Online трансляция


Научно-практическая конференция с международным участием
Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий
Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий
Москва. Гостиница Holiday Inn Sokolniki
4 февраля 2017 г.



15-я Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием
Современные технологии лечения витреоретинальной патологии
Современные технологии лечения витреоретинальной патологии
Сочи, 16-17 марта 2017
Официальный сайт

Партнеры


Valeant thea
Allergan Фокус
santen tradomed
sentiss



Издания


Российская офтальмология онлайн Российская
Офтальмология Онлайн

№ 22 2016
№ 21 2016
№ 20 2015
№ 19 2015
№ 18 2015
...
Журнал Офтальмохирургия Журнал
Офтальмохирургия

№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
№ 1 2016 г.
...
Журнал Новое в офтальмологии Новое в
офтальмологии

№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
№ 1 2016 г.
...
Российская детская офтальмология Российская
детская офтальмология

№ 4 2016
№ 3 2016
№ 2 2016
№ 1 2016
...
Современные технологии в офтальмологии Современные технологии
в офтальмологии

№ 5 2016
№ 4 2016
№ 3 2016
№ 2 2016
...
Восток – Запад Восток - Запад.
Точка зрения

Выпуск 4. 2016
Выпуск 3. 2016
Выпуск 2. 2016
Выпуск 1. 2016
...
Новости глаукомы Новости
глаукомы

№1 (41) 2017
№1 (37) 2016
№1 (33) 2015

....
Мир офтальмологии Мир офтальмологии
№ 6 (32) Декабрь 2016
№ 5 (31) Октябрь 2016
№ 3 (29) Июнь 2016
№ 2 (28) Апрель 2016
№ 1 (27) Март 2016
....


Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Развитие кератэктазии после эксимерных лазерных рефракционных операций


1Санкт-Петербургский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии

Первые сообщения о кератэктазии после ранее выполненной эксимерной операции, а именно, лазерного кератомилеза in situ, опубликовали скорее всего T. Seiler, а затем и L. Speicher с соавт. в 1998 г. [15, 16]. Эти работы появились уже через год после того, как ЛАЗИК и ФРК стали выполняться в массовом масштабе в странах Западной Европы, США и России. В литературных источниках указывается, что кератэктазии после эксимерных лазерных рефракционных операций встречается крайне редко и, главным образом, после операции ЛАЗИК [6]. Сведения о кератэктазии после ФРК отсутствуют, за исключением единственной публикации — J.B. Randleman и R.D. Stulting в 2007 г. [13].
При наличии кератэктазии после операции ЛАЗИК всегда отмечаются следующие симптомы:
1) увеличение кривизны роговицы в нижних и центральных отделах;
2) истончение стромы роговицы и сдвиги рефракции в сторону миопизации;
3) прогрессирующее нарушение зрительных функций — значительное снижение остроты зрения вдаль без коррекции, монокулярная диплопия, невозможность адекватной сферо-цилиндрической коррекции [6].
Основными факторами риска развития кератэктазии после операции ЛАЗИК считаются тонкое роговичное ложе или маленькая остаточная толщина стромы роговицы (RST — residual stromal thickness), реоперация ЛАЗИК (докоррекция) в анамнезе, а также исходные дооперационные особенности корнеальной топограммы (нерегулярность, «галстук-бабочка» со сдвигом книзу) [4]. Однако данные литературы недостаточны и весьма противоречивы по данному вопросу, а материалы исследования носят характер описания немногочисленных наблюдений или обзоров литературы без анализа проявления «постэксимерных» кератэктазий на большом контингенте пациентов в течение длительного срока наблюдения.
Цель исследования изучить частоту кератэктазий после эксимерных лазерных рефракционных операций на клиническом материале и длительных сроках наблюдения.

Материал и методы
Было обследовано 20803 пациента (37540 глаз), подвергшихся эксимерной лазерной хирургии в рефракционном отделе Санкт-Петербургского филиала ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова». Среди пациентов были 12531 женщина (60,2%) и 8272 мужчины (39,8%).
Операция ЛАЗИК была выполнена на 33952 глазах (90,4%), а операция ФРК — на 3588 глазах (9,6%) по поводу первичной миопии и гиперметропии, а также вторичных аметропий различного происхождения (на глазах после передней радиальной кератотомии или посттравматических рубцов роговицы, а также после имплантации ИОЛ).
Распределение выполненных эксимерных лазерных операций в зависимости от вида аметропий представлено в табл. 1.

Сроки наблюдения пациентов составляли от 6 мес. до 10 лет, возраст — от 18 до 74 лет. Сфероэквивалент пациентов с гиперметропией варьировал от 1,0 до 6,5 дптр, а с миопией от -1,0 до -18,0 дптр. ЛАЗИК и ФРК проводились на эксимерных лазерах фирмы Carl Zeiss Meditec (Германия) — «MEL-60», «MEL-70» и «MEL-80». Для выкраивания поверхностного лоскута роговицы применялись механические микрокератомы фирмы Moria (Франция) — ручной микрокератом «LSK Evolution M-1» (головки 100 и 130 мкм) и автоматический микрокератом «LSK Evolution M-2» (головки 90, 100 и 130 мкм).
Пациентам проводилось стандартное офтальмологическое обследование: визометрия на стандартных таблицах Сивцева-Головина и проекторе знаков, кераторефрактометрия, УЗ-кератопахиметрия и А-сканирование («DGH-5100», Humphrey, США; «Ocuscan», Alcon, США), пневмотонометрия («CT-60», Topcon, Япония) и аппланационная тонометрия по Маклакову, корнеальная топография («TMS-3 Autotopographer», TOMEY, Япония; «Pentacam», Oculus, США), клиническая аберрометрия Хартманна-Шека на аберрометре «WASCA» (Carl Zeiss Meditec, Германия). По особым показаниям выполнялись некоторые дополнительные исследования: определение стабильности слезной пленки по Норну, компьютерная периметрия, оптическая когерентная томография переднего отрезка глаза («Visante», Carl Zeiss Meditec, Германия), визоконтрастопериметрия, стереоскопия.
Статистическая обработка проводилась с помощью стандартных программ Windows-98 Excell и Statistica.

Результаты
Частота появления кератэктазий после эксимерных лазерных операций была следующей.
Кератэктазии после ФРК в различных модификациях не отмечались ни разу (!) за весь срок наблюдения (3588 глаз с аметропиями различного вида). Необходимо отметить, что операция ФРК выполнялась во всех модификациях: стандартная технология без применения МКЛ, технология FAREK — одномоментная двусторонняя ФРК с использованием высокогидрофильных МКЛ, охлажденных до +2+4°С ирригационных растворов и с применением митомицина С [2].
У пациентов, подвергшихся операции ЛАЗИК для коррекции гиперметропии различной степени (1866 глаз), кератэктазии также не отмечались ни разу (!) за весь срок наблюдения.
Кератэктазии за весь срок наблюдения были выявлены только у 17 из 19696 пациентов (0,086%) на 33 из 32086 глаз (0,10%) после операции ЛАЗИК, проводившейся для коррекции миопии.

На рис. 1 представлена топограмма пациента с кератэктазией роговицы, развившейся через 3 года после успешно проведенной операции ЛАЗИК по поводу миопии высокой степени.
Распределение глаз с кератэктазией в зависимости от степени миопии представлено в табл. 2.
«Постэксимерная» кератэктазия, как следует из табл. 2, встречалась при любой степени миопии в 0,1% случаев. Но у пациентов с миопией высокой степени частота проявления кератэктазии была чуть выше (0,12%), чем при миопии средней (0,09%) и слабой (0,11%) степеней, хотя это различие статистически недостоверно.
Возраст пациентов, у которых в дальнейшем было отмечено появление кератэктазии, на момент операции варьировал от 19 до 40 лет (в среднем — 29,6±6,0 лет). Среди пациентов с послеоперационной кератэктазией было 11 мужчин (0,13% об общего числа оперированных мужчин) и всего 6 женщин (0,05% оперированных женщин), т.е у мужчин частота проявления кератэктазии была статистически достоверно выше (p < 0,01).
Таким образом, частота и характер проявлений кератэктазии после эксимерных лазерных воздействий, естественно, при грамотном отборе пациентов, не превышает таковые в обычной популяции [12].
При изучении глаз, на которых было отмечено развитие кератэктазии после операции ЛАЗИК по поводу миопии, обратил на себя внимание тот факт, что далеко не во всех случаях кератэктазия появилась на неизмененных роговицах. «Постэксимерные» кератэктазии отмечались не только на нормальных глазах, но и на глазах после передней радиальной кератотомии (ПРК) и фрустрированным (субклиническим) кератоконусом. Распределение кератэктазии в зависимости от исходного состояния роговицы оперированных глаз показано в табл. 3.

Из табл. 3 следует, что частота проявления кератэктазии на глазах с исходно неизмененной роговицей была 20 на 32086 операций, что составляло уже 0,06% (!), а не 0,10% всех глаз, подвергнутых операции ЛАЗИК по поводу миопии.
Выполнялся также ретроспективный анализ историй болезни пациентов, у которых была отмечена кератэктазия после операции ЛАЗИК с целью коррекции миопии. Основные оптико-функциональные характеристики исследованных глаз с кератэктазиями, отмеченных в табл.2 и табл. 3, до операции ЛАЗИК представлены в табл.4.
Данные, представленные в табл. 4, соответствуют среднестатистическим значениям нормальных показателей у миопов различной степени. Но обращает на себя внимание, что все же средние значения сильного центрального коэффициента К2 у данной категории пациентов превышали 44,0 дптр, хотя в этой группе были как пациенты с высокой миопией более 10,0 дптр и тонкими роговицами менее 520 мкм, так и пациенты и с малой степенью миопии и толстыми роговицами до 586,0 мкм.
Из особенностей проведения операции ЛАЗИК у этих пациентов необходимо отметить, что кератэктазии были отмечены только в случаях применения ручного микрокератома для выкраивания поверхностного лоскута с носовой ориентацией ножки. Возможно, это можно объяснить тем, что автоматический микрокератом нами применяется не более 3 последних лет. Причем на 22 глазах (71% наблюдений) применялась головка микрокератома 130, позволяющая выкраивать максимально толстые поверхностные лоскуты. На эксимерном лазере «MEL-80» было прооперировано 9 пациентов с развившимся кератоконусом и по 4 пациента — на эксимерных лазерах «MEL-60» и «MEL-70». При этом на высокоскоростном эксимерном лазере «MEL-80» было выполнено 28428 эксимерных операций (75,7%).
Визометрические характеристики исследованных глаз через 1 год после операции ЛАЗИК до проявлений кератэктазий представлены в табл. 5.

Данные табл. 5 подтверждают тот факт, что послеоперационный период у пациентов с кератэктазиями протекал без особенностей, у пациентов в течение довольно длительного срока никаких жалоб, в т.ч. снижения остроты зрения, не возникало.
Срок первичного проявления кератэктазии, когда это состояние подтверждалось клинически, колебался от 1 года до 8 лет, но чаще составлял 3 года, в среднем — 36,4±13,4 мес. С учетом того, что плановые осмотры пациентов проводятся в течение первого года после операции, кератэктазия после ЛАЗИК выявляется, главным образом, при внеплановом позднем обращением пациентов в связи с появившимися жалобами.
Главной жалобой, заставившей пациентов вновь обратиться в клинику, было «неожиданно» быстрое снижение остроты зрения вдаль. Также пациентами отмечалось появление необычного расхождения лучей от точечных источников света, особенно в условиях пониженного освещения («кажется, что вечером от одиночного фонаря свет расходится в виде светлых полос книзу»), т.е. они описывали симптомы появления горизонтальной положительной комы.
Основные характеристики глаз с кератэктазией при ее первом клиническом проявлении после операции ЛАЗИК представлены в табл. 6.
Данные, представленные в табл. 6 подтверждали подозрение на кератэктазию. Важно отметить, что если до операции ЛАЗИК только половине пациентов проводилась кератотопографическое исследование по «рефракционным» показаниям, то в случае подозрения на послеоперационную кератэктазию данное исследование проводилось всем.
По данным корнеальной топографии, после операции ЛАЗИК при первых проявлениях кератэктазии индекс регулярности поверхности роговицы (SRI) у этих пациентов составлял 0,62±0,37 и был на пределах верхней границы нормальных значений (норма SRI — до 1,00). Индекс поверхностной асимметрии (SAI) у них значительно превосходил нормальные показатели и составлял 1,64±0,50 (норма SAI — до 0,5). На глазах с кератэктазией отмечались резкое увеличение асимметрии роговицы и несимметричность топографической картины на парном глазу даже при одинаковом офтальмологическом и оптическом статусе до операции ЛАЗИК. «Постэксимерная» кератэктазия развивалась неравномерно на оперированных глазах. Высокодиоптрийные зоны увеличения кривизны роговицы у всех пациентов отмечались в нижних отделах топограммы и, как правило, по краю выкраиваемого поверхностного лоскута роговицы.
На 15 исследованных глазах (45,5%) была II стадия кератэктазии (по кератометрической классификации, предложенной для кератоконуса J. Kanski), на 18 глазах (54,5%) была I стадия кератэктазии.
В связи с установленной кератэктазией пациентам выполнялись лечебные мероприятия, представленные в табл. 7.

Окончательные выводы о результатах лечения пациентов с «постэксимерными» кератэктазиями делать пока преждевременно, и это не являлось целью настоящего исследования. К сожалению, технология «cross-linking», которая, вероятно, может найти применение при лечении пациентов с «постэксимерными» кератэктазиями [6], в России пока не сертифицирована. Широкое применение сквозной кератопластики несколько сдерживалось определенными трудностями организационного и юридического плана, связанными с применением донорской роговицы.

Обсуждение
Кератэктазии и их прогнозирование являются одной из серьезных проблем после проведения эксимерных лазерных операций.
Остается открытым вопрос — во всех ли случаях кератэктазия после эксимерных лазерных операций является их осложнением или речь идет о том, что эксимерные операции проводились на глазах с уже существовавшим, но недиагностированным кератоконусом, который называют субклиническим, фрустрированным или «спящим». Тем более, что данные о частоте кератоконуса и кератэктазий в общей популяции весьма противоречивы, разнятся между собой и зависят от многих причин, в т.ч. от уровня диагностики данного заболевания [10]. Современные направления ранней диагностики кератоконуса включают и такие традиционные способы исследования, как биомикроскопию, позволяющую определять ферритиновые включения в роговице, которые могут появляться после разных эксимерных операций [11], но, по мнению некоторых авторов, они являются одним из ранних признаков кератоконуса после эксимерной коррекции [10].
Конечно, проведение эксимерных операций существенно меняет не только биомеханические свойства роговицы [9], но и влияет на ее ультраструктуру [14]. С другой стороны, такие изменения ткани роговицы далеко не критичны, и удовлетворение пациентов своим зрением и новым качеством жизни достаточно высоки [1]. О том, что роговица после эксимерных воздействий по большинству параметров не уступает роговице здорового неоперированного глаза, свидетельствуют и факты применения роговицы после эксимерной операции для кератопластики [5].
В ряде работ указывается, что операция ЛАЗИК сама может применяться для лечения пациентов со стабильным начальным и развитым кератоконусом [7]. Есть и наблюдения о применения операции ЛАЗИК на глазах после сквозной кератопластики по поводу кератоконуса [8]
Продолжаются попытки поиска новых путей неинвазивной диагностики, например, с помощью аберрометрии, начальных признаков кератэктазий и кератоконуса. Так, Л.И. Балашевич с соавт. считают, что если уровень горизонтальной положительной комы, описываемой полиномом Zernike Z (3, 1) составляет 0,5 мкм и более, то у пациента необходимо исключать кератоконус, а если этот показатель достигает уровня 1,0 мкм и выше, то уже диагностируется начальный кератоконус [3]. Хотя известно, что горизонтальная кома может возрастать при подвывихе хрусталика, кортикальной катаракте и в некоторых других ситуациях.
Конечно, очень важно в диагностике кератэктазий после эксимерных лазерных операций применять »золотой стандарт» и исследования с помощью неинвазивных способов корнеотопографии, аберрометрии и оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза.
Особую роль в диагностике риска кератэктазий после эксимерных операций должны играть генетические исследования предрасположенности пациентов к таким состояниям [12], т.к. абсолютно надежных способов оптической диагностики риска развития кератэктазии не существует.
Наши данные по развитию кератэктазий после эксимерных лазерных рефракционных операций заставляют по-новому взглянуть на роль и место ФРК и ее модификаций, а в более широком смысле слова, поверхностной абляции роговицы среди современных эксимерных лазерных технологий. Не вызывает сомнения тот факт, что при операции ФРК и, возможно, при операциях LASEK, EpiLASIK, вероятность появления послеоперационной кератэктазии значительно снижается. Следовательно, операция ФРК и ее разновидности более предпочтительны в ситуациях, когда выполнение операции ЛАЗИК чревато высоким риском появления послеоперационной кератэктазии — глаза с тонкими (менее 520,0 мкм) и крутыми (более 44,0 дптр) роговицами.

Выводы
1. У пациентов, подвергшихся эксимерным лазерным рефракционным операциям, кератэктазия может возникать в отдаленном послеоперационном периоде только после операции ЛАЗИК по поводу миопии, и частота ее возникновения сопоставима с таковой при первичном кератоконусе в общей популяции.
2. Крутая роговица с оптической силой более 44,0 дптр, наличие фрустрированного или «спящего» кератоконуса, ранее перенесенная передняя радиальная кератотомия, высокая миопия и толстый поверхностный лоскут роговицы являются офтальмологическими факторами риска потери устойчивости ткани роговицы после операции ЛАЗИК, что чревато развитием кератэктазии.
3. Меры профилактики послеоперационной кератэктазии должны быть направлены на тщательный предоперационный отбор пациентов и тканесохраняющие воздействия на роговицу, а достоверность прогнозирования послеоперационной кератэктазии повышается при использовании современных способов неинвазивной диагностики формы, структуры и аберраций роговицы с помощью корнеотопографии и клинической аберрометрии.
Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru