Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.7-001-089

Хирургическое лечение сочетанного повреждения переднего и заднего сегментов глаза с использованием новой модели барьерно-оптической мембраны


1МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» Минздрава РФ


    Восстановление полноценного зрения при травматических повреждениях радужки и хрусталика, сочетанных с отслойкой сетчатки, гемофтальмом, остается актуальной проблемой [1]. Ключевым моментом комбинированных вмешательств при повреждении иридохрусталиковой диафрагмы, сочетанных с патологией заднего сегмента глаза, является ее восстановление. Под патологией иридохрусталиковой диафрагмы мы понимаем помутнения или нарушения ее целостности (дефекты радужки, хрусталика, цинновых связок, капсульного мешка).
    В настоящее время основным веществом, применяемым для долговременной тампонады витреальной полости при лечении отслойки сетчатки, является силиконовое масло [4, 8]. Сочетание отслойки сетчатки с патологией иридохрусталиковой диафрагмы (врожденной, травматической, послеоперационной) создает высокий риск для выхода силикона в переднюю камеру глаза как во время операции, так и в послеоперационном периоде.
    С целью профилактики выхода тампонирующего вещества в переднюю камеру в случаях эндовитреальной тампонады в сочетании с повреждением иридохрусталиковой диафрагмы применяются различные способы: блокирование дефекта капсулы вископротектором, глайдом, воздухом, искусственной капсулой и интраокулярной линзой (ИОЛ) при имплантации [2, 3, 5, 6, 9-12]. Заслуживает внимания предложенная Х.П. Тахчиди с соавт. реконструкция хрусталиковой диафрагмы лоскутом передней капсулы с последующей имплантацией ИОЛ [7]. Однако каждый из этих методов имеет свои недостатки: вископротектор, глайд, воздух оказывают временный эффект; ИОЛ из-за своих конструктивных особенностей, а именно отсутствия монолитной гаптической части, не могут гарантированно обеспечить блокирование задней камеры глаза. Таким образом, современные взгляды на хирургическое лечение сочетанного повреждения переднего и заднего сегментов глаза содержат ряд спорных вопросов.
    Цель работы — создание новой модели барьерно-оптической мембраны (БОМ) и оценка результатов хирургического лечения сочетанного повреждения переднего и заднего сегментов глаза с ее использованием.

Материал и методы
    Для решения этой сложной проблемы нами совместно с ООО НЭП «Микрохирургия глаза» разработана новая модель БОМ¹.
    БОМ, выполненная из эластичного прозрачного материала из сополимеров акрилового (от 10 до 90%) или винилового ряда (от 10 до 90%), содержит оптическую часть в виде двояковыпуклой линзы диаметром от 5 до 8 мм и плоскую гаптическую часть, лежащую в главной плоскости линзы, диаметром от 10 до 12 мм (для фиксации БОМ на остатки задней капсулы и бескапсульной фиксации). Кроме того, возможно изготовление любого размера БОМ в соответствии с индивидуальными особенностями каждого глаза. БОМ дополнительно содержит на передней поверхности гаптической части две борозды, выполненные по касательной к оптической части и параллельно друг другу, а по контуру оптической части выполнена замкнутая борозда. На периферии гаптической части имеются 2-4 отверстия для подшивания БОМ. Однако при сохранности части задней капсулы хрусталика БОМ может имплантироваться на нее в цилиарную борозду без дополнительной шовной фиксации.
    Таким образом, каждый элемент мембраны выполняет определенные функции. Оптическая часть позволяет провести коррекцию афакии. Борозды амортизируют перепады внутриглазного давления и препятствуют грубым дислокациям мембраны и, соответственно, выходу силикона в переднюю камеру. Кроме того, борозды облегчают имплантацию мембраны и позволяют провести операцию через минимальный разрез.
    Нами прооперированы 25 пациентов с сочетанной патологией переднего и заднего сегментов глаза. На 12 глазах была частичная аниридия, на 4 глазах — отрыв радужки от корня, травматический мидриаз более 7 мм — у 3 пациентов. Дефекты радужной оболочки сопровождались травматической катарактой — у 8, афакией — у 14, вывихом хрусталика — у 1 пациента и подвывихом хрусталика — у 2 пациентов. На всех глазах имелась отслойка сетчатки, в том числе оперированная – в 6 случаях. Из сопутствующей патологии имели место рубцы роговицы на 8 глазах, оперированная глаукома — на 4 глазах, грубая деструкция стекловидного тела, в том числе частичный организовавшийся гемофтальм — на 13 глазах, отслойка цилиарного тела — на 3 глазах.
    Во всех случаях острота зрения до операции была от pr. certа до 0,05. ВГД — в пределах от 11,0 до 26,0 мм рт.ст. Срок после травмы составлял от 14 дней до 12 мес. Первичная хирургическая обработка проводилась ранее у 16 пациентов в других лечебных учреждениях. Возраст пациентов — от 22 до 67 лет.
    Пациентов обследовали до и после операции по стандартной схеме, включающей в себя визометрию, офтальмометрию, тонометрию, тонографию, определение поля зрения, биометрию, В-сканирование, ЭФИ, ЭРГ, определение плотности эндотелиальных клеток, биомикроскопию, офтальмоскопию.
    Особое внимание перед операцией уделяли исследованию методом УБМ (ультразвуковая биомикроскопия). Данный метод позволил установить состояние дренажной зоны, локализовать сращения между корнем радужки и роговицей, обнаружить гониосинехии, уточнить их протяженность, оценить состояние цилиарного тела, капсульного мешка, наличие остатков радужной оболочки или ее полное отсутствие, протяженность изменений, выявить наличие отрыва цинновых связок и уточнить их локализацию, остатки хрусталика, капсулы и масс. Данные УБМ использовались для определения места наиболее безопасной фиксации опорных элементов БОМ при ее имплантации на остатки хрусталиковой сумки и при склеральной шовной фиксации.
    Имплантация БОМ является одним из этапов операции по поводу сочетанной витреоретинальной патологии. В зависимости от сохранности анатомических структур передней камеры возможны два варианта фиксации имплантируемой БОМ внутри глаза. Соответственно этим вариантам мы разделили наших пациентов на две группы по методу фиксации БОМ внутри глаза.
    1-ю группу составили 8 пациентов, у которых сохранились остатки капсульного мешка. Этой группе пациентов БОМ имплантировалась непосредственно на поверхность капсулы.
    Во 2-ю группу входили 17 пациентов, у которых последствия травмы таковы, что не осталось поддерживающих структур для имплантации БОМ, поэтому в данном случае использовалась транссклеральная шовная фиксация.
    Все хирургические вмешательства выполнены с использованием БОМ (рис. 1). При наличии катаракты производили факоэмульсификацию. Имплантация мембраны осуществлялась следующим образом: на 11-12 ч выполняли тоннельный разрез роговицы длиной 3 мм с помощью ножа-пики. При необходимости рассекали синехии, коагулировали новообразованные сосуды в сращениях радужки с рубцами роговицы, выполняли витрэктомию, мобилизацию сетчатки, тампонаду ПФОС. Затем при помощи специальных пинцетов сгибали БОМ (рис. 2) по бороздам и имплантировали ее на остатки капсульного мешка, а при афакии дополнительно фиксировали к склере в 2 точках нитью 10-0. Для этого через отверстия, имеющиеся в гаптической части БОМ, проводили и фиксировали нити. Иглу с нитью при помощи специального проводника вводили в глаз и выкалывали в плоскости цилиарной борозды в области заранее выкроенного небольшого склерального клапана, где и фиксировали. Роговичный разрез зашивали нитью 10-0. Накладывали склеральные и конъюнктивальные швы на разрезы нитью 8-0. Далее проводили замену ПФОС на силикон, эндолазеркоагуляцию сетчатки (рис. 3). Клинический пример №1. Больная И., 49 лет. Диагноз: ОД — Состояние после контузии, ПХО, частичная аниридия, отрыв радужки у корня, травматическая катаракта, отслойка сетчатки, гемофтальм (рис. 4).
    При поступлении: острота зрения ОS — светоощущение с правильной проекцией, ВГД — 23,0 мм рт.ст. В результате травмы произошел разрыв передней и задней капсулы хрусталика. Произведена операция по указанной выше методике. Выполнена ленсвитрэктомия, мобилизация сетчатки, тампонада ПФОС, имплантация БОМ, замена ПФОС на силикон, эндолазеркоагуляция сетчатки. После операции: острота зрения – 0,05; ВГД — 24 мм рт.ст, силикона в передней камере нет, сетчатка прилежит. Через 3 мес. после операции: острота зрения повысилась до 0,2 с коррекцией; ВГД — 21 мм рт.ст, сетчатка прилежит, положение БОМ правильное (рис. 5).
    Клинический пример №2. Больной Р., 30 лет. Диагноз: ОД – Посттравматическая афакия, частичная аниридия, травматическая отслойка сетчатки с отрывом от зубчатой линии в нижних квадрантах до 120°, тотальный гемофтальм, состояние после проникающего склерального ранения и ПХО (рис. 6).
    При поступлении: острота зрения ОД — светоощущение с правильной проекцией, ВГД — 25,0 мм рт.ст. Больному решено провести хирургическое лечение предложенным способом. Произведена витрэктомия, удаление крови из витреальной полости, иссечение эпиретинальных мембран, мобилизация сетчатки, тампонада ПФОС. Имплантирована БОМ через тоннельный разрез роговицы. Замена ПФОС на силикон и эндолазеркоагуляция вокруг ретинальных дефектов произведена на 5-е сутки. Послеоперационный период без особенностей. После операции: острота зрения — 0,1 с коррекцией; ВГД – 22 мм рт. ст, силикона в передней камере нет, сетчатка прилежит. Через 3 мес. после операции: острота зрения повысилась до 0,5 с коррекцией; ВГД — 20 мм рт. ст, сетчатка прилежит, положение БОМ правильное (рис. 7).

Результаты
    Во всех случаях имплантации БОМ удалось восстановить барьерные свойства иридохрусталиковой диафрагмы и оптические свойства переднего сегмента глаза, что обеспечило возможность выполнить этапы хирургии в заднем сегменте в полном объеме во всех случаях.
    Послеоперационная реакция глаз у всех больных с комбинированной патологией соответствовала тяжести исходного состояния и сложности проведенного хирургического вмешательства. Наблюдался отек роговицы в области разреза, феномен Тиндаля во влаге передней камеры. На фоне стероидной терапии явления воспаления были купированы к 4-5-му дню после операции. В 5 случаях отмечена гифема, которая была купирована медикаментозно. Внутриглазное давление было самостоятельно компенсированным в 18 случаях, в 6 случаях компенсация офтальмотонуса достигалась гипотензивными препаратами. Острота зрения после операции зависела от тяжести поражения нервных структур глаза и составляла от 0,01 до 0,7.
    По данным УБМ в послеоперационном периоде отсутствует контакт БОМ с задней поверхностью радужки, что позволяет избежать функциональный блок (рис. 8). Положение БОМ в глазу стабильно при любом методе фиксации БОМ, случаев дислокации и децентрации не наблюдалось.
    Силиконовое масло удаляли через 3-6 мес. после операции. В случае старой фиброзно-измененной отслойки сетчатки силиконовое масло не удаляли. В 2 случаях после удаления силикона произошел рецидив отслойки сетчатки, поэтому была произведена повторная тампонада витреальной полости силиконовым маслом.

Обсуждение
    Таким образом, преимуществами предлагаемой БОМ являются: 1) возможность проведения одномоментной коррекции афакии и тампонады витреальной полости силиконом, исключая его выход в переднюю камеру и контакт с эндотелием роговицы; 2) исключение возникновения основных осложнений, таких как эпителиально-эндотелиальные дистрофии, вторичная глаукома, вялотекущий увеит, возникающих при длительном контакте силикона и роговицы; 3) отсутствие контакта с задней поверхностью радужки, что позволяет избежать функциональный блок; 4) возможность расширения зрачка в послеоперационном периоде для наблюдения за динамикой состояния глазного дна и дополнительных манипуляций без риска проникновения силикона в переднюю камеру.

Выводы
    Конструкция предлагаемой БОМ адаптирована к технологии малых разрезов, позволяет использовать различные технические приемы и методы имплантации, что способствует снижению числа интра- и послеоперационных осложнений с восстановлением зрительных функций. Созданная модель БОМ сводит к минимуму площадь контакта с реактивными структурами глаза, обеспечивает стабильность положения в глазу, позволяет провести одномоментную коррекцию афакии и тампонаду витреальной полости силиконом, исключая его выход в переднюю камеру и контакт с эндотелием роговицы.
    Данный способ эффективен при лечении тяжелых форм отслоек сетчатки в сочетании с послеоперационной афакией, травматической катарактой, аниридией, подвывихом хрусталика, разрывом капсулы хрусталика, гемофтальмом; при тяжелых проникающих ранениях глаз с внедрением инородного тела в оболочки глаза.
Поступила 01.10.08
¹Шкворченко Д.О., Новиков С.В., Какунина С.А., Селифанов Ю.В., Шумилин А.С. Барьерно-оптическая мембрана. Заявка на изобретение № 2007121065 с приоритетом от 06.06.2007, 06.05.2009 — решение о выдаче патента.
Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru