Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Применение инъекций препаратов Ботулотоксина-А в экстраокулярные мышцы при лечении паралитического косоглазия


1Новосибирский филиал «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ

Историческая справка. На протяжении многих лет проводилось изучение возможности применения инъекций в экстраокулярные мышцы (ЭОМ) определенных фармакологических средств как альтернативных хирургическому методу лечения паралитического косоглазия: спирт, местные анестетики, Альфабунгаротоксин, Аминобарбитал [1]. Многие средства были отвергнуты вследствие их слабого или транзиторного эффекта, местной или системной токсичности. В конечном итоге был выбран ботулотоксин-А (БТА), благодаря его высокому парализующему действию, возможности локализованного и управляемого эффекта [1].
В настоящее время продолжаются исследования возможности применения других серотипов токсина ботулизма или фармакологических средств, таких как Лидокаин или Коллагеназа [1].
Allen Scott в 1973 году первым выдвинул идею о том, что инъекции малых доз токсина ботулизма в более активные ЭОМ могут быть использованы при лечении пациентов с косоглазием [2]. Первые результаты были апробированы на обезьянах. В 1976 году была выполнена первая инъекция человеку. В 1981 году применение БТА было одобрено FDA и NEI как способ лечения косоглазия [3], блефароспазма [4] и паралитического косоглазия [5].
Практическое применение БТА получило развитие в 80–90 годах прошлого столетия.
Сначала БТА применялся при лечении всех видов косоглазия, поэтому была получена его недостаточная терапевтическая эффективность. Анализ необходимой дозировки БТА при различных типах косоглазия, зависимость от возраста пациента и улучшение техники выполнения инъекции привели к более лучшим результатам лечения [1].
Фармакология. ботулотоксин-А является одним из 8 нейротоксинов, продуцируемых бактерией Clostridium botulinum. Он является наиболее подходящим для локального действия, легко кристаллизуется, является самым сильным и наиболее эффективным нейротоксином при использовании человеку [1].
БТА вызывает необратимую блокаду транспортного синаптосомального белка SNAP-25, который необходим для выделения ацетилхолина в синаптическое пространство. Внедрение БТА в пресинаптическое окончание с последующей блокадой происходит в течение трех дней.
Поэтому клинический эффект начинает проявляться через несколько дней после инъекции БТА [6]. При этом синтез ацетилхолина, его депонирование в пресинаптическом окончании и выделение трофических факторов не нарушаются [7]. Поэтому не происходит развитие атрофии мышц после многократных инъекций БТА. Индуцированная денервация мышц приводит к активации синтеза нейротрофических факторов с последующим развитием дополнительных отростков аксона, которые впоследствии формируют новые нервно-мышечные синапсы. Процесс восстановления иннервации продолжается несколько месяцев. Этим объясняется срок действия БТА [8].
В настоящее время БТА, полученный путем многократной тонкой очистки и последующей лиофилизации бактериальной культуры, поставляется на международный рынок в виде двух коммерческих препаратов [9].
Ботокс — впервые создан под руководством проф. Schantz (U.S. Army Chemical Warfare Department), производится в лаборатории фирмы Allergan (США).
Диспорт — создан позднее в лаборатории Porton Down, производится фирмой Beafour Ipsen International (Франция).
БТА хранится в замороженном виде и сохраняет свою активность в течение 3–4 лет. Разведенный для инъекции БТА сохраняет активность 6 часов, однако, есть исследования, в которых доказывается сохранение высокой активности БТА в течение 15 суток при хранении в морозильной камере [1]. Другие исследования доказывают прогрессивное уменьшение активности БТА через 12 часов после разведения, к концу второй недели — до 68,9% [10].
В принятых международных единицах (IU) Ботокс в 3–5 раз активнее, чем Диспорт. Поэтому при расчете вводимой дозы Диспорта, рекомендуемая дозировка Ботокса должна быть увеличена в 3–5 раз [9, 11].
