Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.77-089.844

Модифицированный способ пластики латеральной связки век


1Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий
2Институт пластической хирургии и косметологии

    Латеральная кантопластика – метод, который нередко применяется в офтальмологии и пластической хирургии для коррекции дистопии наружного угла глаза, восстановления нормальной формы глазной щели и правильного положения нижнего века. Глазная щель видна при открытых веках и чаще всего имеет миндалевидную форму, она во многом зависит от расположения и размера наружного угла глаза, который в норме равен 60O. Наружный угол глазной щели может располагаться на одной горизонтальной линии с внутренним, немного выше или ниже (в среднем на 2 мм) последнего, а положение его во многом зависит от места прикрепления, целостности и эластичности латеральной связки век. В саму латеральную связку век вплетаются еще четыре анатомических образования — наружные волокна апоневроза мышцы, поднимающей верхнее веко, волокна наружной прямой мышцы глаза, боковые волокна тарзоорбитальной фасции и круговой мышцы глаза [3]. В совокупности они являются важными фиксирующими структурами нижнего века и наружного угла глаза.
    Отрыв или рубцовая деформация латеральной связки век после травмы или удаления новообразования глазницы клинически проявляются в виде изменения формы и размеров глазной щели. Гиперэластичность латеральной связки век нередко встречается у пациентов с сенильными веками и является причиной ее перерастяжения, удлинения и ослабления опорно-поддерживающей функции для век. Клинически это проявляется опущением наружного угла и латеральной части нижнего века в сочетании с эктропионом или ретракцией нижнего века, что приводит к нарушению слезоотведения за счет нарушения нормального тока слезного ручья. Врожденное низкое прикрепление латеральной связки век мы отмечали у детей с колобомами век, атипичными (косыми) рото- или носоглазными расщелинами лица, нередко оно сохранялось и после реконструктивных операций по устранению колобомы и расщелины. В этих случаях наружный угол глазной щели располагается ниже медиального и может уменьшаться до 30-40O, что придает глазной щели «раскосую» форму, а выражению лица — «грустный» вид.
    Для восстановления целостности, уменьшения длины или изменения места прикрепления латеральной связки век в современной пластической офтальмологии и челюстно-лицевой хирургии предпочтение отдается лигатурным техникам, которые позволяют одновременно укоротить данную связку и фиксировать ее к кости или надкостнице наружной стенки орбиты путем наложения шва [4]. Одна из таких техник заключается в рассечении кожи на нижнем веке под ресничным краем (как при выполнении нижней блефаропластики), выделении латеральной связки век у наружного угла глаза на всем протяжении и наложении восьмиобразного шва на саму связку, захватывая надкостницу [5]. Несмотря на то, что данный способ позволяет лишь незначительно укоротить латеральную связку век, он может применяться у пациентов с сенильными веками при растяжении этой связки или при небольшом послеоперационном эктропионе.
    Ряд авторов представили 1565 наблюдений за период с 1981-1994 гг. по применению лигатурных техник латеральной кантопластики, в которых фиксацию разных анатомических структур, формирующих наружный угол глаза (кожа, латеральная связка век, круговая мышца глаза), осуществляли к надкостнице. Авторы считают, что пациентам с сенильными веками, эктропионом показана техника коррекции наружного угла глаза с горизонтальным укорочением нижнего века, когда после полнослойного клиновидного иссечения участка нижнего века его фиксируют к надкостнице за наружный край хрящевой пластинки [3]. Следует отметить, что применение данного способа у пациентов с экзофтальмом может увеличить полоску видимой склеры. Кроме того, в месте иссечения клиновидного участка при неадекватном ушивании краев разреза остается видимая «ступенька».
    Очевидно, что применение вышеописанных техник возможно только при небольших дистопиях наружного угла глаза и малоэффективно в случаях, когда требуется значительное перемещение связки и изменение места ее прикрепления к орбите.
    Существует способ латеральной кантопластики, который позволяет обеспечить более прочную фиксацию связки и сместить ее на необходимое расстояние кверху [1]. Но для этого, согласно описанию изобретения, автор использует коронарный доступ с рассечением всех слоев мышечно-апоневротического шлема, включая надкостницу, поднадкостничную отслойку до надбровных дуг, далее обнажают скуловой отросток лобной кости и выделяют латеральную связку век. В проекции нового расположения этой связки, отступив от края орбиты 3 мм, просверливают бором сквозное отверстие и фиксируют к нему латеральную связку век швом из нерассасывающего материала. По нашему мнению, основным преимуществом данного способа является прочная фиксация латеральной связки век к кости. Однако он имеет ряд недостатков: 1) вероятность рецидива деформации вследствие нарушения трофики и целостности связки в результате прошивания и прорезывания нити при натяжении; 2) ограниченные показания, так как применение коронарного доступа не всегда удобно и вовсе нецелесообразно при изолированных деформациях латеральной связки век.
    Целью данной работы явилась разработка усовершенствованного способа пластики латеральной связки век.

Материал и методы
    Клиническую группу составили 18 пациентов с деформацией и смещением наружного угла глаза. Причиной данной патологии в 11 случаях явились различные травмы (взрывная — 3 случая, производственная — 2, автодорожная — 3, спортивная и криминальная — 3), у 5 пациентов был анофтальм. Все больные с последствиями травм имели выраженную сопутствующую рубцовую деформацию век. Сенильная и врожденная патология имелась в 4 случаях с двух сторон. У 5 пациентов из вышеназванных групп ранее выполняли реконструктивные вмешательства на веках и в коньюнктивальной полости. 3 пациентки имели ретракцию нижних век и видимую полоску склеры над нижним веком после нижней эстетической блефаропластики. Возраст пациентов варьировал от 19 до 64 лет. Срок наблюдения составил от 4 мес. до 2,5 лет.
    Всем 18 пациентам выполнили пластику латеральной связки век по модифицированному способу1.
    Техника операции заключается в следующем (рис. 1). Предварительно проводят разметку исходного места прикрепления латеральной связки век (ориентируясь на наружный угол парного глаза или внутренний угол глазной щели при двусторонней деформации) и необходимого расстояния, на которое следует переместить эту связку в проекции наружного края орбиты. Затем отмечают линии разрезов на верхнем или нижнем веке (см. рис.1). При небольшой деформации разрез проводят по естественной складке, выходя за наружный угол глаза на 1,0 см по естественной морщинке. Если необходимо значительное перемещение наружного угла глаза (на 5 мм и более), дополнительно используют разрез Z-образной формы для последующего выкраивания и взаимного перемещения треугольных лоскутов, один из которых содержит наружный угол глаза [2].
    Под потенцированным местным обезболиванием рассекают кожу по линиям разметки, тупым путем разделяют круговую мышцу глаза, выделяют латеральную связку век на всем протяжении (рис. 2), отслаивают мягкие ткани от надкостницы наружного края орбиты с наружной и внутренней сторон на 5-7 мм ниже и 10-12 мм выше места прикрепления латеральной связки век (рис. 3).
    Скальпелем рассекают надкостницу вокруг связки, отступая от нее 3-4 мм, острым распатером отслаивают надкостничный лоскут вместе с прикрепленной к нему латеральной связкой век и берут его на удерживающие лигатуры (рис. 4). Затем рассекают надкостницу по наружному краю орбиты и отслаивают ее острым распатером с наружной и внутренней сторон выше иссеченного участка в зоне будущего прикрепления латеральной связки век.
    Стерильным маркером или раствором бриллиантовой зелени, отступя от наружного края орбиты кнаружи 3-5 мм, отмечают три точки: новое место для прикрепления латеральной связки век, а также выше и ниже первой точки на 3 мм соответственно, в месте двух последних точек делают сквозные перфорационные отверстия тонким бором (рис. 5).
    Свободный надкостничный лоскут с прикрепленной к нему латеральной связкой век фиксируют к кости двумя швами мононитью (например, «Пролен» 6-5/0) через сформированные перфорационные отверстия (см. рис. 1). Отслоенную надкостницу укладывают на место, накладывают внутренние швы на круговую мышцу глаза у наружного угла и наружные — на кожу. При значительном смещении наружного угла глаза дополнительно фиксируют орбитальную (нижнюю) порцию круговой мышцы к надкостнице для сохранения правильного контура нижнего века, а также производят взаимное перемещение треугольных лоскутов после Z-образного разреза.
    У 4 пациентов с сенильной патологией и 2 пациентов с посттравматическими изменениями перемещение связки выполняли через кожный разрез вдоль верхнего века. 3 пациенткам с ретракцией нижних век после нижней блефаропластики сочетали латеральную кантопластику с пересадкой свободного кожного аутотрансплантата, взятого с верхнего века или внутренней поверхности ушной раковины для вертикального удлинения нижнего века.
    У 9 пациентов с посттравматической патологией за счет значительного смещения наружного угла и окружающих тканей перемещение связки выполняли через кожный разрез, выполненный в форме Z, что позволило дополнительно переместить мягкие ткани у наружного угла. В данной группе пациентов перемещение связки сопровождалось значительной отсепаровкой и рассечением окружающих рубцов для достаточной мобилизации век (рис. 6а, б). В 6 случаях пластику латеральной связки век выполняли в сочетании с другими реконструктивными вмешательствами: свободной кожной пластикой век (3 случая), местной пластикой век (2), укреплением нижнего века (1).
    Кожные швы на веке снимали на 3, 5, 7-е сутки. При использовании тракционных швов их снимали через 2,5-3 недели.

Результаты и обсуждение
    
    В ранние сроки после операции заживление ран происходило в обычные сроки. После снятия кожных швов мы наблюдали полную адаптацию краев ран и не отмечали формирования грубых рубцов. При осмотре через 1-2 и 8-10 месяцев, а затем через 1-2 года после пластики латеральной связки век было отмечено, что глазная щель сохраняет правильную форму, наружный угол глазной щели расположен на одной линии или на 1-2 мм выше внутреннего симметрично с двух сторон, лагофтальм отсутствует, глазная щель смыкается полностью, положение реберного края нижнего века при взгляде прямо по нижнему краю роговицы, активность мигательного рефлекса сохранена. У пациентов с врожденной и сенильной патологией положение нижних век было правильным, симметричным с двух сторон, тенденции к эктропиону отмечено не было, заднее ребро прилегало к поверхности глазного яблока. Дискомфорта по поводу слезостояния и выворота нижнего века после операции пациенты не отмечали.
    У 3 пациенток с ретракцией нижних век после нижней блефаропластики, которым сочетали латеральную кантопластику и замещение дефекта свободным кожным аутотрансплантатом, приживление свободного кожного лоскута прошло в обычные сроки без сокращения.
    У 5 пациентов с анофтальмом протез в полости стоял стабильно. Прочная фиксация наружного угла обеспечивала его устойчивое положение (см. рис. 6а, б).
    В группе пациентов с посттравматической патологией, которым выполняли Z-образный кожный разрез, перемещенные треугольные лоскуты прижились в обычные сроки без дополнительного рубцевания. В последующем 7 пациентам с тяжелыми посттравматическими деформациями глазницы были выполнены очередные оперативные вмешательства на веках, коньюнктивальной полости и орбите.
    Результат хирургического лечения демонстрирует клинический пример.
    Пациентка Н-ва, 37 лет, диагноз: OD — посттравматическая рубцовая деформация брови, щеки, верхнего века, дистопия наружного угла глаза, лагофтальм, состояние после неоднократных реконструктивных вмешательств. Пациентка перенесла несколько операций по устранению птоза правого верхнего века, пересадки свободного кожного лоскута на верхнее веко, механическую дермабразию рубцов правого верхнего века (см. рис. 7а, б). В связи с тем, что у пациентки сохранялось значительное смещение наружного угла правого глаза книзу требовалось перемещение латеральной связки век на 6 мм вверх. Настоящим этапом выполнена латеральная кантопластика, репозиция наружного угла, реконструкция верхнего века с пересадкой свободного кожного аутотрансплантата с заушной области. После операции заживление происходило в обычные сроки, кожный лоскут прижился в обычные сроки без сокращения. В отдаленном периоде, через год после операции, форма верхнего века близка к правильной, наружный угол правого глаза правильной формы, расположен симметрично относительно левого глаза (рис. 8а, б). Результат стабильный.
    В остальных случаях, несмотря на значительное перемещение наружного угла глаза по вертикали, сопутствующие рубцовые или инволюционные изменения окружающих тканей, результат хирургического лечения с эстетической точки зрения был высокий и стабильный, признаков рецидива не отмечено.

Заключение
    Использование предложенной методики дает возможность свободного перемещения латеральной связки века в нужное положение. Ее отличительной особенностью является то, что латеральную связку век отслаивают вместе с надкостничным лоскутом, который перемещают и фиксируют к наружному краю орбиты в необходимом положении. За счет перемещения наружной связки век вместе с прилежащим лоскутом надкостницы значительно расширяются возможности реконструкции наружного угла глаза, поскольку сместить наружную связку век можно на большее расстояние, и в то же время она остается интактной и не теряет связи с анатомическими структурами, участвующими в ее формировании и функционировании век. Предложенный способ латеральной кантопластики малотравматичен, он обеспечивает сохранение крепкой анатомической связи латеральной связки век с надкостницей и надежную опосредованную (через надкостницу) фиксацию латеральной связки век к кости наружного края орбиты. Все эти факторы обеспечивают достаточную эффективность способа и снижение вероятности рецидива деформации.
    Модифицированный способ пластики латеральной связки век показан пациентам с дистопией наружного угла глаза, горизонтальной слабостью, ретракцией, заворотом или выворотом нижнего века, эктропионом в сочетании или без дефицита мягких тканей век. Данная операция может быть самостоятельной или как дополнительная в сочетании с пластикой век с учетом индивидуальных проявлений деформации.
¹ Грищенко С.В., Филатова И.А., Виссарионов В.А., Романова И.А. Способ пластики латеральной связки век. Заявка на патент на изобретение №2007148630 с приоритетом от 28.12.2007.

Поступила 02.04.08

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru