Online трансляция


18-й Всероссийский конгресс катарактальных и рефракционных хирургов с международным участием
Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии
Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии
Москва
20-21 октября 2017 г.

Партнеры


Valeant thea
Allergan Фокус
santen tradomed
sentiss



Издания


Российская офтальмология онлайн Российская
Офтальмология Онлайн

№ 26 2017
№ 25 2017
№ 24 2017
№ 23 2016
№ 22 2016
...
Журнал Офтальмохирургия Журнал
Офтальмохирургия

№ 3 2017 г.
№ 2 2017 г.
№ 1 2017 г.
№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
...
Журнал Новое в офтальмологии Новое в
офтальмологии

№ 2 2017 г.
№ 1 2017 г.
№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
...
Российская детская офтальмология Российская
детская офтальмология

№ 2 2017
№ 1 2017
№ 4 2016
№ 3 2016
...
Современные технологии в офтальмологии Современные технологии
в офтальмологии

№ 5 2017
№ 4 2017
№ 3 2017
№ 2 2017
...
Восток – Запад Восток - Запад.
Точка зрения

Выпуск 4. 2017
Выпуск 3. 2017
Выпуск 2. 2017
Выпуск 1. 2017
...
Новости глаукомы Новости
глаукомы

№1 (41) 2017
№1 (37) 2016
№1 (33) 2015

....
Мир офтальмологии Мир офтальмологии
№3 (35) Август 2017
№2 (34) Май 2017
№1 (33) Март 2017
№ 6 (32) Декабрь 2016
№ 5 (31) Октябрь 2016
....


facebooklogo     youtubelogo



Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.741-007.21

Бесшовная фиксакция ИОЛ в цилиарной борозде при псевдоэксфолиативном синдроме


1МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ


    Псевдоэксфолиативный синдром (ПЭС) впервые был описан Lindberg в 1917 г. и на сегодняшний день продолжает являться предметом тщательного исследования [8]. Развитие ПЭС сопровождается вовлечением в процесс хрусталика, цилиарного тела, цинновых связок, радужки, трабекулярного аппарата, роговицы, угла передней камеры, стекловидного тела, сетчатки, зрительного нерва, конъюнктивы [3]. По мнению многих отечественных и зарубежных авторов, ПЭС является значительным фактором риска при хирургии катаракты.
    Фиброз капсульного мешка и децентрация интраокулярной линзы (ИОЛ), вследствие слабости отростков цинновой связки, диагностируемые в различные сроки послеоперационного периода, являются серьезными и прогностически неблагоприятными осложнениями хирургии катаракты [5].
    В литературе сообщают о случаях полного смещения капсульного мешка вместе с ИОЛ в стекловидное тело в позднем послеоперационном периоде на фоне прогрессирующей дистрофии цинновой связки [10]. Для профилактики фиброза капсульного мешка и стабилизации положения ИОЛ, а так же предлагается имплантировать в капсульный мешок внутрикапсульное кольцо (ВКК) для равномерного распределения тракций на циннову связку [9]. Однако в литературе описаны случаи вывиха в стекловидное тело комплекса «капсульный мешок, ВКК, ИОЛ» [11]. Некоторыми авторами упоминается о целесообразности имплантации ИОЛ в цилиарную борозду при несостоятельности капсульного мешка. Как правило, решение принимается в процессе операции и является вынужденным [1, 2].
    Цель исследования — обоснование целесообразности, возможности и эффективности клинического применения бесшовной фиксации ИОЛ в цилиарной борозде при проведении факоэмульсификации (ФЭК) осложненной катаракты на фоне ПЭС III стадии.

Материал и методы
    Материал исследования — клинические результаты 10 операций (10 пациентов: 6 мужчин, 4 женщины) факоэмульсификации катаракты на фоне псевдоэксфолиативного синдрома с имплантацией эластичной ИОЛ в цилиарную борозду без дополнительной фиксации. Средний возраст пациентов составил 73±2 года, от 65 до 85 лет. В 4 случаях катаракта была незрелая и в 6 — зрелая. У всех пациентов клинически диагностировался ПЭС III стадии (по классификации Ерошевской Е.Б., 1997). После выполнения стандартной факоэмульсификации на фоне выраженной дистрофии цинновой связки ИОЛ имплантировали в цилиарную борозду. При расчете оптической силы ИОЛ использовали стандартную поправку, учитывающую смещение линзы.
    Перед операцией и в послеоперационном периоде (срок наблюдения — до 15 мес.) проводились следующие исследования: биомикроскопия, офтальмоскопия, визометрия, кератометрия, тонометрия по Маклакову, гониоскопия, ультразвуковая эхография, ультразвуковая биомикроскопия для выявления и оценки возможных отрицательных последствий внекапсульной фиксации ИОЛ.

Результаты
    При биомикроскопии до операции у всех пациентов отмечалось наличие отложений псевдоэксфолиативного материала в виде множественных «хлопьев и чешуек» – псевдоэксфолиаций на поверхности передней капсулы хрусталика, радужки, единичные отложения на эндотелии роговицы, частичная или полная атрофия пигментной каймы, факоденез (рис. 1). Степень подвывиха хрусталика в предоперационный период уточнить не представлялось возможным из-за недостаточности мидриаза вследствие ригидности зрачка. В 5 (50%) случаях катаракта сочеталась с компенсированной глаукомой, из них в 3 случаях — ранее оперированной. Среднее значение ВГД до операции — 17,2±1,6 мм рт.ст. (от 12 до 26). Среднее значение максимальной корригированной остроты зрения до операции — 0,12±0,03, в 3 случаях — правильная светопроекция. Сфероэквивалент до операции в среднем составил -5,06± 1,22 дптр (4 случая). Факоэмульсификация проводилась по стандартной технологии. Применение ирис-ретракторов понадобилось в 2 случаях (20%), где ранее была проведена антиглаукоматозная хирургическая операция в связи со стойким миозом (зрачок — менее 3 мм). После удаления ядра хрусталика и до аспирации хрусталиковых масс в капсульный мешок хрусталика имплантировалось внутрикапсульное кольцо. ИОЛ сначала имплантировалась в переднюю камеру и затем, выполняя манипуляции с контролем горизонтального положения плоскости ИОЛ, гаптические элементы поочередно заправлялись за радужку. Имплантацию эластичных ИОЛ проводили с помощью инжектора через операционный доступ 2,75 мм. Использовались различные модели ИОЛ, их характеристики представлены в табл. 1. В 1 случае была выполнена локальная передняя витрэктомия в области дефекта цинновой связки. После имплантации ИОЛ у пациентов с глаукомой в 2 случаях производилась периферическая иридэктомия. В раннем послеоперационном периоде в 2 случаях (20%) выявлена децентрация ИОЛ с ее смещением в направлении локализации дефекта цинновой связки. Была выполнена центрация ИОЛ с поворотом ИОЛ на 180° для достижения достоверного положения гаптических элементов в цилиарной борозде. В 1 случае ИОЛ дополнительно фиксирована к радужке одиночным узловым свободным швом для предотвращения возможного смещения (C-Flex, общий диаметр — 12,0 мм). Дополнительные манипуляции, проведенные во время операции и после, предоперационные функциональные характеристики, послеоперационные результаты через 4 мес. представлены в табл. 1.
    Острота зрения после операции повысилась во всех случаях (100%) без коррекции в среднем до 0,29± 0,06. Острота зрения (предметное зрение) с коррекцией в среднем улучшилась с 0,12±0,03 до 0,58±0,12 (p=0,005). В 3 случаях коррекция не улучшала остроту зрения, в остальных случаях сфероэквивалент очковой коррекции в среднем составил -0,84±0,20 (от 0,0 до -1,5) дптр. ВГД после операции оставалось компенсированным, составило в среднем 19,2±1,2 мм рт.ст. (от 14 до 26) и было статистически достоверно выше предоперационного уровня (p=0,015) (табл. 2).
    Рефракционные результаты представлены в табл. 3. В 7 случаях после операции получен простой и сложный миопический астигматизм, в 3 — смешанный. Сфероэквивалент клинической рефракции во всех случаях был миопическим — от -0,13 до -1,88 дптр. Ошибка стандартного расчета без учета поправки на смещение ИОЛ в связи с цилиарной фиксацией, вычисленная ретроспективно, составила в среднем -0,8±0,2 дптр.
    Для определения возможности имплантации ИОЛ в цилиарную борозду до операции пациентам была проведена ультразвуковая биомикроскопия (рис. 2). Оценивались следующие параметры: стадия ПЭС, глубина задней камеры, положение цилиарных отростков, диаметр окружности цилиарной борозды, ее выраженность. По данным УБМ во всех случаях определялись признаки ПЭС IV стадии (по классификации Тахчиди Х.П. и др., 2006 г.). Эксфолиативные включения в виде конгломератов, сливаясь между собой, образовывали пласт на задней поверхности радужки, цилиарных отростках, в цилиарной борозде, на капсуле хрусталика, волокнах цинновой связки, пограничной мембране стекловидного тела; волокна цинновой связки были истончены, растянуты, складчаты, местами спаяны между собой, участками лизированы. Во всех случаях цилиарная борозда была выраженной, положение цилиарных отростков было среднее, глубина задней камеры в среднем составила 0,69±0,04 мм, диаметр окружности цилиарной борозды –11,78± 0,08 мм. При проведении гониоскопии выявлены: умеренно выраженная экзогенная пигментация трабекулы, IV степень открытия угла со среднеширокой полосой цилиарного тела (рис. 3). В послеоперационном периоде УБМ выполняли с целью контроля определения взаимоотношений имплантатов и тканей глаза. Капсульное кольцо располагалось в экваторе хрусталиковой сумки в плоскости цилиарных отростков без контакта с ними. Гаптические элементы ИОЛ располагались в цилиарной борозде, оптика центрирована, в плоскости радужки (рис. 4).

Обсуждение
    На сегодняшний день в хирургии катаракты внутрикапсульная фиксация ИОЛ в неосложненных ситуациях является оптимальной. Фиксация ИОЛ в углу передней камеры, к радужной оболочке, в области зрачка, в цилиарной борозде с использованием шовной фиксации и без нее, как правило, является вынужденной. Авторы сообщают о новых моделях ИОЛ для цилиарной фиксации [1, 7], а также использования шовной фиксации ИОЛ в цилиарной борозде [5]. Предлагаемая бесшовная фиксация ИОЛ в цилиарной борозде является альтернативой капсульной фиксации в том случае, когда последняя еще выполнима, но сопряжена с риском осложнений в отдаленном послеоперационном периоде. На фоне дистрофических изменений цинновой связки и последующим прогрессированием ПЭС имплантация ИОЛ в капсульный мешок повышает риск отрыва капсульного мешка в дальнейшем с децентрацией ИОЛ вплоть до дислокации комплекса «ИОЛ, ВКК, капсульный мешок» в стекловидное тело. Определенные методом УБМ до операции во всех случаях среднее расположение цилиарных отростков, достаточная выраженность цилиарной борозды являлись обоснованием возможности использования цилиарной борозды для бесшовной фиксации в ней ИОЛ. Данные УБМ сканирования соответствуют "средней локализации" цилиарных отростков (у корня радужки) с выраженной глубиной предкарнизной бухты (по классификации Бочкаревой А.А. и др. 1976 г., цит. по Пучковской Н.А.), которая встречается в 57% случаев [4]. Общий размер используемых ИОЛ для данной фиксации от 12,5 мм. В случае № 1 (см. табл. 1) размер имплантированной ИОЛ (12,0 мм) был недостаточным для достижения симметричного плотного контакта гаптических элементов с тканями цилиарной борозды, что привело к смещению линзы. Имплантация ВКК в капсульный мешок позволяет выполнить ФЭК без осложнений и выполняет функцию равномерного распределения на циннову связку тракций, возникающих при фиброзе капсульного мешка. Отсутствие в капсульном мешке ИОЛ делает комплекс «ВКК, капсульный мешок» легче, что при одинаковых дистрофических процессах уменьшает вероятность полного разрыва волокон связки. Натянутая за счет ВКК дубликатура капсульного мешка на периферии позволяет имплантировать гаптические элементы ИОЛ в цилиарную борозду, а капсульный мешок при этом выступает в роли диафрагмы, дополнительно поддерживающей ИОЛ в заданной плоскости. В случае № 6 (см. табл. 1), где была выполнена центрация ИОЛ с поворотом ее на 180° для достижения достоверного положения гаптических элементов в цилиарной борозде, при УБМ исследовании определялось среднее — ближе к заднему положение цилиарных отростков.
    По данным литературы, одним из осложнений в отдаленном послеоперационном периоде является вторичная катаракта. Образование вторичных катаракт при ПЭС: в среднем в 11% случаев по сравнению с 9% при обычных катарактах [2]. Возникающая дубликатура капсульного мешка является профилактикой вторичной катаракты. Передний и задний листки капсулы хрусталика, слипаясь на периферии, ограничивают миграцию клеток в пределах дубликатуры (рис. 5). Во всех случаях не наблюдалось признаков воспаления (вялотекущего иридоциклита), уровень ВГД в послеоперационном периоде оставался в пределах нормы (при достоверном его повышении), что подтверждает безопасность применения данного метода фиксации ИОЛ. В позднем послеоперационном периоде децентрации ИОЛ не отмечалось ни в одном случае, что подтверждает стабильность положения ИОЛ. Эффективное положение тонкой линзы уменьшается при изменении внутрикапсульной фиксации на бесшовную фиксацию в цилиарной борозде на 0,50 мм (в среднем с 5,20 мм до 4,70 мм) [6]. Изменение оптической силы рассчитанной ИОЛ при изменении ее фиксации (внутрикапсульной на фиксацию в цилиарной борозде) зависит от оптической силы ИОЛ. В табл. 4, составленной для быстрого принятия решения, приводятся поправки оптической силы ИОЛ.
    Средняя ошибка стандартного расчета ИОЛ без учета смещения линзы в исследуемом материале составила в среднем -0,8±0,2 дптр. Малое количество клинических случаев не позволяет достоверно оценить полученный рефракционный результат. Однако выявленная при стандартном расчете оптической силы ИОЛ тенденция завышения результата согласуется с поправкой, учитывающей смещение линзы при фиксации в цилиарной борозде.

Заключение
    Предлагаемый бесшовный метод фиксации ИОЛ в цилиарной борозде может быть альтернативой внутрикапсульной фиксации при факоэмульсификации катаракты в сочетании с ПЭС III стадии по данным биомикроскопии и IV стадии ПЭС по данным УБМ.
    Поступила 16.05.08

Сателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенациональн...

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru