Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.713-007.64:615.849.19

Динамика зрительных функций и биомеханических свойств роговицы после лазерной термокератопластики у пациентов с кератоконусом


1Чебоксарский филиал «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ


    Кератоконус — это хроническое дегенеративное заболевание роговицы у пациентов трудоспособного возраста в результате изменения ее анатомических и биомеханических свойств, снижающее количественные и качественные показатели зрения и приводящее к потере трудоспособности, снижению социального статуса пациента. Очковая коррекция, мягкие и жесткие контактные линзы не всегда решают проблему оптической коррекции. Частота встречаемости заболевания, по данным разных авторов, колеблется от 1:2000 до 1:600. Рост заболеваемости связан с развитием антропобиосферы, повышающей как возможности ранней диагностики данной патологии, так и ее частоту [1, 2, 4, 7, 8, 12]. Основным радикальным хирургическим методом лечения кератоконуса является сквозная кератопластика (СКП), при которой в 98% случаев достигается прозрачное приживление трансплантата [8, 10], но метод имеет длительный реабилитационный период, и достигнутые зрительные функции не всегда восстанавливают трудоспособность пациента.
    В настоящее время для повышения средней корригированной остроты зрения (СКОЗ), социальной реабилитации пациента, снижения риска или отдаления СКП исследуются различные методы воздействия на роговицу для ее биомеханического укрепления — эксимерлазерная кератэктомия, перекрестное связывание коллагена, имплантация интрастромальных роговичных сегментов (ИРС), лазерная термокератопластика. Лазерная фотоабляция может использоваться только в самой начальной стадии кератоконуса, когда корригированная острота зрения достаточно высока [2, 8], однако в этой стадии пациенты редко обращаются за помощью. Перекрестное связывание коллагена (фотополимеризация) не всегда приводит к повышению СКОЗ, имеет большую длительность ультрафилетового (УФ) воздействия на механически деэпителизированную роговицу [11, 13]. Имплантация роговичных сегментов и лазерная термокератопластика не затрагивают центр роговицы и зону эктазии, а за счет создания круговой зоны уплотнения биомеханически укрепляют роговицу, что приводит к повышению зрительных показателей [5, 6, 9]. Лазерная термокератопластика используется для коррекции слабых степеней гиперметропии. При нанесении радиальных рядов коагулятов, за счет натяжения между ними формируется зона натяжения роговицы, приводящая к повышению регулярности оптической силы центральной зоны [3].
    Цель — оценить эффективность применения лазерной термокератопластики в повышении биомеханических свойств роговицы и зрительных функций у пациентов с кератоконусом.

Материал и методы
    Под наблюдением находились 10 человек (12 глаз) с кератоконусом 1-2 степени (по классификации M. Amsler, дополненой Киваевым с соавт., 1979): 6 мужчин и 4 женщины в возрасте от 21 до 35 лет. Срок наблюдения — 3 года. Для оценки результатов до и после операции пациентам выполнялись стандартные и специальные методы исследования, такие как: анализ биомеханических свойств роговицы («ОRA», Nidek, Япония), исследование аберраций роговицы (кератотопограф «TOMEY-4», Япония), аберраций высшего порядка («OPD-10000», Nidek, Япония), определение качества зрения по измерению контрастной чувствительности («CGT-1000», Takagi, Япония), оптическая когерентная томография («ОСТ-3», Visante, Германия), конфокальная биомикроскопия («Confoscan-4», Nidek, Япония), лазерная тиндалеметрия для определения воспалительной реакции глаза на операцию по количеству клеток и белка во влаге передней камеры на («LFCM», KOWA, Япония).
    Циркулярная лазерная термокератопластика (ЦЛТК) была выполнена на отечественных лазерных инфракрасных установках («Клио-01» или «GlassEr», г. Троицк), использующих длину волны 1,54 мкм (1540 нм) с энергией воздействия 160 мДж⁄см², бесконтактным способом под местной анестезией. Рабочее невидимое излучение направлялось на роговицу через трафаретную радиальнокольцевую сетку по прицельному лучу встроенного гелий-неонового лазера малой мощности. За счет линий натяжения между коагулятами формировалось кольцо жесткости, которое за счет подтягивающего момента приводило роговицу к сферичной форме. Диаметр коагулятов, количество их рядов и несимметричность нанесения зависели от формы кератоконуса и кератотопографических данных. Также при расчете учитывались длина глаза и рефрактометрия.
    В послеоперационном периоде назначались инстилляции антибактериального препарата на 1 неделю, нестероидного противовоспалительного препарата на 2 недели, репаративных и слезозамещающих — на 1-2 мес. В период ожидаемого эффекта (3-6 мес.) происходило формирование лазерных коагулятов (рис. 1).

Результаты и обсуждение
     За период наблюдения, по данным ОСТ, толщина роговицы не уменьшилась. В послеоперационном периоде отмечалось повышение некорригированной остроты зрения (НКОЗ) и СКОЗ (рис. 2).
    По данным анализатора биомеханических свойств роговицы «ORA», отмечалось статистически значимое повышение фактора резистентности роговицы и корнеального гистерезиса и их соотношения, что говорит о повышении биомеханических свойств роговицы (рис. 3).
    По данным кератотопографических исследований, происходило улучшение показателей, в том числе кератометрических индексов по Кляйсу (рис. 4). Индекс ассиметричности поверхности роговицы SAI уменьшился с 1,95 до 1,30 (норма – 0,42-0,5). Цилиндрический компонент CYL снизился с 3,76 до 1,11 дптр (норма — до 1,22 дптр). Коэффициент вариации преломляющей силы роговицы CVP уменьшился с 60,96 до 44,31 дптр (норма – 35,2-42,05 дптр), стандартное отклонение преломляющей силы роговицы SDP снизилось с 2,67 до 2,00 (норма — до 1,17-1,33), Elevation⁄ Depression Power EDP уменьшился с 4,02 до 1,79 (норма — до 1,99). В результате нанесения коагулятов формируется каркас роговицы, происходит приближение ее рефракционной вершины к анатомической, в результате восстанавливается сферичность роговицы (рис. 5). При анализе кератотопограмм по методу Фурье уменьшались основные показатели нессиметричности роговицы, такие как Reg. Astigmatism c 1,54 дптр до нормальных значений 0,95 дптр, ассиметричность роговицы снизилась с 3,28 до 2,50 дптр (рис. 6).
    Данные пространственной контрастной чувствительности статистически значимо по отношению к дооперационному уровню повысились на 50-80% в области средних и высоких частот как в мезопических условиях, так и условиях засвета (рис. 7).
    По данным конфокальной микроскопии, в передних слоях стромы роговицы визуализировались линии растяжения стромы, неполная прозрачность экстрацеллюлярного матрикса, активные кератоциты с видимыми отростками, отмечалось увеличение полимегатизма и полиморфизма клеток эндотелия. Мы не обнаружили воспалительных клеток в оперированных роговицах, хотя редко отмечали легкие периангулярные помутнения через месяц после операции. Потеря эндотелиальных клеток не превышала 8% при максимальном воздействии (160 кл\мм²) (рис. 8).
    Было отмечено уменьшение роговичных аберраций низших порядков (наклон, дефокус, астигматизм) и аберраций высших 3-4 порядков (Кома), уменьшение общей RMS c 4,3 до 2,9 мкм (рис. 9).
    Повышение некорригированной и средней корригированной остроты зрения на 2-6 строчек, в основном на 3-4, говорит о безопасности метода (рис. 10). ОСТ подвердило равномерно полную коагуляцию стромы роговицы на всю толщину в местах нанесения коагулятов (рис. 11).
    По данным лазерной тиндалеметрии статистически достоверной разницы между показаниями потока белка и клеток у больных до и после операции выявлено не было (рис. 12).
    Осложнений в ходе операции и в послеоперационном периоде не наблюдалось. Из субъективных жалоб пациентов следует отметить слабо выраженный роговичный синдром, который исчезал на следующий день после операции.

Выводы
    При циркулярной лазерной термокератопластике за счет формирования соединительнотканного каркаса повышаются ригидность и корнеальный гистерезис роговицы, что приводит к улучшению сферичности роговицы, повышению некорригированной и средней корригированной остроты зрения, уменьшению аберраций низшего и части высшего порядков, повышению качества зрения. Лазерная термокератопластика является эффективным и безопасным методом коррекции рефракционных нарушений пациентов с кератоконусом и способствует более ранней трудовой и социальной реабилитации.
    Поступила 14.02.09

XVII Всероссийская школа офтальмологаXVII Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018 ХVI Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Роговица II. Топография роговицы. Аберрации глаза 2018 Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица II. Топография роговицы. Аберрации глаза 2018 Научн...

 ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества

Сателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Росс...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Эндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференцияЭндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенациональн...

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Рейтинг@Mail.ru