Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Хирургическое лечение вторичной интропии при поражениях отводящего нерва


1Новосибирский филиал «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»

Актуальность
Вторичное сходящееся косоглазие, возникшее в результате параличей и парезов отводящего нерва, является самым распространенным среди поражений черепно-мозговых нервов (ЧМН), иннервирующих глазодвигательные мышцы — в 33–52% случаев. В сравнении: с поражением n. oculomotorius офтальмологи сталкиваются в 22–31% случаев, n. trochlearis — 17–36% [1].
У детей причиной поражения n. abducens в подавляющем количестве случаев является травма, в том числе родовая. У взрослых превалирующей причины нет, и в большинстве случаев она не устанавливается.
Эффективность восстановления функций пораженной латеральной мышцы так же весьма не однозначна. Она во многом зависит от изолированности поражения, этиологии, возраста пациента и изначальной степени нарушения функций.
Важную роль играют лечебные мероприятия, которые проводятся как специалистами тех областей медицины, профиль которых наиболее близок к этио-патогенетическим факторам заболевания, так и офтальмологами. Динамика восстановления функций латеральной прямой мышцы косвенно указывает на прогноз ее реабилитации.
Чем больше выражена интенсивность восстановления функций, тем более оптимистичный прогноз. У пациентов детского возраста прогноз менее оптимистичный, часто девиация в динамике увеличивается, вторичная функциональная и морфо-анатомическая перестройка глазодвигательной системы может придавать паретическому косоглазию признаки содружественного и сопровождаться развитием амблиопии. Монолатеральное паралитическое косоглазие у детей в хронической стадии своего развития может принимать характер билатерального косоглазия. Эта ситуация возможна при возникновении псевдопаралича аналогичной экстраокулярной мышцы (ЭОМ) здорового глаза. Антагонист пораженной мышцы, не встречая нормального сопротивления с ее стороны, становится гипотрофичным и вызывает гипотрофию контралатерального синергиста.
Наиболее дискутабельными и противоречивыми становятся вопросы выбора тактики и методов хирургического лечения вторичного косоглазия, возникшего в результате поражения отводящего нерва.

Цель
Изучить и дать клинический анализ принципам хирургического лечения паралитического косоглазия при поражениях VI пары черепно-мозговых нервов, предлагаемым различными страбизмологическими школами.
Предложить и обосновать собственную тактику оперативного лечения.
Клинический анализ принципов хирургического лечения паралитического косоглазия при поражениях VI пары черепно-мозговых нервов.
Факторы, влияющие на выбор метода и объема хирургического лечения:
1. Саккадическая скорость (клиническая оценка и окулография) [2];
2. Активный тест генерации силы [3, 2];
3. Зона возникновения двоения [4];
4. Величина косоглазия [4];
5. Сохранность абдукции [4];
6. Тракционный тест [3].
При относительно сохранном отведении (до 60–70%) при возникновении двоения только в зоне действия паретичной латеральной мышцы вид и объем хирургического вмешательства зависит от величины угла первичного косоглазия [4, 2]:
— при отсутствии девиации — накладываются ретроэкваториальные швы (РЭШ) на внутренней прямой мышце на здоровом глазу;
— если девиация небольшая — РЭШ дополняют рецессию контралатеральной внутренней прямой либо операция выполняется на паретичном глазу (рецессия ипсилатеральной внутренней прямой и резекция латеральной). Elston J. [5] считает возможным выполнение билатеральных резекций наружных прямых мышц.
Если отведение менее 50% или оно полностью отсутствует, предлагается три варианта [4, 2]:
— большие по объему рецессия внутренней прямой на пораженном глазу (до 6–10 мм) и резекция латеральной (до 14–16 мм).
Boergen K.P. считает, что эффективность этой комбинированной монолатеральной процедуры (8 и 10–12 мм, соответственно) статистически достоверно не имеет различия с результатами после проведения транспозиции. Поэтому проведение этой операции целесообразно, в случаях, когда полную транспозицию выполнить не представляется возможным (пациенты с параличом лицевого нерва или пожилые пациенты);
— частичная или полная транспозиция верхней и нижней прямых ЭОМ, но всегда в сочетании с рецессией ипсилатеральной внутренней прямой;
— миоэктомия нижней косой ЭОМ с ее имплантацией в латеральную. Однако, по мнению W. Russmann [4], от этой процедуры можно ожидать сокращение латеральной прямой мышцы при переводе взгляда вверх соответственно иннервации нижней косой.
Определенный, хотя и спорный, интерес представляет схема лечения парезов и параличей, принятая в Indiana University School of Medicine (Department of Ophthalmology, Section of Pediatric Ophthalmology and Adult Strabismus) [3]. В хронической стадии развития процесса (более 6 месяцев с момента начала заболевания) важно выяснить следующее:
— полное или частичное поражение (для этого во внимание принимаются два исследования: исходная подвижность глаза с саккадами и тест генерации силы);
— ограниченное косоглазие или нет (для дифференциальной диагностики выполняется тракционный тест).
1. Если поражение неполное и имеет место ограничение подвижности, связанное с контрактурой ипсилатерального антагониста выполняется рецессия ипсилатеральной внутренней прямой и резекция ипсилатеральной наружной.
2. При парезе и отсутствии рестрикции выполняется комбинация резекции латеральной мышцы с рецессией ипсилатеральной или контралатеральной медиальной прямой.
3. При полном поражении и отсутствии ограничения выполняется только полная транспозиция верхней и внутренней прямых с их подшиванием к латеральной прямой мышце.
4. Если присутствует еще и ограничение подвижности глаза, вызванное контрактурой ипсилатеральной медиальной прямой мышцы транспозиция может быть дополнена введением в нее Ботокса.
Латеральная транспозиция мышц вертикального действия.
Показания: Rosenbaum A.L. [6] отметил, что транспозиция мышц вертикального действия является эффективной хирургической процедурой, позволяющей расширить поле взора, где нет диплопии. Однако автор отметил, что планирование одной из комбинаций этой операции целесообразно пациентам с полной потерей функций наружной прямой мышцы. А при наличии любой степени остаточных функций лучше выполнить усиливающую операцию на паретичной мышце.
Поэтому требуется точная дифференциальная диагностика пареза от паралича. Важным фактором, определяющим эффективность этой техники транспозиции, является тонус или мышечная контрактура антагониста. Если антагонист не проявляет механическую рестрикцию, любой тип транспозиционной техники приведет к отличным результатам. Чем больше степень механической рестрикции, тем более неутешительный хирургический результат.
При саккадической скорости менее 50% или активном тесте генерации силы менее половины от непораженного глаза показана темпоральная транспозиция вертикальных прямых мышц. По мнению авторов после этой операции обеспечивается некоторая степень латерального усилия. Причем это усилие не возникает при попытке отведения глаза, а является постоянным. Транспозиция мышц вертикального действия всегда сочетается с ослабляющей операцией на ипсилатеральной внутренней прямой мышцы для снижения аддукционного противодействия [2].
Elston J. [5] при полных параличах VI пары черепно-мозговых нервов выполняет полную темпоральную транспозицию верхней и нижней прямых мышц без дополнительной задней фиксации (как по методике Foster) и всегда комбинирует эту процедуру с инъекцией Ботулотоксина в ипсилатеральную медиальную прямую. В этом случае в послеоперационном периоде возникает вторичная экзотропия, что позволяет устранить девиацию до 40–50 призменных диоптрий.
O?Keeffe M. [5] в случаях полных параличей сочетает полную или частичную латеральную транспозицию вертикальных прямых с инъекцией Ботокса во внутреннюю прямую.
Schiavi C. [5] обычно выполняет инъекцию Ботулотоксина за две недели до операции, а затем выполняет операцию по методике Jensen.
Kaufmann H. [7] считает, что операция транспозиции прямых мышц вертикального действия в случаях полного паралича латеральных мышц должна быть выполнена до 12-го месяца с момента развития заболевания. Причем, эта процедура является первой в хирургическом планировании. Сравнивая результаты оперативного лечения, достигнутые проведением транспозиционной техники с комбинированной рецессией-резекцией суммарным объемом более 20 мм, автор подчеркивает, что они аналогичны. Примерно одинаково и увеличение объема отведения (в среднем до 12° и 11° соответственно). Однако отмечается меньшее снижение объема приведения после транспозиционной процедуры — до 35° против 22° после рецессии-резекции. Автор подчеркивает, что транспозиция не восстанавливает подвижность, а лишь создает определенный баланс между антагонистом и эластичным сопротивлением пересаженных мышц. В 72% после транспозиционной хирургии не требуется второго этапа.
Однако, Kaufmann H. ведет речь только о полных параличах, то есть о полной потере функции m. rectus lateralis. Как тогда может идти речь о некоторой степени увеличения отведения? Можно допустить, что перераспределение баланса между внутренней прямой и пересаженными вертикальными прямыми позволяет устранить косоглазие или уменьшить его величину. Но за счет чего глаз совершает движение в сторону действия парализованной мышцы? Эта ремарка относится так же и к большой резекции полностью пораженной мышцы. Срок продолжительности паралича менее 12 месяцев.
Возможно, автор считает, что в этот период в глазодвигательной системе не происходит вторичных морфо-функциональных изменений. При обследовании пациентов с паралитическим косоглазием нами был выявлен ряд закономерностей нарушения эргономики глазодвигательной системы, а именно:
1. Не зависимо от возраста пациента и этиологии паралича ЧМН в остром периоде заболевания (до 3 месяцев от начала) не отмечалось каких либо отклонений в глазодвигательных функциях ЭОМ, работающих в качестве синергистов и антагонистов.
2. При подостром развитии паралича ЧМН (от 3 до 6 месяцев) в 37% случаев отмечалась гипофункция контралатерального синергиста и гиперфункция как ипсилатерального, так и контралатерального антагонистов.
3. В хроническом периоде (свыше 6 месяцев) эти изменения были выявлены в 93% случаев.
4. Начальная степень поражения ЧМН повышала вероятность возникновения этих вторичных изменений в глазодвигательной системе: более выраженные первичные нарушения влекли за собой большую выраженность вторичных изменений.
Выраженное ограничение приведения, а равно и конвергенции, вызвано при комбинированной рецессии-резекции в первую очередь выполнением нефизиологической рецессии (10 мм).
Hong S. с соавторами [8], проведя анализ результатов хирургического лечения 16-ти пациентов путем выполнения полной транспозиции мышц вертикального действия с дополнительным наложением задних межмышечных швов (снижение средней первичной девиации с 59 ± 22 до 17 ± 12 призменных диоптрий), отметил высокую эффективность этой хирургической процедуры.
Coats D.K. с соавторами [9] описал новую хирургическую технику и ее результаты на небольшом количестве пациентов (5 пациентов). Предложено модифицировать предложенную латеральную полную транспозицию вертикальных прямых мышц по Foster сочетано с их ретроэкваториальной склеральной миопиксией.
Предложена модификация операции Hummelsheim, которая заключается в транспозиции латеральных половин сухожилий верхней и нижней прямых мышц к месту прикрепления латеральной прямой сочетано с их резекцией на 4–8 мм. Дополнительно выполнено хирургическое или фармакологическое ослабление ипсилатерального (рецессия на 0–14 мм) или контралатерального антагониста. Уменьшение средней девиации у 8 пациентов составило 52 призменных диоптрий [10].
Maruo T. с соавторами [11] был проведен анализ результатов лечения 109 пациентов с использованием трех методов лечения: транспозицией вертикальных прямых мышц, операцией Jensen и резекцией латеральной прямой мышцы. В половине случаев была выполнена комбинированная рецессия внутренней прямой. Результаты были похожими при условии, что была строго выдержана следующая тактика: в случаях полного паралича была выполнена транспозиция мышц вертикального действия, при неполном поражении — резекция (антеропозиция).
В обоих случаях достигнуты лучшие результаты, если одновременно выполнена рецессия внутренних прямых мышц.
Осложнения:
1. Ишемия переднего отрезка глаза.
Мнение весьма не однозначно. Одни авторы считают, что риск минимальный [6], другие указывают на то, что он увеличивается при выполнении полных транспозиций [2], особенно в сочетании с операцией на мышцах горизонтального действия [4].
Для профилактики этого осложнения рекомендована техника операции на экстраокулярных мышцах с выделением и сохранением цилиарных артерий или только порции мышцы, не более чем 70–80% [9]. По мнению Schiavi C. [5] хеморецессия в комбинации с частичной транспозицией снижает риск развития ишемии переднего отрезка глаза.
2. Вторичная вертикальная девиация.
Rosenbaum A.L. [6] подчеркивал, что транспозиция вертикальных прямых мышц к месту прикрепления парализованной латеральной прямой может привести к манифестной вертикальной девиации, требующей последующей призматической или хирургической коррекции. Для снижения риска возникновения этого хирургического осложнения авторы выполнили транспозиционную хирургию, используя технику регулируемых швов на каждой мышце. У 7 пациентов с параличом отводящего нерва и у 3 пациентов с синдромом Дуэйна средняя предоперационная девиация в первой позиции составляла 39 призменных диоптрий. Вертикального косоглазия не было. После выполнения транспозиционной хирургии у 8 пациентов отмечена остаточная эзотропия, у 1 возникла экзотропия, у 4 — манифестная вертикальная девиация. Во время регулирования, все вертикальные девиации были откорректированы с помощью рецессии соответствующих вертикальных прямых мышц. Вторичная экзотропия была устранена рецессией обоих вертикальных прямых мышц.
3. Ограничение движения глаза.
Для снижения риска возникновения этого осложнения новое место прикрепления пересаженных мышц должно быть параллельным спирали Tillaux, а при положительном тесте генерации силы рекомендуется рецессировать эти мышцы [12].
Предложен метод лечения фиксированного паралитического косоглазия: после выполнения рецессии антагониста создается соединение между склерой (спереди от места прикрепления парализованной мышцы) и углом периоста орбиты с помощью силиконовой нити диаметром 1 мм. Глаз устанавливается в состояние ортопозиции путем тракции силиконовой лентой [13]. Авторы указывают на высокую эффективность этой техники.
На всех 23 глазах была достигнута ортофория.
Подвижность глаза в сторону действия пораженной мышцы в 5 случаях составила 25% в сравнении с нормальным глазом, в 2 случаях — 50% и в 3 случаях — 75%.
Таким образом, можно выделить следующие разногласия при выборе тактики хирургии:
1. Показания для выполнения латеральной транспозиции прямых мышц вертикального действия.
2. Целесообразность проведения транспозиционной техники с учетом риска возникновения осложнений после ее выполнения и одинаковом хирургическим эффекте после резекции латеральной прямой мышцы.
3. Сочетание транспозиционной хирургии с ослаблением ипсилатеральной внутренней прямой или только монохирургия.
4. Необходимость выполнения больших по объему рецессий внутренних прямых мышц и возникновение вторичного ограничения приведения глаза.
Предлагаемая тактика хирургического лечения паралитического косоглазия.
Цель хирургического лечения: По нашему мнению, идеальной целью хирургии является максимальное достижение совокупности следующих результатов.
1. Косметические результаты:
— устранение сходящегося косоглазия в первой позиции взора;
— устранение вынужденного компенсаторного положения головы.
2. Функциональные результаты:
— устранение диплопии, в первую очередь, при взгляде прямо;
— восстановление функциональной полноценности пораженной латеральной прямой мышцы не менее 50% от возрастной нормы;
— максимальное расширение зоны горизонтального бинокулярного поля взора, свободного от диплопии. По мнению Wilson II F.M. [14] в обычных условиях глаз совершает движение не более 15–20° из первичной позиции взора, после чего возникает поворот головы;
— сохранение конвергенции, достаточной для комфортной зрительной работы вблизи.
Тактика выбора метода и объема хирургии: Факторы, влияющие на выбор тактики оперативного вмешательства, указаны в порядке убывания комбинации их хирургической значимости (табл.1). Очень важным является их динамика после выполнения хемоденервации внутренней прямой мышцы на пораженном глазу.
1. Величина первичной девиации.
Как и при планировании объема хирургии при содружественном косоглазии большая величина девиации требует вмешательства на большем количестве мышц, в том числе и на здоровом глазу.
Однако с учетом функциональной полноценности латеральной мышцы акцент ставится на ослаблении ипсилатерального антагониста и переходе с техники рецессии на теносклеропластику (при девиациях более 15°), что дает хирургу большие возможности в сравнении с выполнением больших по объему рецессий.
Усиливающая техника резекции латеральной мышцы предпочтительна при девиациях более 15° и функциях пораженной мышцы менее 50%. В остальных случаях целесообразно проведение срединной дубликатуры.
2. Соотношение первичной и вторичной девиации.
Это соотношение косвенно указывает на функциональную полноценность пораженной латеральной мышцы. Согласно закону Геринга об эквивалентной иннервации для совершения больным глазом экскурсии в сторону отведения, к паретичной мышце должен быть послан определенный гиперимпульс, равнозначный импульс получает и контралатеральный синергист. При этом объем движений глаз будет неравнозначным.
И этот дисбаланс в подвижности будет увеличиваться в направлении действия пораженной латеральной мышцы. Поэтому, даже после хирургического достижения ортотропии в первой позиции взора, двоение будет неизменно возникать при переводе взгляда в проблемном направлении. Значит, этот дисбаланс можно устранить, только ослабив действие внутренней прямой мышцы на здоровом глазу. Чем больше разница между вторичной и первичной девиацией, тем больший объем хирургии требуется на медиальной мышце на здоровом глазу:
— наложение ретроэкваториальных швов на внутреннюю прямую мышцу на здоровом глазу или выполнение ее рецессии.
3. Объем подвижности глаза в сторону действия пораженной мышцы. Этот параметр отражает ее функциональную полноценность в условиях возникшего вторичного противодействия со стороны ипсилатеральной внутренней прямой, являющейся антагонистом.
Мы разработали критерии оценки функций пораженных ЭОМ. В основу этих критериев была заложена способность пораженной ЭОМ совершать движение глаза из контралатеральной позиции в сторону своего действия (табл.2). При полном отсутствии подвижности (0 степень) пациент не способен совершать экскурсию глаза за среднюю линию взора. Далее приняты 4 степени функциональной полноценности ЭОМ — при этом максимально возможное отклонение глаза от средней линии взора в оцениваемом направлении в данной возрастной группе (или показатели подвижности контралатерального антагониста, если паралич находится в остром периоде развития) было принято за 100%, а дефицит подвижности, выраженный в%, соответствовал одной из 4 степеней:
— при одностороннем поражении ЧМН в острый период развития паралича в качестве нормы подвижности глаза в сторону действия парализованной ЭОМ можно принимать фактическую подвижность ее контралатерального антагониста;
— при проведении обследования в более поздние сроки за норму принимаются средние возрастные значения подвижности глаз;
— при двустороннем поражении ЧМН единственным критерием могут служить только средние возрастные нормы подвижности;
— для оценки функциональной полноценности парализованной ЭОМ целесообразно принимать способность пациента перемещать глаз в сторону действия пораженной мышцы, измеренную в градусах при исследовании по методике Гиршберга, выраженную в % от нормы и отнесенную к одной из пяти степеней работоспособности ЭОМ.
Следует выделить следующие отличительные особенности выбора объема хирургии в зависимости от степени сохранности функций пораженной латеральной мышцы в сочетании с другими факторами.
4—3 степень. Объем хирургии аналогичен объему при содружественном косоглазии и в большей степени зависит от величины девиации;
2 степень. Как правило, при объеме подвижности глаза менее 50% от должного вторичная девиация превышает первичную на 30% и более, поэтому дополнительно требуется наложение ретроэкваториальных швов на внутреннюю прямую мышцу на здоровом глазу.
При первичных девиациях более 16–25° вместо рецессии ипсилатеральной внутренней прямой мышцы рекомендовано выполнять ее теносклеропластику, а в качестве усиливающей операции возможно выполнение как срединной дубликатуры, так и ее резекции.
1 степень. Даже при девиации до 5° ослабляющую операцию на ипсилатеральном антагонисте следует сочетать с усилением пораженной мышцы с помощью срединной дубликатуры.
При девиациях 11–15° ослабление внутренней прямой на пораженном глазу следует сочетать с наложением на нее ретроэкваториальных швов и дополнительно выполнять рецессию контралатеральной внутренней прямой.
0 степень. При величине косоглазия более 15° усиливающая операция должна сочетаться с частичной латеральной транспозицией верхней и нижней прямых мышц.
4. Объем подвижности здорового глаза в сторону действия контралатерального синергиста (внутренняя прямая мышца) и пораженного глаза в сторону действия ипсилатерального антагониста.
Вторичные изменения в балансе мышц горизонтального действия могут приводить как к возникновению гиперприведения, так и к ограничению подвижности глаза к носу:
— при гиперприведении на пораженном глазу допустимо выполнение ослабляющей операции большого объема (рецессия внутренней прямой мышцы далее 11 мм от лимба или теносклеропластика);
— при нормальном или ослабленном приведении пораженного глаза — рецессия внутренней прямой не далее 11 мм от лимба, при большой девиации предпочтение отдается теносклеропластике;
— при ограничении приведения здорового глаза, возможный объем хирургии на внутренней прямой мышце минимален, предпочтение отдается наложению ретроэкваториальных фиксирующих швов.

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru