Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.713-007.17

Терапевтический потенциал кросслинкинга и лечение буллезной кератопатии


1Уфимский научно-исследовательский институт глазных болезней Академии наук Республики Башкортостан


    Эндотелиально-эпителиальная дистрофия роговицы глаз — тяжелое и, как правило, вторичное заболевание, развивающееся вследствие травм, оперативных вмешательств, перенесенных воспалительных заболеваний роговицы. Причины этого хронического, трудно поддающегося лечению, заболевания связаны с нарушением водно-солевого обмена вследствие повреждения эндотелия роговицы. Развивающийся при этом отек вызывает расслоение ее тканей, нарушение прозрачности, что сопровождается значительным снижением остроты зрения и упорным болевым синдромом [1].
    Медикаментозное лечение буллезной кератопатии малоэффективно. Применяют симптоматические средства: для уменьшения отека в конъюнктивальный мешок закапывают 20% раствор глюкозы; с целью стимуляции трофических процессов проводят облучение гелий-неоновым лазером; для устранения боли и повышения остроты зрения используют мягкие контактные гидрогелевые линзы [2]. Существуют такие методы лечения буллезной кератопатии, как фототерапевтическая кератостромэктомия [3], введение аутокрови пациента с суспензией гидрокортизона в строму роговицы [4], введение в переднюю камеру аутоплазмы, активированной Полуданом [5].
    Методика перекрестного связывания коллагена при помощи ультрафиолетового облучения и рибофлавина, разработанная T. Seiler, G. Wollensak в 2003 г., успешно применяется с целью биомеханической стабилизации роговицы при прогрессирующей эктазии роговицы у пациентов с начальным кератоконусом и ятрогенной кератоэктазией.
    Перекрестное связывание коллагена обеспечивает биомеханическую стабилизацию роговицы, в основе которой лежит увеличение числа интра- и интерфибриллярных ковалентных связей, возникающих в результате взаимодействия ультрафиолетового облучения с рибофлавином, с высвобождением свободных радикалов, которые в последствии индуцируют образование перекрестных связей между молекулами коллагена.
    Целью нашего исследования стало исследование терапевтического потенциала кросслинкинга в лечении буллезной кератопатии.

Материал и методы
    Под нашим наблюдением находились 7 пациентов (7 глаз) в возрасте от 30 до 82 лет, которым была проведена процедура перекрестного связывания коллагена с рибофлавином в остром периоде буллезной кератопатии различной этиологии. Из них у 5 пациентов заболевание развилось в сроки 4,8±2,13 мес. после экстракции катаракты (послеоперационная артифакия — у 3, послеоперационная афакия — у 2 пациентов), у 2 пациентов — через 1,8±1,3 мес. после травмы (проникающее ранение роговицы). Основным проявлением заболевания у пациентов перед процедурой был роговичный синдром, проявляющийся чувством инородного тела, светобоязнью, слезотечением, болями в глазу. Кросслинкинг проводили в сроки не ранее чем через 1 год от начала развития заболевания.
    Процедура проводилась в условиях операционной. После полной деэпителизации роговицы осуществлялась инстилляция раствора рибофлавина 0,1% с 20% раствором декстрана в течение 15 мин. Далее, на аппарате собственной конструкции, было проведено облучение роговицы при помощи UV-светодиодов, обеспечивающих ультрафиолетовое облучение (370 nm, 3 mW/cm2). Общее время экспозиции ультрафиолетового облучения составило 30 мин при одновременной инстилляции раствора рибофлавина по формуле: 6 облучений по 5 мин с интервалом в 1 мин. В послеоперационном периоде проводилась местная антибактериальная и дегидратационная терапия. Осложнений во время и после проведения кросслинкинга мы не наблюдали. Период наблюдения составил M±m = 8,2± 1,2 мес. Помимо стандартных офтальмологических методов исследования были проведены конфокальная биомикроскопия (HRT-III, Heidelberg, Germany), оптикокогерентная томография (Vizante-OCT, Carl Zeiss, Germany) в сроки: до операции, через 1, 3, 6 мес. после операции.

Результаты
    Результатом проведенной процедуры стало уменьшение боли, которая купировалась в моменту завершения эпителизации в среднем через M±m = 5,8±2,9 дней.
    У всех пациентов мы наблюдали значительное снижение отека роговицы. Новый эпителиальный слой рос плотно сцепленным со стромой роговицы. Уже в первую неделю после кросслинкинга мы наблюдали повышение остроты зрения с M±m = 0,01±0,02 до M±m = 0,06±0,12. У одного пациента острота зрения увеличилась с 0,01 до 0,2 и оставалась стабильной в течение всего периода наблюдения (M±m = 8,2±1,2 мес.) (рис. 1). У двух пациентов в течение 3 мес. наблюдалось снижение остроты зрения в связи с умеренным регрессом отека роговицы, однако возникновения болезненности пациенты не отмечали в последующие 6 мес. наблюдения.
    При проведении конфокальной микроскопии при помощи роговичной насадки лазерного сканирующего томографа HRT-III (Heidelberg, Germany), мы наблюдали следующие изменения: до операции у всех пациентов эпителиальный слой определялся в виде неравномерного слоя с большим количеством пузырей пониженной отражательной способности, свидетельствующих о буллезности роговицы.
    Через 1 мес. после процедуры эпителий становился более ровным, разрывов и пузырьков не наблюдалось. В связи с отеком роговицы в дооперационном периоде исследование глубже лежащих сред представлялось невозможным, но уже через 1 мес. после UV в передней строме мы наблюдали появление сетчатой структуры, рефлекс становился более четким (рис. 2).
    Через 3 мес. в передней порции стромы мы наблюдали возникновение единичных гиперрефлективных кератоцитов на фоне микрострий, что, как мы считаем, свидетельствует об эффекте стягивания (рис. 3).
    Через 6 мес. после процедуры структура роговицы становилась более четкой, визуализировались кератоциты и микроскладки. (рис. 4).
    При изучении пахиметрическах карт по данным оптикокогерентного томографа OCT-Visante (Carl Zeiss, USA) через 1 мес. после процедуры было обнаружено уменьшение толщины роговицы в пределах 102,02±1,09 микрон (рис. 5).

Обсуждение
    Радикальным методом лечения буллезной кератопатии является сквозная кератопластика, однако в ряде случаев имеются противопоказания к выполнению данной операции, связанные с возрастом или тяжелым соматическим состоянием больного, поэтому весьма актуальным представляется поиск эффективных, малоинвазивных методов лечения, позволяющих купировать болевой синдром. Целью кросслинкинга является укрепление роговицы посредством изменения биомеханических свойств коллагеновых волокон. Под воздействием ультрафиолетового облучения происходит разрушение рибофлавина с высвобождением свободных радикалов, которые в последствии индуцируют образование перекрестных связей между молекулами коллагена. Появление дополнительных связей, обеспечивающих эффект «стягивания», мы считаем, может являться барьером для внутриглазной влаги при буллезной кератопатии посредством уменьшения площади роговицы в зоне воздействия и соответственно увеличения количества эндотелиальных клеток на единицу воздействуемой поверхности роговицы. Улучшение визуализации еточных элементов при проведении конфокальной микроскопии, а также значительное снижение толщины роговицы свидетельствует о дегидратационном эффекте кросслинкинга при данном заболевании.

Заключение
    Таким образом, ультрафиолетовое облучение в сочетании с нанесением рибофлавина является многообещающей методикой лечения буллезной кератопатии, обеспечивающей купирование болевого синдрома, снижение отека роговицы и увеличение остроты зрения. Однако для подтверждения длительности эффекта лечения необходимо проведение дальнейших исследований. Поступила 20.11.08

XVII Всероссийская школа офтальмологаXVII Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018 ХVI Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Роговица II. Топография роговицы. Аберрации глаза 2018 Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица II. Топография роговицы. Аберрации глаза 2018 Научн...

 ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества

Сателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Росс...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Эндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференцияЭндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенациональн...

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Рейтинг@Mail.ru