Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Создание индуцированного пареза экстраокулярных мышц при лечении паралитического косоглазия


1Новосибирский филиал «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»

Известно, что врожденное паралитическое косоглазие приводит к выраженному недоразвитию монокулярного и бинокулярного зрения, а в случаях приобретенного происхождения возникает стойкое снижение этих функций.
Все это создает физический дискомфорт, снижает социальную и профессиональную адаптацию пациентов.
На начальных этапах развития паралитического косоглазия проводится комплексное плеопто-ортоптическое лечение, которое заключается в назначении полной или сегментарной окклюзии здорового [1] или пораженного глаза и устранении первичной или вторичной девиации путем подбора призматической коррекции по различным методикам [2]. Общепринято, что это способствует повышению эффективности дальнейшего хирургического лечения, которое проводится не ранее 6–12 месяцев с момента возникновения заболевания пока возможно восстановление функций пораженных экстраокулярных мышц. Целью хирургического лечения является устранение косоглазия в первой позиции взора и максимальное расширение бинокулярного поля взора. Успех хирургического лечения в большей степени зависит от степени восстановления работоспособности парализованной экстраокулярной мышцы (ЭОМ) и от ряда вторичных изменений, которые происходят в глазодвигательной системе:
— возникновение контрактурных состояний между парализованной ЭОМ и ее ипсилатеральным антагонистом [3];
— возникновение вторичной гипофункции и последующей гипотрофии в контралатеральном синергисте (согласно закону Геринга об эквивалентной иннервации ЭОМ, участвующих в одноименном перемещении взора) при назначении окклюзии пораженного глаза [1];
— возникновение вторичной гиперфункции и последующей гипертрофии контралатерального синергиста (согласно закону Геринга) при назначении тренировок подвижности парализованной ЭОМ.
Все эти факторы вносят еще больший вторичный дисбаланс в глазодвигательную систему при паралитическом косоглазии и снижают вероятность восстановления функций парализованных ЭОМ и соответственно эффективность предстоящей офтальмохирургической коррекции.
Ряд офтальмологов считает, что применение на ранних этапах развития паралича черепно-мозговых нервов (ЧМН) инъекций препаратов Ботулотоксина-А в ЭОМ, которые являются ипсилатеральными антагонистами парализованных мышц, препятствует развитию контрактурных состояний между ними [3, 4].
Это способствует более эффективному восстановлению парализованных ЭОМ [5]. Однако, не смотря на более чем 20-летний опыт применения данной методики, нет единой тактики ее использования. Остается высоким риск возникновения локальных осложнений [3].
Эффективность подобной методики высока при параличах IV и VI пары ЧМН и не применима при поражениях III пары ЧМН и полной наружной офтальмоплегии.
Все вышеизложенное застает проблему нерешенной и заставляет перейти к исследованию.

Цель
Провести клиническую оценку эффективности лечения паралитического косоглазия с использованием препарата Диспорт, содержащего в качестве активного компонента Ботулотоксин-А, приводящем к программируемому временному снижению функций ипсилатеральных антагонистов и контралатеральных синергистов парализованных экстраокулярных мышц.

Материалы и методы
В исследуемую группу вошли 19 пациентов в возрасте от 9,5 месяцев до 63 лет. На момент проведения лечения у 3 пациентов была острая стадия развития паралича, у 2 — подострая и у 14 — хроническая. У 4 пациентов в паралич была вовлечена III пара ЧМН, у 1 — IV пара ЧМН, у 12 — VI пара ЧМН, у 1 — полная офтальмоплегия и у 1 — изолированное поражение m. rectus medialis. В 6 случаях поражение было двустороннее. У 7 пациентов причиной паралича была ЧМТ, у 11 — не установлена и у 1 — офтальмохирургическая травма. В 5 случаях паралич был врожденным.
Всем пациентам было проведено лечение, путем инъекции препарата Диспорт в экстраокулярные мышцы. Причем пациенты были разделены на 2 группы: в первой группе была выполнена хемоденервация ипсилатеральных антагонистов (ХДИА) — 14 человек, во второй группе — комбинированная хемоденервация ипсилатеральных антагонистов и контралатеральных синергистов (ХДИАКС) — 5 человек.
Методика, примененная для лечения пациентов в группе ХДИАКС обусловлена возможностью воздействовать на пораженную ЭОМ через ее контралатеральный синергист [6, 7].
Пятерым пациентам было проведено 2 этапное лечение. В 20 случаях инъекция выполнялась интраоперационно под непосредственным визуальным контролем [7], в 3 случаях — в субтеноновое пространство [8].
В группу сравнения (С) вошли 14 пациентов в возрасте от 3 до 57 лет. На момент проведения лечения у 4 пациентов была острая стадия развития паралича, у 1 — подострая и у 9 — хроническая. У 2 пациентов в паралич была вовлечена III пара ЧМН, у 1 — IV пара ЧМН, у 10 — VI пара ЧМН и у 1 — изолированное поражение m. rectus superior. В 3 случаях поражение было двустороннее. У 6 пациентов причиной паралича была ЧМТ, у 7 — не установлена и у 1 сосудистого генеза. В 7 случаях паралич был врожденным. Пациентам в данной группе проводилось плеопто-ортоптическое лечение.
Для проведения контроля качества проводимого лечения пациентам во всех группах проводилось комплексное обследование глазодвигательной системы и бинокулярного зрения: измерялась по методике Гиршберга первичная и вторичная девиация в пяти направлениях взора, определялось монокулярное и бинокулярное поле взора. Критерием оценки полноценности парализованной ЭОМ служила степень ее подвижности (табл.). За норму были приняты средние показатели возрастных норм подвижности, определенные в нашей клинике на основании обследования 100 пациентов.

Результаты
Критерием успешного выздоровления [9] мы считаем достижение ортопозиции глаз с отсутствием диплопии в первичном положении взгляда, восстановление функции пораженной ЭОМ до 3–4 степени и максимально возможное расширение бинокулярного поля взора, в первую очередь, в горизонтальных направлениях перемещения взгляда и, насколько это возможно, при перемещении взгляда вниз. Этот
Результат
достигнут у 3 (21,42%) пациентов в группе C, у 12 (85,71%) пациентов в группе ХДИА и у 5 (100%) пациентов в группе ХДИАКС. Проводя сравнительный анализ результатов проведенного исследования, можно сделать вывод о том, что активное вмешательство в процесс реабилитации пациентов с паралитическим косоглазием приводит к значительно более качественному восстановлению функций пораженных ЭОМ.
Давность возникновения паралича ЭОМ так же является важным критерием, влияющим на результаты лечения. При острых параличах ЧМН выздоровление в группе C наступило у 3 (75%) пациентов, в группе ХДИА — у 2 (66,66%) пациентов и в группе ХДИАКС — у 2 (100%). В случаях подострого состояния: в группе C — у 0 (0%), в группе ХДИА — у 3 (100%). В стадии хронического состояния заболевания: в группе C — у 0 (0%), в группе ХДИА — у 7 (87,5%) и в группе ХДИАКС — у 3 (100%). Таким образом, создание хемоденервации ипсилатеральных антагонистов пораженных ЭОМ как изолированно, так и в комбинации с воздействием на контралатеральные синергисты, позволило достичь более успешного выздоровления пациентов, не зависимо от давности возникновения паралича на момент проведения лечения.
Во всех группах лучшие результаты лечения получены при поражении IV и VI пары ЧМН.
По всей видимости, особенности топографического расположения ядер и хода нервных стволов VI и IV пар ЧМН, а так же их эфферентная моноиннервация являются более благоприятной совокупностью факторов, определяющих успех восстановления функций ЭОМ, чем при поражении III пары ЧМН.
Степень функциональной полноценности ЭОМ после возникновения паралича оказалась одним из решающих факторов в прогнозе эффективности проведенного лечения. Это позволяет сделать вывод о том, что и при традиционном способе ведения пациентов с паралитическим косоглазием и при активном воздействии на ипсилатеральные антагонисты изолированно или в комбинации с применением хемоденервации контралатеральных синергистов изначальная степень поражения парализованных ЭОМ на момент проведения лечения определяет успех реабилитации (рис. 1–2). Но, анализ эффективности восстановления функций ЭОМ приводит к выводу о том, что направленное воздействие на профилактику развития патогенетических звеньев, сопровождающих течение паралитического косоглазия, приводит к более успешному выздоровлению.

Выводы
1. Патогенетически обоснованное введение препарата Диспорт, содержащего в качестве активного субстрата Ботулотоксин-А в ипсилатеральные антагонисты парализованных ЭОМ вызывает их прогнозируемый парез. Это позволяет уравновесить биомеханику антагонистически работающих мышц, предотвратить развитие контрактурных состояний между ними и повысить эффективность восстановления функций пораженных мышц.
2. В случаях глубокого поражения ЭОМ комбинированное воздействие на их ипсилатеральные антагонисты и контралатеральные синергисты позволяет значительно уменьшить первичную и вторичную девиацию и опосредованно индуцировать гиперфункцию парализованных мышц, что позволяет повысить эффективность восстановительного периода.
3. В случаях параличей III пары ЧМН и полной офтальмоплегии, когда нет возможности воздействия на ипсилатеральные антагонисты, создание хемоденервации контралатеральных синергистов является единственным патогенетическим путем индуцирования функционального восстановления пораженных ЭОМ.

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru