2007) опубликовали результаты анализа ОКТ 14 глаз с самопроизвольно закрывшимися макулярными разрывами. Во всех случаях был обнаружен кистовидный дефект, напоминающий изменения у больных с солнечными ожогами сетчатки. Авторы не установили зависимости между величиной разрыва, кистовидного дефекта и остротой зрения. Даже у лиц с кистовидными дефектами фоторецепторного слоя размерами до 85 мкм острота зрения могла быть снижена до 0,2-0,9 [25]. У обследованных нами больных снижение остроты зрения отмечалось только при поражениях 118 мкм и более. Впрочем, снижение остроты зрения у больных с самопроизвольно закрывшимися разрывами может быть вызвано и другими причинами [28], в частности, нарушением прозрачности оптических сред [25].

Заключение
Итак, при фотоповреждениях сетчатки происходит преимущественное повреждение наружных слоев и ПЭС. ОКТ и регистрация паттерн-ЭРГ на стимулы высокой пространственной частоты (20’) позволяют идентифицировать поражения наружных слоев сетчатки и ПЭС даже у больных с отсутствием изменений на глазном дне, нормальными остротой и полем зрения. При фотоповреждениях сетчатки в острой стадии при ОКТ в 100% глаз определяются признаки дезорганизации клеточных структур в фовеа: очаги высокой рефлективности в проекции наружных и внутренних слоев сетчатки; дефекты высокорефлективной полосы, являющейся отражением сочленения наружных и внутренних сегментов фоторецепторов; фрагментация внутреннего контура комплекса «ПЭС — хориокапилляры». При ОКТ в отдаленном периоде в 96,3% глаз выявляются кистовидный гипорефлективный дефект в проекции наружных слоев сетчатки и ПЭС, дефекты высокорефлективной полосы, соответствующей сочленению наружных и внутренних сегментов фоторецепторов, уменьшение толщины и рефлективности сетчатки в фовеа, свидетельствующие о структурных изменениях фоторецепторов и ПЭС. Симптомокомплекс, установленный при ОКТ у детей с фотоповреждениями макулы, можно применять в качестве диагностического критерия при проведении дифференциальной диагностики макулопатий неясного генеза.

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru