Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Опыт лечения паралитического косоглазия путем хемоденервации экстраокулярных мышц


1Новосибирский филиал «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ

Проблема лечения паралитического косоглазия остается актуальной в современной офтальмологии. Оперативное лечение проводится по окончании периода возможного восстановления функций пораженных экстраокулярных мышц (ЭОМ). Объем хирургии и ее результаты во многом зависят от эффективности этого периода, во время которого возникают вторичные функциональные и морфологические изменения во всей глазодвигательной системе.
Мы провели анализ опыта применения препаратов на основе Ботулотоксина-А при лечении паралитического косоглазия, накопленный нашими зарубежными коллегами более чем за 25 летний период. И пришли к выводу о том, что нет однозначного мнения об эффективности этого метода лечения. Поэтому решили провести наше собственное исследование.

Цель
Разработать и внедрить в клиническую практику новую методику введения препарата Ботулотоксина-А Диспорт в ЭОМ для лечения паралитического косоглазия, изучить функциональные и косметические результаты лечения.

Материалы и методы
Работа основана на анализе результатов лечения 73 пациентов с паралитическим косоглазием в возрасте от 9 месяцев до 77 лет (21,56 ± 18,53 года). Характеристики поражения черепно-мозговых нервов (ЧМН) были различными по этиологии, типу пораженного нерва и стадии развития заболевания.
В 13 случаях поражение было двусторонним, в 28 случаях — врожденным. У всех пациентов симптомы заболевания указывали на периферическое поражение ЧМН. Во всех случаях поражения III пары ЧМН причиной были стволовые или корешковые нарушения нерва.
В зависимости от способа ведения реабилитационного периода пациенты были разделены на три группы: Контрольная группа (К): 31 пациент, которым в реабилитационном периоде проводились общепринятые мероприятия.
Группа ХДИА (хемоденервация ипсилатеральных антагонистов): 28 пациентов, которым на различных этапах реабилитации была выполнена инъекция препарата Диспорт в ипсилатеральные мышцы, являющиеся антагонистами пораженных ЭОМ (всего 52 инъекции).
Группа ХДИАКС (хемоденервация ипсилатеральных антагонистов и контралатеральных синергистов): 14 больных, которым было выполнено комбинированное лечение путем инъекций препарата Диспорт в ЭОМ — ипсилатеральные антагонисты (ИА) и контралатеральные синергисты (КС) пораженных ЭОМ (всего 42 инъекции).
Инъекции препарата Диспорт в ЭОМ были выполнены интраоперационно под непосредственным визуальным контролем. Дозировка препарата Диспорт, введенного в одну ЭОМ (от 10 до 20 ЕД) зависела от давности возникновения паралича или пареза, степени ФП пораженной ЭОМ, возраста пациента. ФП ЭОМ была выражена в баллах в зависимости от объема подвижности глаза в сторону действия пораженной ЭОМ (4 — 76–100%, 3 — 51–75%, 2 — 26–50%, 1 — 1–25%, 0 — полное отсутствие подвижности).

Результаты
Критерии успешного выздоровления: ортопозиция с отсутствием диплопии в первичном положении взгляда, восстановление функции пораженной ЭОМ до 3–4 степени, расширение бинокулярного поля взора в горизонтальных направлениях перемещения взгляда и, насколько это возможно, при перемещении взгляда вниз.
Этот результат достигнут у 3 из 31 пациентов (9,68%) в контрольной группе, у 21 из 28 пациентов (75%) в группе ХДИА и у 10 из 14 пациентов (71,43%) в группе комбинированной хемоденервации (ХДИАКС).
Средний первичный угол косоглазия был уменьшен в контрольной группе с 18,71 ± 9,62° до 15,13 ± 7,55° (р = 0,046284), в группе ХДИА — с 17,96 ± 8,31° до 3,11 ± 3,58° (р = 0,000000) и в группе ХДИАКС — с 18,07 ± 8,22° до 4,21 ± 3,53° (р = 0,000111). Как следует из результатов статистической обработки снижения средней величины первичного косоглазия действительно статистически доказано различие в эффективности лечения в пользу исследуемых групп (К – ХДИА – р = 0,000160, К – ХДИАКС – р = 0,006621). Однако, различие в эффективности лечения между этими группами статистически не достоверно (ХДИА – ХДИАКС – р = 0,939904).
Средняя степень ФП пораженных ЭОМ была увеличена в группе К с 0,73 ± 0,84 до 1,18 ± 1,17 (р = 0,008151), в группе ХДИА — с 1,43 ± 0,89 до 3,39 ± 0,78 (р = 0,000000) и в группе ХДИАКС — с 1,14 ± 1,02 до 3 ± 0,86 (р = 0,000134). Однако, как следует из результатов статистической обработки увеличения средней степени ФП ЭОМ, доказана неслучайность различия эффективности лечения в исследуемых и в контрольной группах (К – ХДИА – р = 0,000000, К – ХДИАКС – р = 0,000033, ХДИА – ХДИАКС – р = 0,695995).
Давность возникновения паралича ЭОМ является важным критерием, влияющим на результаты качества проведенного лечения: чем раньше было начато лечение, тем более качественное выздоровление было достигнуто. Тип поражения ЧМН не оказал существенного влияния на результаты проведенного лечения. Степень функциональной полноценности ЭОМ после возникновения паралича оказалась одним из решающих факторов в эффективности проведенного лечения: лучшие результаты были получены при невыраженных нарушениях функций ЭОМ.
Методика введения препарата Диспорт в ЭОМ интраоперационно под непосредственным визуальным контролем позволила снизить риск возникновения осложнений и побочных эффектов.
На 25 глазах (29,89%) в среднем на 4,42 ± 2,53 день после выполнения инъекции возник птоз верхнего века (2,19 ± 0,8 степени). Полная регрессия — в среднем на 40,69 ± 21,11 день после возникновения. В мировой практике частота этого осложнения достигает 53%. Вторичная вертикальная девиация возникла в 1 случае (2,38%), по данным литературы этот побочный эффект развивается в 30%. На 13 глазах (21,84%) возник гиперэффект коррекции косоглазия. Развитие в среднем на 8,23 ± 4,69 день после выполнения инъекции. Эти сроки соответствовали срокам начала и максимального развития хемоденервации. Полный регресс — через 46 ± 14,18 дней после начала. Во всех случаях гиперэффект был отмечен у пациентов с поражением n.abducens. По своей сути гиперэффект это выключение функции ИА пораженной ЭОМ.
Поэтому возникновение гиперэффекта можно считать созданием более полноценных условий для восстановления функций парализованной (паретичной) ЭОМ. Не было перфорации склеры и ретробульбарной гематомы.

Выводы
1. Введение препарата Диспорт в ИА и КС парализованных ЭОМ вызывает их прогнозируемый парез, позволяет уравновесить биомеханику антагонистически работающих мышц, предотвратить развитие контрактуры в ИА или устранить ее, повышает эффективность восстановление функций пораженных ЭОМ.
2. Сравнительная оценка результатов лечения показала, что предложенная методика позволяет восстановить функциональность пораженной ЭОМ при ХДИА в 5,13 раз выше, чем при стандартном способе лечения, при комбинированной ХДИАКС — в 4,56 раз.

 ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества

Сателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Росс...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Эндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференцияЭндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенациональн...

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Рейтинг@Mail.ru