Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.741-007.21

Результаты имплантации новой модели заднекамерной эластичной ИОЛ при недостаточной капсульной поддержке


1Чебоксарский филиал «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»

    Интраокулярная коррекция афакии при недостаточной капсульной или зонулярной поддержке, несмотря на многолетнюю историю изучения вопроса, остается актуальной проблемой современной офтальмохирургии. Доля пациентов с подвывихом хрусталика в ежедневной практике катарактального хирурга может достигать 15-20%. Увеличению случаев приобретенного подвывиха хрусталика способствуют высокий уровень глазного травматизма, распространенность миопии высокой степени в эпоху повсеместного внедрения компьютерной техники, рост продолжительности жизни населения с сопутствующим увеличением встречаемости псевдоэксфолиативного синдрома и глаукомы. Распространенность врожденного подвывиха хрусталика по сравнению с более распространенным приобретенным подвывихом относительно невелика (6,4 на 100000 населения) [9] и стабильна, но имеет большое социальное значение.
    Существует несколько подходов к интраокулярной коррекции афакии при подвывихе хрусталика [3]. «Золотым стандартом» считается фиксация интраокулярной линзы (ИОЛ) в капсульном мешке. При невозможности интракапсульной фиксации ИОЛ одним из доступных хирургу вариантов является имплантация в заднюю камеру глаза с фиксацией в цилиарной борозде [1]. К другим наиболее распространенным способам фиксации относятся фиксация в углу передней камеры [5], зрачковая фиксация [4], шовная и бесшовная фиксация к радужке. Мета-анализ исследований, посвященных способам фиксации ИОЛ при отсутствии капсульной поддержки, продемонстрировал безопасное и эффективное использование переднекамерных ИОЛ с разомкнутой гаптикой, заднекамерных ИОЛ с шовной фиксацией к склере и радужке. При этом по настоящее время в литературе нет достаточной доказательной базы по преимуществу того или иного способа фиксации [19].
    Цель настоящего исследования — разработка и клиническая апробация новой модели эластичной заднекамерной ИОЛ, предназначенной для применения при недостаточной капсульной и⁄или зонулярной поддержке.

Материал и методы
    В данном исследовании представлен анализ результатов имплантации эластичной ИОЛ (модели МИОЛ-23 и МИОЛ-24, Репер-НН, Россия) на 22 последовательных глазах 20 пациентов, прооперированных с 15 мая 2007 г. по 29 мая 2008 г. (рис. 1, 2). Для ИОЛ этих моделей характерен большой общий диаметр, что является отражением большего диаметра задней камеры по сравнению с диаметром капсульного мешка. Две модели ИОЛ отличаются друг от друга величиной общего диаметра: МИОЛ-23 — 12,5 мм, МИОЛ-24 — 13,5 мм. ИОЛ модели МИОЛ-23, помимо стандартной имплантации в капсульный мешок, предназначена для имплантации в область цилиарной борозды глаз с короткой передне-задней осью (менее 22,0 мм), что на практике встречается у детей дошкольного возраста и у пациентов с осевой гиперметропией. Модель МИОЛ-24 имплантируется в область цилиарной борозды пациентов с нормальной или миопической передне-задней осью глазного яблока. По своему дизайну это плоские линзы с 4 замкнутыми гаптическими элементами округлого сечения и большой (6,0 мм) оптикой.
    Возраст 15 пациентов мужского пола и 5 женского находился в диапазоне от 8 до 82 лет. Период наблюдения составил от 6 до 20 мес. Нозологическое распределение глаз было следующим: врожденный подвывих хрусталика — 5 глаз, приобретенный подвывих хрусталика — 8 глаз, послеоперационная афакия – 4 глаза и обширный интраоперационный разрыв задней капсулы хрусталика (при сохранных цинновых связках) — 5 глаз. При врожденном подвывихе хрусталика наблюдалась дислокация (эктопия) хрусталика преимущественно в верхне-височном и верхне-назальном направлениях с сохранными, но удлиненными цинновыми связками. На 3 глазах с послеоперационной афакией периферические отделы капсульного мешка были достаточно сохранны, чтобы позволить бесшовную фиксацию ИОЛ. На 1 афакичном глазу капсульный мешок отсутствовал полностью, что потребовало транссклеральной фиксации ИОЛ за 2 гаптических элемента. Приобретенный подвывих хрусталика в 6 случаях характеризовался диффузной слабостью связочного аппарата на фоне псевдоэксфолиативного синдрома, глаукомы, миопии высокой степени или постконтузионного состояния. На 2 глазах имелся локализованный дефект цинновых связок протяженностью 90 и 150°. Интраоперационные разрывы задней капсулы хрусталика были обширными, с пересечением экваториальной зоны — в 3 случаях.
    Всем пациентам был проведен стандартный перечень пред– и послеоперационных исследований, включающий в себя определение остроты зрения вдаль без коррекции и с максимальной очковой коррекцией, уровня внутриглазного давления (ВГД), эндотелиальную микроскопию роговицы, тонографию, определение пространственной контрастной чувствительности. Также в большинстве случаев применялась фоторегистрация переднего отрезка глазного яблока до и после операции (при прямом, боковом освещении, ретроиллюминации), в том числе в условиях медикаментозного мидриаза, и видеозапись хода хирургического вмешательства. Последовательные фотоснимки, полученные на фоне мидриаза в первые дни, через 3, 6, 12 мес. после операции, использовались для оценки динамики дислокации оптики ИОЛ во фронтальной плоскости. Величина децентрации ИОЛ оценивалась длиной отрезка, соединяющего центр оптической части ИОЛ и геометрический центр зрачка [18].
    Расчет оптической силы ИОЛ проводился с использованием биометра «IOL Master» (Carl Zeiss Meditec, Jena, Германия, версия программного обеспечения 4.07) по формуле Holladay II с поправкой в -1,0 дптр. по причине фиксации ИОЛ в ресничной борозде [16].
    Диаметр цилиарной борозды рассчитывался по формуле Kim и др. [13] с использованием данных кератометрии:
    Горизонтальный диаметр цилиарной борозды = 30,724 — 0,449 х Среднее значение кератометрии
    Для статистической обработки данных применялся Microsoft Excel 2002. Для расчета средней остроты зрения индивидуальные значения в десятичной системе переводились в логарифмическую шкалу logMAR. Разница между средними величинами непрерывных переменных оценивалась по парному критерию Стьюдента и считалась достоверной при p < 0,05.
    Техника операции. Хирургическое вмешательство у взрослых пациентов проводили под местной (ретробульбарной) анестезией, у детей– на фоне внутривенного наркоза. Формировались чисто роговичный тоннельный разрез 2,75 х 2,0 мм в меридиане 11-12 часов и два вспомогательных роговичных разреза 0,9 мм в 70-90° в обе стороны от основного разреза. Экстракция хрусталика производилась методом ультразвуковой факомульсфикации у взрослых и автоматической ирригационно-аспирационной системой — у детей. В некоторых случаях аспирация хрусталикового вещества у детей производилась методом ленсвитрэктомии через склеральный доступ с максимальным сохранением капсулы хрусталика. Для предупреждения интраоперационных осложнений во время экстракции хрусталика нами в разных сочетаниях использовались различные хирургические приемы:
    · снижение давления ирригации до 40-50 см, вакуума — до 60-100 мм рт.ст., скорости аспирации — до 1015 мл⁄мин;
    · модификация вискохирургической техники «мягкой оболочки» (soft-shell technique) по Steve Arshinoff [6, 7];
    · формирование децентрированного капсулорексиса;
    · фиксация капсулорексиса с помощью пластиковых ирис-ретракторов;
    · тщательная гидродиссекция по Fine (cortical cleaving hydrodissection [8]);
    · биаксиальная ирригация⁄аспирация;
    · применение жестких аспирационных трубок (Intrepid FMS, Alcon Surgical) для снижения эффекта прорыва окклюзии;
    · использование внутрикапсульных колец различной конструкции.
    Основной задачей всех манипуляций было сохранение капсулы хрусталика и цинновых связок. Во всех случаях ИОЛ имплантировалась в заднюю камеру в область цилиарной борозды на остатки капсулы хрусталика. При наличии достаточной капсульной поддержки для гаптических элементов ИОЛ сзади дополнительная фиксация не требовалась. Для дополнительной фиксации в одном или нескольких меридианах, где капсульная поддержка по усмотрению оперирующего хирурга во время операции признавалась недостаточной, проводилось подшивание 1 гаптической части линзы одинарной полипропиленовой нитью 9⁄0 на длинной игле к склере в 0,75-1,0 мм кзади от лимба методами ab interno или ab externo (рис. 3).
    Методика шовной фиксации. Подготовка зоны шовной фиксации заключалась в выполнении линейного разреза конъюнктивы длиной 5 мм в проекции планируемого шва и тщательной коагуляции эписклеральных сосудов. Затем из поверхностных 350 микрон склеры в 11,5 мм от лимба формировался лоскут треугольной формы с вершиной, обращенной к лимбу.
    При дистальной локализации планируемого склерального шва — в меридианах, противоположных имплантационному разрезу (в нижней полуокружности при расположении разреза на 12:00), после ретроградного проведения свободного конца шовной нити через картридж инжектора ее фиксировали к гаптике ИОЛ. Затем линза помещалась в картридж на слой вискоэластика, а картридж монтировался на инжектор. Таким образом комплекс «игланить-ИОЛ-инжектор» подготавливался к имплантации при дистальной локализации склерального шва.
    Имплантации предшествовало проведение нити через склеру в меридиане недостаточной зонулярной или капсульной поддержки. При проведении иглы по методу ab interno игла вводилась через основной разрез в заднюю камеру, далее ее острый конец направлялся под радужку и выкалывался через склеру. Метод проведения иглы через склеру ab externo реализовывался с помощью проводника в виде изогнутой ex tempore инсулиновой иглы 30 калибра, которая вкалывалась в ложе предварительно сформированного склерального клапана, навстречу введенной через основной разрез шовной игле. Острый конец шовной иглы помещался в просвет инсулиновой иглы в задней камере. Далее комплекс из обеих игл синхронно выводился из глаза. После проведения фиксирующей нити через склеру ИОЛ с помощью гидравлического инжектора имплантировалась через основной разрез длиной 3,5 мм в заднюю камеру глаза.
    При проксимальной локализации склерального шва свободный конец шовной нити фиксировался к дистальной гаптике, и ИОЛ имплантировалась в глаз в первую очередь. Проведение нити через склеру осуществлялось с использованием парацентеза, сформированного в меридиане, противоположном точке фиксации. Тупой конец иглы (с прикрепленной шовной нитью) вводился в глаз через основной разрез и выводился из парацентеза. Далее игла вводилась в глаз через парацентез острым концом вперед и проводилась через склеру в проекции цилиарной борозды. Особое внимание уделялось профилактике захвата роговичной ткани при проведении иглы через парацентез.
    По завершению имплантации полипропиленовая нить подшивалась к ложу склерального клапана, и сформированный узел укрывался последним.

Результаты
    Средняя острота зрения до операции без коррекции составила 0,02, с максимальной очковой коррекцией — 0,1. Хирургическое вмешательство, сопровождавшееся имплантацией МИОЛ-23 или МИОЛ-24, привело к статистически значимому повышению некорригированной остроты зрения до 0,43 (p = 10 -12) и наилучшей корригированной остроты зрения — до 0,61 (p = 2,8 х 10 -8) (рис. 4).
    Средняя величина хирургически индуцированного астигматизма на момент последнего наблюдения составила 0,45±0,31 дптр.
    Среднее значение внутриглазного давления (ВГД) до операции составило 18,0±5,5 мм рт.ст. Имплантация ИОЛ не сопровождалась увеличением ВГД: его средний уровень на момент последнего наблюдения составил 16,7±3,8 мм рт.ст. (p = 0,11).
    Имплантация ИОЛ в комбинации с сопутствующими манипуляциями привела к статистически достоверному снижению плотности эндотелиальных клеток на 7% (до операции — 2108 клеток⁄мм², после – 1960 клеток⁄мм², р = 0,04). Осложнения раннего послеоперационного периода приведены в таблице.
    Нужно отметить, что наибольшее число отеков роговицы наблюдалось в тех случаях, когда показанием для имплантации ИОЛ модели МИОЛ-23⁄24 являлся обширный разрыв задней капсулы хрусталика с дислокацией частей ядра, эпинуклеуса или кортикальных масс катарактального хрусталика в стекловидное тело, осложнивший проведение факоэмульсификации на глазу с исходно неосложненным состоянием капсульно-связочного комплекса и потребовавший проведения субтотальной витрэктомии либо с временной тампонадой перфторорганическими соединениями, либо без нее. Все случаи гипотонии, наблюдавшиеся в исследуемой нами группе, происходили после экстракции прозрачного хрусталика при врожденной его эктопии методом ленсвитрэктомии. Все осложнения купировались за 1-4 дня стандартной послеоперационной терапии.
    В случаях моносклеральной фиксации ИОЛ наблюдалась незначительная децентрация ИОЛ во фронтальной плоскости, определяемая на фоне медикаментозного мидриаза (2 глаза). В физиологических условиях работы зрачковой диафрагмы при фотопических уровнях освещения края оптической части ИОЛ по всей окружности не выходили за пределы радужной оболочки. Величина децентрации ИОЛ в первые после имплантации дни составляла 1,1±0,9 мм, преимущественное направление децентрации — нижнее (каудальное). На протяжении последующих месяцев наблюдения существенной динамики величины и направления децентрации не наблюдалось. Средняя величина децентрации ИОЛ через 1 месяц после имплантации составляла 1,4±0,8 мм (р = 0,48), через 12 мес. — 1,3±0,8 мм (р = 0,39).

Обсуждение
    Применение эластичных ИОЛ существенно расширилось в последние годы в связи с единогласным принятием принципов хирургии малых разрезов [3]. Преимущества применения эластичной ИОЛ в осложненных ситуациях недостаточной или отсутствующей зонулярной или капсульной поддержки соответствуют всем достоинствам хирургии малых разрезов: меньшая травматизация передних отделов стекловидного тела, меньшая величина хирургически индуцированного астигматизма, более быстрое заживление хирургического разреза и более ранняя зрительная реабилитация пациентов.
    При прямом сравнении зрительных результатов, полученных после имплантации в цилиарную борозду монолитной эластичной и жесткой ИОЛ [17], было подтверждено явное преимущество эластичных ИОЛ в связи со снижением степени выраженности индуцированного астигматизма (82% против 58% глаз с наилучшей корригированной остротой зрения более 0,5 при среднем хирургически индуцированном астигматизме, соответственно 0,5 и 1,1 дптр). В нашей группе пациентов была получена сопоставимая величина хирургически индуцированного астигматизма (0,45 дптр).
    Ряд авторов сообщает о децентрации ИОЛ на фоне транссклеральной фиксации. Частота децентрации ИОЛ при транссклеральной фиксации, по данным литературы, составляет 3,5% [12]. Среди ее возможных причин называются непрочная или асимметричная фиксация нити к гаптике, а также несимметричная фиксация нити к склере. Противоположные точки фиксации должны быть равноудалены друг от друга, с угловым расстоянием между ними равным 180°.
    Нами были отмечена незначительная (1,3±0,8 мм) децентрация ИОЛ в случаях ее моносклеральной фиксации [10, 11]. Ни в одном случае мы не наблюдали клинических последствий такой децентрации. Вероятной причиной децентрации ИОЛ при моносклеральной фиксации является асимметричность векторов сил, действующих на линзу при фиксации в 1 точке. Остатки капсульного мешка эффективно предупреждают смещение ИОЛ в передне-заднем направлении, но никак не ограничивают ее подвижность во фронтальной плоскости (цилиарной борозды). Изучение клинической значимости соотношения преимуществ моносклеральной фиксации в виде сокращения времени вмешательства и его объема и, вероятно, большей склонности ИОЛ, фиксированных таким способом, к децентрации, должно стать предметом отдельного исследования.
    Ряд авторов сообщает о захвате зрачка на фоне склеральной фиксации [14, 20]. Отсутствие таких случаев в нашем исследовании, несмотря на то, что среди пациентов были дети с хорошим физиологическим мидриазом при скотопических уровнях освещенности, на наш взгляд, объясняется использованием ИОЛ с четырьмя гаптическими элементами.
    Интраокулярные геморрагии составляют определенную часть спектра неизбежных осложнений транссклеральной шовной фиксации ИОЛ. Частота развития гемофтальма в одном исследовании сообщается равной 8% [15]. Рекомендуемое в последние годы более переднее расположение транссклерального шва (с выходом из склеры в 0,75-1,0 мм от лимба) избегает весьма васкуляризированной ресничной части цилиарного тела и уменьшает частоту кровоизлияний [2]. Соблюдение данной рекомендации, а также минимальное использование шовной фиксации, на наш взгляд, является существенной причиной низкой частоты геморрагических осложнений, наблюдаемой в нашей группе.
    Другое потенциальное осложнение транссклеральной фиксации ИОЛ заключается в прорезывании шовной нити через конъюнктиву или протрузия гаптической части ИОЛ через склеру. Развитие последнего осложнения при использовании эластичной ИОЛ соответствующего размера представляется маловероятным. Что касается предупреждения прорезывания шовной нити, то в этом плане возможно использование нескольких подходов. В данной группе пациентов не было ни одного случая прорезывания шовной нити или гаптики ИОЛ.

Выводы
    1. Имплантация эластичной ИОЛ оптимизированной конструкции может быть предпочтительна для зрительной реабилитации пациентов с недостаточной зонулярной или капсульной поддержкой.
    2. Использование эластичной ИОЛ обеспечивает хирургу преимущества работы с малыми разрезами в закрытой системе, что уменьшает продолжительность операции и способствует более раннему и гарантированному восстановлению зрительных функций.
    3. Применение ИОЛ модели МИОЛ-23⁄24 снижает частоту интра– и послеоперационных осложнений.
    Поступила 13.01.09

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru