Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Тактика и методы лечения паралитического косоглазия


1Новосибирский филиал «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ

Паралитическое косоглазие является тяжелой патологией глазодвигательной системы.
В случаях врожденного происхождения заболевания или его возникновения в раннем детском возрасте происходит торможение развития бинокулярного и, как следствие, монокулярного зрения. У взрослых пациентов денервация экстраокулярных мышц (ЭОМ) в большинстве случаев является следствием заболеваний различного этиопатогенетического происхождения, которым в первую очередь уделяется терапевтическая и хирургическая помощь. Законы, по которым происходит вторичная перестройка глазодвигательной системы (ГДС), противоречат тому, что при устранении первичной патологии наступает регресс и ее следствия — паралитического косоглазия. Общепринятые правила активного (хирургического) невмешательства в возникшее косоглазие в период возможного восстановления функций пораженных ЭОМ зачастую служат поводом для отказа пациентам в какой-либо офтальмологической помощи. В свою очередь, это является фактором, препятствующим максимальной реабилитации поражения ГДС, и влечет за собой неизбежно большой по своему объему характер оперативного вмешательства, который в большинстве случаев не приводит к ожидаемому хирургическому эффекту.
В современной литературе отсутствуют комплексный анализ эффективности реабилитационных мероприятий пациентов с паралитическим косоглазием и оптимальная система лечения путем логичного комбинирования различных методик лечения как на дохирургическом этапе, так и в ходе оперативного лечения после окончания периода возможной реабилитации.
Цель исследования — провести клинический анализ косметических и функциональных результатов лечения пациентов с паралитическим косоглазием, оценить эффективность основных методов лечения, создать алгоритм оптимального тактического подхода к лечению с гибким сочетанием использования призматической коррекции, хемоденервации и хирургии.

Материалы и методы
В исследуемую группу был включен 231 пациент с различными видами паралитического косоглазия. Средний возраст больных на момент проведения лечения составил 16,96 ± 16,81 лет.
В 54 случаях в патологический процесс была вовлечена III пара черепно-мозговых нервов (ЧМН), в 68 — IV пара ЧМН, в 90 — VI пара ЧМН, у 5 человек отмечена полная наружная офтальмоплегия, в 14 случаях поражение было комбинированным.
На момент проведения лечения у 33 пациентов развитие паралича находилось в острой стадии (до 3 месяцев с момента его начала), у 31 — в подострой (3–6 месяцев), у 123 — в хронической (6–12 месяцев) и у 44 —в поздней хронической (более 1 года).
Офтальмологическая помощь заключалась в проведении одной из трех методик лечения или их сочетания: призматическая коррекция первичной или вторичной девиации (38 пациентов, 53 глаза); хемоденервация ЭОМ (50 пациентов, 98 инъекций); хирургическое лечение (175 пациентов, операции на 348 ЭОМ).
Для призматической коррекции использовались эластичные призмы Френеля (ООО «НЭП Микрохирургия глаза», ТУ 9480-007-29039336-2002).
Методика их подбора заключалась в коррекции первичной или (и) вторичной девиации и устранении двоения в первую очередь в первичной позиции взора и в поле взора, за перемещение глаза в которое отвечала пораженная ЭОМ [1].
Пациенты находились под постоянным наблюдением врача, повторные осмотры проводились один раз в две недели. При необходимости сила призматической коррекции менялась, как правило, в сторону уменьшения при положительной динамике паралитического косоглазия.
А сегмент очкового стекла, на которое были апплицированы эластичные призмы Френеля, сужался и смещался в сторону действия пораженной ЭОМ.
Призматическая коррекция назначалась либо как самостоятельный метод лечения, если пациент находился в остром периоде заболевания или его общий статус не позволял провести хемоденервацию или хирургическое лечение (30 пациентов, 45 глаз), либо как дополнительный метод лечения, для коррекции остаточного угла косоглазия после проведения хемоденервации или операции на ЭОМ (8 пациентов, 8 глаз).
Для хемоденервации ЭОМ применялись препараты Ботулотоксина-А: Ботокс («Аллерган», США, Регистрационное удостоверение П № 011936⁄01-2000 от 18.05.2000), Диспорт («Бофур Ипсен Интернасьональ», Франция, Регистрационное удостоверение П № 011520⁄01-1999 от 24.11.1999) и Ксеомин («Мерц Фарма ГмбХ и Ко.КГаА», Германия, Регистрационное удостоверение № ЛСР-004746⁄08 от 23.06.2008).
Инъекции выполнялись интраоперационно под непосредственным визуальным контролем [2] или в субтеноновое пространство в область проекции мышцы-мишени [3].
Хемоденервация проводилась с целью [4] создания условий для более полноценного восстановления функций пораженной ЭОМ путем устранения доминирования ее ипсилатерального антагониста или надъядерной стимуляции после ослабления функции ее контралатерального синергиста; для устранение вторичных гипертрофических изменений в ЭОМ, которая является ипсилатеральным антагонистом пораженной мышцы, для максимального снижения объема последующего хирургического вмешательства; с диагностической целью для установления ведущего звена в картине паралитического косоглазия: гипофункция пораженной ЭОМ или (и) контрактура со стороны ее ипсилатерального антагониста, в случаях, когда нет возможности провести электромиографические исследования; как дополнительная процедура при проведении хирургического лечения паралитического косоглазия: комбинированная рецессия (теносклеропластика) и хемоденервация или только хемоденервация в сочетании с усиливающей операцией на пораженной ЭОМ или транспозиционной техникой.
Комбинация ЭОМ, в которые были выполнены инъекции, и дозировка введенного препарата зависели от ряда факторов: возраста пациентов, стадии развития паралича, функциональной полноценности пораженной ЭОМ на момент проведения лечения, цели проведения хемоденервации.
Хирургическое лечение проводилось при достоверной стабилизации положительной динамики восстановления функций пораженной ЭОМ.
Объем хирургического лечения и методика операции зависели от абсолютной величины и относительного соотношения первичной и вторичной девиации, от объема первичной остаточной подвижности глаза в сторону действия пораженной ЭОМ и вторичных изменений объема движений в сторону действия ипсилатерального антагониста и экскурсий здорового глаза, от состояния функций бинокулярного зрения.
На основании анализа влияния комбинации этих факторов на состояние ГДС и требуемый объем оперативного вмешательства была разработана «Программа для расчета объема хирургического лечения паралитического косоглазия (ПИ и ПИ)» [5].
Ведущая роль в коррекции девиации при паралитическом косоглазии отводилась ослаблению функции ипсилатерального антагониста (81 рецессия (23,3%) и 60 теносклеропластик (17,2%)) и контралатерального синергиста (соответственно 23 (6,6%) и 29 (8,3%)).
При параличах нижних косых мышц были выполнены 9 тенотомий (2,6%) и 10 миоэктомий (2,9%) верхних косых.
При относительно сохранных функциях паретичных мышц выполнялись операции, усаливающие их действие (54 резекции (15,5%) и 42 срединные дубликатуры (12,1%)) [6].
Если функциональная полноценность пораженных ЭОМ стремилась к нулевой степени, выполнялась транспозиционная хирургия мышц перпендикулярного вектора действия в сторону дефицита движения глаза (40 транспозиций в различных модификациях (11,5%)).

Результаты
Во всех случаях подбора призматической коррекции основные симптомы заболевания (диплопия или вынужденное положение головы) были устранены или уменьшены до степени, позволяющей пациенту в прямой позиции взора видеть бинокулярно. При назначении призматической коррекции в качестве первичного вида помощи в 15 случаях (50%) было достигнуто состояние выздоровления.
Призматическая коррекция остаточного угла косоглазия после проведения хемоденервации ЭОМ или хирургического лечения позволила скомпенсировать основные симптомы заболевания до достижения состояния функционального выздоровления или до выполнения последующего этапа хирургического лечения.
Хемоденервация ЭОМ позволила уменьшить средний угол первичной девиации с 18,61 ± 8,86 до 4,06 ± 4,03° (р = 0,0, t-тест Стьюдента) и повысить функциональную полноценность пораженной ЭОМ с 1,4 ± 0,9 до 3,3 ± 0,8 степени (р = 0,0, t-тест Стьюдента). У 41 пациента было достигнуто состояние функционального выздоровления без проведения последующего хирургического лечения (срок наблюдения 1,08 ± 0,64 года после проведения лечения). Для устранения остаточной девиации 9 пациентам, которые находились в хронической стадии развития заболевания, выполнено хирургическое лечение. При этом его объем был значительно уменьшен по сравнению с первоначально планируемым (до выполнения хемоденервации).
У пациентов с парезами отводящего нерва хирургическое лечение позволило достичь ортопозиции в прямом положении головы в 100% случаев. При параличах VI пары ЧМН у 23% пациентов в динамике наблюдался возврат косоглазия до 5°, который компенсировался поворотом головы. В случаях достижения ровного положения глаз у пациентов в данной группе отмечалось возникновение ограничения приведения до 20–25°.
При поражении блоковидного нерва в результате лечения вертикальная девиация проявлялась лишь в крайних диагностических позициях взора.
При паралитическом косоглазии, возникшем в результате поражения глазодвигательного нерва, результаты хирургического лечения наименее хорошие. Критерии хирургического выздоровления были достигнуты лишь у 37% пациентов.
У 17% больных сохранялась стойкая диплопия (чаще носящая характер циклодиплопии), которая не устранялась в каком-либо компенсаторном положении головы. Хотя косметически эти пациенты выглядели удовлетворительно. У остальных пациентов поле взора, свободное от диплопии находилось не в прямой позиции.

Выводы
1. Офтальмологическое лечение пациентов с паралитическим косоглазием должно гибко сочетать в себе основные методы: призматическую коррекцию, хемоденервацию и хирургическое лечение.
2. Лечение должно быть начато в как можно более ранние сроки и с помощью щадящих и эффективных методик: призматической коррекции и хемоденервации. Применение целенаправленной коррекции глазодвигательного дисбаланса на дохирургическом этапе лечения позволяет снизить последующий объем операции или обойтись без нее.
3. Хирургическое лечение должно быть максимально щадящим и строиться на устранении глазодвигательного дисбаланса в первую очередь за счет ослабления антагониста пораженной мышцы и перемещения зоны относительного баланса в первую позицию взора.

 ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества

Сателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Росс...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Эндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференцияЭндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенациональн...

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Рейтинг@Mail.ru