Теоретически, летальная доза ботулотоксина-А (LD 50) для человека массой 70 кг при парентеральном введении по мнению разных авторов составляет от 3000 ЕД [12] до 5000 ЕД [1].
Известно, что БТА более активно распространяется по мышце-мишени и на соседние группы мышц при физической нагрузке, направленной на инъецированную мышцу. Кроме того, физическая активность способствует мобилизации транспортного белка SNAP-25 и более полному его расщеплению БТА. Поэтому в тех случаях, когда целесообразно расширить область воздействия, пациенту рекомендуют выполнять упражнения для активации мышцы, в которую вводился БТА. Если же требуется строгая локальность действия токсина, инъецированная мышца должна быть, по возможности, защищена от нагрузок в течение нескольких часов после инъекции [9].
Развитие эффекта от проведенной инъекции происходит постепенно, быстрее в мелких мышцах и медленнее — в крупных, хотя известны случаи «моментального» развития эффекта [9, 6].
Длительность эффекта после введения БТА в зависимости от дозы препарата и индивидуальной чувствительности от нескольких недель до 6 месяцев [13].
Пациенты обычно отчетливо ощущают начало и окончание действия препарата, и способны самостоятельно определить время для проведения повторных инъекций. Повторные инъекции рекомендуется проводить не ранее, чем через 3 месяца после предыдущей инъекции, чтобы снизить вероятность образования антител к ботулотоксину [9].
В настоящее время разрабатываются лекарственные формы ботулотоксинов типа B и F для использования у пациентов с иммунорезистентностью к токсину типа А [9].
Использование ботулотоксина-А при лечении паралитического косоглазия. Методика введения.
Анализируя литературные источники о методиках введения БТА в ЭОМ, можно сделать выводы, что традиционной методикой [1, 14] пользуется подавляющее большинство офтальмологов.
Техника выполнения заключается в следующем.
Для инъекции БТА используют 1,0 мл туберкулиновый шприц с монополярной иглой-электродом 27 G. Наконечник иглы изолируют таким образом, что записываемый сигнал посылается только от кончика иглы. Монополярная игла-электрод, соединенная с электромиографом через усилитель вкалывается в ЭОМ трансконъюнктивально. Усилитель увеличивает электрические импульсы и трансформирует их в звуковые сигналы. Перед инъекцией выполняют местную анестезию посредством инстилляции в глаз Пропакаина или Аметокаина.
Пациента просят перевести взгляд в противоположную сторону от мышцы, в которую производится инъекция. После этого хирург вводит иглу в ЭОМ. Затем пациента просят перевести взгляд в сторону мышцы, в которую введена игла, это активизирует моторные волокна мышцы.
Если игла введена в мышцу, электромиограф звуком сигнализирует о повышении мышечной активности, пока игла не достигает наибольшей части мышцы. Звуковой сигнал помогает хирургу быть уверенным, что кончик иглы правильно ориентирован в мышце. БТА вводят в ЭОМ, когда звук электромиографа достигает пика.
Более эффективным для интерпретации локализации иглы при выполнении инъекции БТА является использование компьютерной обработки сигналов ЭМГ [15].
В последнее время появилась информация о применении альтернативного традиционной методики способа введения БТА при лечении параличей VI пары ЧМН травматического генеза. Методика заключается в выполнении инъекций трансконъюнктивально в субтеноновое пространство в 10 мм от лимба в зону проекции медиальной прямой мышцы с помощью 1,0 мл туберкулинового шприца с иглой 2. G [16]. По мнению авторов, предложенная методика позволяет избежать, в первую очередь, такого осложнения, как перфорация склеры.
Острые параличи. III пара ЧМН.
Применение инъекций БТА в латеральную ЭОМ позволяет в 100% достичь восстановления функций медиальной ЭОМ с горизонтальной фузией в первой позиции взора, у 52% отмечается значительное восстановление вертикальной подвижности [17].
Использование БТА является методом выбора в острой фазе паралича. При полном параличе сначала выполняется инъекция в наружную ЭОМ, на втором этапе денервируется прямая ЭОМ вертикального действия, если существует вертикальное отклонение в прямой позиции взора с ограничением подвижности в направлении взгляда, необходим контроль ЭМГ [18]. БТА вводится в ЭОМ не ранее 3 недели с момента возникновения паралича, доза в зависимости от этиологии, степени ограничения подвижности и результатов тракционного теста составляет от 2,5 до 5 ЕД, в отдельных случаях — 7,5 ЕД [18].
IV пара ЧМН.
Инъекция БТА эффективна в двух ситуациях.
Во-первых, если девиация становится практически постоянной, то инъекция выполняется в контралатеральную нижнюю прямую мышцу, это позволяет поднять глаз до горизонтальной линии взора, при этом парализованная верхняя косая мышца часто начинает работать более эффективно. Но при этом возможно появление проблемы, заключающейся в том, что возникает индуцированный парез здоровой мышцы на здоровом глазу, что создает определенные трудности для пациента [19].
Во-вторых, выполняется инъекция в ипсилатеральную нижнюю косую мышцу при ее гиперфункции. Около 2⁄3 пациентов достигают и сохраняют фузию на протяжении всего постинъекционного периода [19].
У детей при врожденной форме паралитического косоглазия в случае обращения в ранние сроки возможно введение БТА в малых дозах в мышцы цикловертикального действия [18]. В случае приобретенных форм применение БТА возможно в острой фазе или при попытке упростить хирургическое лечение [18]. Дозировка от 1,25 до 5,0 ЕД в зависимости от мышцы, в которую предполагается инъекция. Необходим контроль ЭМГ для точной локализации ЭОМ, в которую предполагается инъекция, так как инъекция в другие топографически близкие ЭОМ может привести к нежелательным результатам. В зависимости от клинически доминирующих характеристик инъекция БТА выполняется в ипсилатеральную нижнюю косую мышцу, верхнюю прямую мышцу или контралатеральную нижнюю прямую мышцу [18]. Если планируется выполнение инъекции БТА очень маленьким детям, то для точной локализации ЭОМ рекомендуется выполнять разрез конъюнктивальной и теноновой оболочек, хотя при этом теряется одно из самых основных преимуществ БТА перед оперативным лечением [18].
При двустороннем приобретенном параличе БТА вводился под контролем ЭМГ в нижнюю косую или верхнюю прямую ЭОМ в зависимости от того, гиперфункция какой мышцы была более выраженной. Если срок с момента возникновения паралича до 3 месяцев, то доза БТА составляла 2,5 ЕД, при сроке более 3 месяцев — 5,0 ЕД. При недостаточном эффекте инъекции повторялись [20].
VI пара ЧМН.
Применение БТА при лечении острых случаев параличей VI пары ЧМН является наиболее частым и эффективным. Выработаны определенные критерии тактики использования БТА.
Учитывая высокую частоту спонтанного восстановления функций наружной прямой мышцы в острый период, лечение БТА целесообразно лишь при возникновении контрактуры внутренней прямой мышцы, подтвержденной тракционным тестом [21].
Офтальмологи, являющиеся членами AAPOS и NANOS провели исследование сравнительной эффективности консервативного лечения и инъекции БТА в ипсилатеральные медиальные ЭОМ при остром посттравматическом параличе VI пары ЧМН. Выводы следующие: обе группы пациентов имели одинаково высокую степень восстановления [22].
Если в течение одного месяца не наступает улучшения, выполняется инъекция во внутреннюю прямую мышцу в малой дозировке — 1.0–2,0 ЕД Ботокса только для перемещения глаза к средней линии взора, это позволяет пациентам пользоваться фузией пока ожидается спонтанное восстановление паралича. При этом не будет полного паралича приведения, так как некоторая степень подвижности будет сохранена при использовании малой дозировки БТА [19].
При возникновении паралича у детей инъекция БТА во внутреннюю прямую мышцу выполняется в период с 15 дня с момента возникновения до 3 месяцев. Критерием назначения инъекции во внутреннюю прямую ЭОМ является наличие 3 степени ограничения приведения [18]. Доза БТА, вводимая во внутреннюю прямую мышцу в зависимости от этиологии, степени ограничения подвижности, результатов проведения тракционного теста обычно составляет от 2,5 до 5,0 ЕД, в некоторых случаях доза может быть увеличена до 7,5 ЕД [18, 1].
Прогноз наступления выздоровления после применения БТА при острых билатеральных параличах не такой хороший, как при монолатеральных. В случаях выполнения инъекции при одностороннем поражении до 40 дня с момента заболевания в 74% случаев достигается полное восстановление подвижности [23].
Хороший терапевтический эффект при одной инъекции 2,5 ЕД БТА при одностороннем параличе отведения, выполненный на 3–4 месяце, был достигнут в 84% случаев [24].
Хронические параличи. VI пара ЧМН.
Анализ методов лечения хронического паралича VI пары ЧМН различного происхождения позволяет сделать следующие выводы: принятые критерии излечения — отсутствие двоения в прямой позиции взора и эзотропия для дали менее 10 призменных диоптрий — были достигнуты при инъекции Ботокса в медиальные ЭОМ в 10%, при консервативных методах — в 15%, при комбинированных методах лечения (хирургия и Ботокс) — в 25% и при выполнении только хирургии — в 39% случаев [25].
Инъекции БТА в медиальные мышцы могут привести к выравниванию положений глаз, устранить контрактуру медиальных прямых мышц и восстановить фузию, пациенты, у которых сила латеральной прямой мышцы более 25 грамм (норма 60–80 грамм), являются отличными кандидатами для выполнения данной процедуры [19].
Некоторые офтальмологи применяют инъекции БТА в дозе 1,25 ЕД для решения вопроса о необходимости выполнения операции в модификации Jensen для достижения 100% выздоровления, при этом критериями служат: максимальное уменьшение девиации после применения БТА до 68% и отсутствие спонтанного выздоровления в течение 12 месяцев [26].
При хроническом параличе VI пары ЧМН выполняется хемоденервация медиальной ЭОМ, являющейся антагонистом пораженной латеральной ЭОМ с помощью инъекции БТА дозой 2,5–7,5 ЕД. Положительный лечебный эффект был достигнут у 41% пациентов, у 32% в первой позиции взора сохранялось бинокулярное зрение [27].
Хороший терапевтический эффект при одной инъекции 2,5 ЕД БТА при одностороннем параличе отведения, выполненный на 6–11 месяце и через 1 год, был достигнут соответственно в 74% и 34% случаев [24].
Осложнения.
1. Птоз верхнего века возникает вследствие диффузии БТА в леватор верхнего века.
По данным литературы встречается с частотой от 4,5% до 53% [28]. Возникает в период с 1по 25 день после выполнения инъекции БТА (в среднем 4–5 день), продолжается в течение от 2 до 95 дней (в среднем 33 дня) [1]. Вероятность возникновения птоза верхнего века повышается в следующих случаях [1]:
— детский возраст пациента;
— большая дозировка БТА;
— введение БТА в верхнюю прямую мышцу (реже верхнюю косую, еще реже во внутреннюю прямую и совсем редко в другие ЭОМ);
— введение БТА в дистальную часть ЭОМ;
— пациенты, ранее оперированные по поводу косоглазия.
Некоторые офтальмологи указывают на отсутствие статистически достоверной зависимости между возникновением птоза верхнего века и дозой БТА, возрастом пациента и использованием ЭМГ при выполнении инъекции [29], или называют это осложнение поводом для ограничения применения БТА в детской практике.
2. Вертикальное косоглазие. Изменение вертикального положения глаз является одним из наиболее часто встречающихся осложнений при применении БТА, в среднем в 30% [1, 28]. Это осложнение имеет большое значение для любого пациента с сохранным бинокулярным зрением. Вертикальное косоглазие возникает в результате диффузии БТА в ЭОМ вертикального действия. Так же может быть результатом декомпенсации ранее существовавшего вертикального компонента или интроядерного влияния возникшего пареза внутренней прямой мышцы на верхнюю прямую ЭОМ [1]. Чаще возникает при ранее существовавшем сходящемся косоглазии, у пациентов более молодого возраста и при выполнении инъекции БТА в больших дозах. Как осложнение при сходящемся косоглазии чаще возникает гипертропия, при расходящемся — гипотропия [1]. Вертикальное косоглазие регрессирует медленно, у 17% пациентов отмечается до 6 месяцев, у 2% становится постоянным [1].
3. Боль. В некоторых случаях пациенты предъявляют жалобы на болевые ощущения во время процедуры инъекции БТА в ЭОМ и в течение последующих 1–2 дней [1]. Болевые ощущения могут возникнуть в следующих случаях [1]:
— при захвате конъюнктивы пинцетом;
— при введении иглы пациентам ранее оперированным, у которых возникли фиброзные изменения в окружающих ЭОМ тканях или выраженная межмышечная контрактура;
— при травмировании иглой периоста орбиты в зоне выполнения инъекции;
— при быстром введении препарата.
4. Головная боль. В редких случаях возможно кратковременное возникновение головной боли, вероятно, в результате раздражения нервных окончаний иглой или введенным раствором [1].
5. Потеря сознания. Очень редко возможна кратковременная потеря сознания, вызванная стрессовым состоянием от выполненной процедуры [1].
6. Сухость глаза. Чаще возникает у пациентов, которым проводится лечение БТА по поводу блефароспазма. Вызывается следующими факторами: воздействием БТА на цилиарный ганглий, снижением подвижности век при инъекции в орбикулярную мышцу, воздействием препаратов при топической анестезии [1]. Для снижения симптома рекомендуется использовать искусственную слезу.
7. Субконъюнктивальное кровоизлияние.
Возникает при введении иглы или вследствие воздействия пинцета на наружные ткани глазного яблока, самостоятельно проходит через несколько дней и не требует специального лечения [1].
8. Ретробульбарное кровоизлияние. Является одним из наиболее серьезных осложнений, встречается в 0,2% случаев. Возникает в основном в результате излишнего маневрирования иглой для получения более качественных трансформированных звуковых сигналов электромиографа [1].
9. Перфорация глаза. Является одним из наиболее значимых осложнений, которые могут привести к снижению зрительных функций, встречается в 0,1% случаев [1, 30].
10. Диплопия и дезориентация. Появляется в течение нескольких дней после выполнения инъекции БТА при достижении гиперкоррекции. Лучше переносятся детьми. Иногда требуют назначения окклюзии [1].
11. Тортиколис. Возникает как позиция для наиболее комфортного бинокулярного зрения, обходящая зону действия парализованных ЭОМ [1].
12. Гиперкоррекция. Случается с частотой, меньшей, чем при хирургическом лечении.
Чаще возникает у пациентов, ранее оперированных или при коррекции малых девиаций большими дозами БТА. Может существовать длительное время, прежде чем наступит регрессия, поэтому активные лечебные меры проводятся не ранее чем через один год [1].
13. Общие проявления. В литературе нет упоминаний о возникновении системных осложнений при выполнении инъекций БТА в ЭОМ, так как применяемая доза препарата мала [1].

Выводы
Суммируя представленные выше данные, можно заключить, что у офтальмологов нет единого подхода к применению инъекций препаратов БТА в ЭОМ при лечении параличей ЧМН. Об этом свидетельствует разноречивость данных о сроках проведения инъекций при различных видах паралитического косоглазия, дозы вводимого препарата на основе БТА и методики выполнения процедуры. Возможные осложнения позволяют думать о несовершенстве техники выполнения инъекции и низком качественном контроле. В тоже время патогенетическая обоснованность создания хемоденервации ЭОМ, которые являются ипсилатеральными антагонистами мышц, вовлеченных в паралич и высокие результаты реабилитации пациентов, позволяют думать о целесообразности применения данной методики при паралитическом косоглазии.

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru