Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.735-007.17 : 617.747

Полиморфизм клинических проявлений Х-сцепленного врожденного ретиношизиса


1Детская городская клиническая больница имени З.А. Башляевой Департамента здравоохранения города Москвы


    Х-сцепленный врожденный ретиношизис (Х-СВРШ) – витреоретинальная дистрофия, встречающаяся преимущественно у лиц мужского пола с частотой 1:10000. Установлено более 100 мутаций гена RS1, локализующегося в 22 хромосоме и ответственного за развитие Х-СВРШ [5, 17, 19, 22, 23]. Гетерогенность мутаций обусловливает полиморфизм проявлений болезни, затрудняя ее диагностику.
    Цель работы — исследование клинических проявлений и характерных изменений при оптической когерентной томографии (ОКТ) и эхографии у детей с Х-СВРШ.

Материал и методы
    Анализировали результаты наблюдения 14 мальчиков (28 глаз) с Х-СВРШ. Период наблюдения составлял в среднем 15,6 лет. Семейный анамнез был положительным во всех случаях. Пациентов впервые обследовали в возрасте 6-18 мес. Повторные обследования, наряду с рутинными методами, включали ОКТ («Stratus» OCT-3, Carl Zeiss), регистрацию максимальной ЭРГ, эхографию и ФАГ (в 10 случаях).

Результаты
     В раннем возрасте у всех детей отмечалась светобоязнь, а при осмотре обнаружены: нистагм — в 85,7% случаев (12 глаз), косоглазие – в 57,1% (8), гиперметропия от +1,5 до +8,0 дптр — в 100% случаев (в сочетании с астигматизмом — в 79%). При офтальмоскопии у 2 детей (14,3% случаев) установлены только макулярные изменения (рис. 1а). В 85,7% случаев (12 глаз) отмечались сочетанные поражения стекловидного тела и сетчатки в заднем полюсе и на периферии. У 10 детей (71,4% случаев) были обнаружены периферические кисты сетчатки (с элевацией 3,5-14,0 мм по данным эхографии) с прозрачным (рис. 2, 3а) или желтоватым (рис. 3б) содержимым. В 71,4% случаев (20 глаз) обнаружены изменения макулы в виде «спиц в колесе» (рис. 1), в 7,1% (2) – макулярный очаг с приподнятыми краями и вдавленным центром (картина «пончика»), в 21,4% (6) – скопления твердого экссудата, атрофия пигментного эпителия сетчатки и фиброз (рис. 3а, 4). Пигментные демаркационные линии выявлены в 75% случаев (21 глаз) (рис. 2), металлоподобные рефлексы– в 82% (23) (рис. 2б, 4), васкулярные и аваскулярные «вуали» в стекловидном теле — в 82% (23), аркообразные разрывы внутренних слоев шизиса — в 75% (21) (рис. 2), древовидные структуры на периферии – в 46,4% (13) (рис. 5, 2б), суб- и интраретинальный экссудат вдоль границ кисты — в 18% (5), складки сетчатки с гетеротопией макулы и разрывами внутренних слоев — в 14% случаев (4 глаза) (рис. 4). При А-эхографии у всех детей выявлено укорочение аксиальной длины глаза (в среднем до 19,4± 1,2 мм в 6 лет).
Рис. 2. Глазное дно (а, б) и результаты ОКТ (в) 3-летнего мальчика с Х—СВРШ: а — атрофия пигментного эпителия в макуле, демаркационная пигментная линия, гигантская киста в нижней половине, отграниченная твердым экссудатом, аркообразный разрыв внутренних слоев сетчатки (стрелка обозначает расположение среза при ОКТ); б — металлоподобные рефлексы и древовидные структуры на периферии; в — срез 5 мм: снижение рефлективности и кисты, разделенные перемычками, в проекции внутренних и наружных слоев сетчатки; слияние кист с образованием гигантской полости и расщепление сетчатки
Рис. 2. Глазное дно (а, б) и результаты ОКТ (в) 3-летнего мальчика с Х—СВРШ: а — атрофия пигментного эпителия в макуле, демаркационная пигментная линия, гигантская киста в нижней половине, отграниченная твердым экссудатом, аркообразный разрыв внутренних слоев сетчатки (стрелка обозначает расположение среза при ОКТ); б — металлоподобные рефлексы и древовидные структуры на периферии; в — срез 5 мм: снижение рефлективности и кисты, разделенные перемычками, в проекции внутренних и наружных слоев сетчатки; слияние кист с образованием гигантской полости и расщепление сетчатки

Рис. 3. Глазное дно правого (а) и левого (б) глаз, результаты ОКТ (в, г) и В–эхографии (д) ребенка 3 лет с Х–сцепленным врожденным ретиношизисом: а, б — гигантские кисты с прозрачным (а) и
желтым (б) содержимым, экссудат вдоль границы кисты (а), кистозная макулопатия (б), атрофия пигментного эпителия, твердый экссудат и фиброз в макуле (а) (стрелка указывает место сканирования при ОКТ); в, г — справа (в): дезорганизация и истончение нейроэпителия в макуле, высокорефлективный участок на уровне комплекса «пигментный эпителий — хориокапилляры» (субретинальная неоваскулярная мембрана); слева (г): в проекции внешне интактной сетчатки определяются кисты, разделенные вертикальными перемычками; д — гигантская киста сетчатки правого глаза высотой 5,2 мм
Рис. 3. Глазное дно правого (а) и левого (б) глаз, результаты ОКТ (в, г) и В–эхографии (д) ребенка 3 лет с Х–сцепленным врожденным ретиношизисом: а, б — гигантские кисты с прозрачным (а) и желтым (б) содержимым, экссудат вдоль границы кисты (а), кистозная макулопатия (б), атрофия пигментного эпителия, твердый экссудат и фиброз в макуле (а) (стрелка указывает место сканирования при ОКТ); в, г — справа (в): дезорганизация и истончение нейроэпителия в макуле, высокорефлективный участок на уровне комплекса «пигментный эпителий — хориокапилляры» (субретинальная неоваскулярная мембрана); слева (г): в проекции внешне интактной сетчатки определяются кисты, разделенные вертикальными перемычками; д — гигантская киста сетчатки правого глаза высотой 5,2 мм

    На 26 (92,9%) глазах установлено снижение амплитуды b-волны максимальной ЭРГ в среднем до 73,5± 36,4 мкВ при норме 166,9±21,6 мкВ. При осмотре в возрасте 4-6 лет табличная острота зрения составляла 0,05-0,9 (в среднем 0,46±0,23), в возрасте 10-16 лет — 0,01-0,9 (в среднем 0,38±0,23). Нистагм исчез или уменьшился у 11 больных.
    За период наблюдения на 9 (37,5%) глазах отмечен спонтанный частичный или полный коллапс ретинальных кист с формированием в области их первоначальной границы демаркационных пигментных линий (см. рис. 2), на 9 (37,5%) — кровоизлияния в полость шизиса или стекловидное тело, которые резорбировались в течение 3-8 мес. На 11 глазах с прогрессирующим течением болезни проводили лазерную коагуляцию сетчатки. Симптомы прогрессирования заболевания — снижение зрения, увеличение площади или высоты кист, появление новых разрывов во внутренних и наружных слоях сетчатки или увеличение размеров существующих дефектов, рецидивирующие кровоизлияния, субретинальная экссудация. При осмотре через 3 мес. после коагуляции в 8 случаях отмечен частичный коллапс кист, в 3 — стабилизация состояния. К моменту завершения наблюдения в 3 глазах развилась катаракта, в 1 — экссудативная отслойка сетчатки, обусловленная экссудацией из сосудов вазопролиферативной опухоли (рис. 5).
Рис. 4. Глазное дно (а) и результаты ОКТ (б) 3-летнего мальчика с Х-СВРШ: а — проминирующая складка сетчатки, обусловливающая гетеротопию макулы; в проекции макулы — разрыв сетчатки, атрофия пигментного эпителия, очажки пигмента и экссудата, на периферии — зоны «битого металла» (стрелка обозначает место среза при ОКТ); б — линейный срез 6 мм: «складка» сетчатки,
сформировавшаяся из-за разрыва внутренних слоев сетчатки и деформации гигантской кисты; высокорефлективное образование на границе с пигментным эпителием — скопление пигмента; мелкие кисты и снижение рефлективности сетчатки в проекции наружных и внутренних слоев
Рис. 4. Глазное дно (а) и результаты ОКТ (б) 3-летнего мальчика с Х-СВРШ: а — проминирующая складка сетчатки, обусловливающая гетеротопию макулы; в проекции макулы — разрыв сетчатки, атрофия пигментного эпителия, очажки пигмента и экссудата, на периферии — зоны «битого металла» (стрелка обозначает место среза при ОКТ); б — линейный срез 6 мм: «складка» сетчатки, сформировавшаяся из-за разрыва внутренних слоев сетчатки и деформации гигантской кисты; высокорефлективное образование на границе с пигментным эпителием — скопление пигмента; мелкие кисты и снижение рефлективности сетчатки в проекции наружных и внутренних слоев

Рис. 5. Глазное дно (а), результаты В-эхографии (б), ФАГ (д) и ОКТ (в, г) подростка с Х-СВРШ: а — вазопролиферативная опухоль (указана звездочкой), экссудативная отслойка сетчатки, киста сетчатки (зеленая стрелка) и древовидные структуры (черная стрелка). Пунктирные стрелки обозначают расположение срезов 5 и 9 мм при ОКТ; б — кисты сетчатки с проминенцией до 3,1 мм; в, г — срезы длиной 5 (в) и 9 (г) мм: снижение рефлективности нейроэпителия (в, г) и сливающиеся кисты (в) в проекции наружных и внутренних слоев; гигантские кисты (г) в проекции внутренних слоев сетчатки; д — поздняя фаза: артериовенозные шунты, аневризмы и выраженное просачивание флюоресцеина из новообразованных сосудов вазопролиферативной опухоли
Рис. 5. Глазное дно (а), результаты В-эхографии (б), ФАГ (д) и ОКТ (в, г) подростка с Х-СВРШ: а — вазопролиферативная опухоль (указана звездочкой), экссудативная отслойка сетчатки, киста сетчатки (зеленая стрелка) и древовидные структуры (черная стрелка). Пунктирные стрелки обозначают расположение срезов 5 и 9 мм при ОКТ; б — кисты сетчатки с проминенцией до 3,1 мм; в, г — срезы длиной 5 (в) и 9 (г) мм: снижение рефлективности нейроэпителия (в, г) и сливающиеся кисты (в) в проекции наружных и внутренних слоев; гигантские кисты (г) в проекции внутренних слоев сетчатки; д — поздняя фаза: артериовенозные шунты, аневризмы и выраженное просачивание флюоресцеина из новообразованных сосудов вазопролиферативной опухоли

    При ОКТ у всех детей были обнаружены структурные изменения сетчатки в виде микро– и макрокист, обусловливающих ее расщепление (рис. 1-5). Нарушения выявляли даже в тех областях, которые при офтальмоскопии казались нормальными и располагались вдали от видимых кист и сосудистых аркад (рис. 3 б, г). Разнокалиберные кисты с низкорефлективным содержимым и зоны расслоения сетчатки локализовались в пределах слоя нервных волокон и, вероятно, между ним и внутренней пограничной мембраной — в 100% случаев (28 глаз), на уровне наружных слоев — в 64,3% (18). Кисты были отделены друг от друга вертикальными или V-образными перемычками, напоминающими палисад (рис. 1-5).

Обсуждение
    Заболевание впервые описано J. Haas и K. Stabsarzt (1898), которые наблюдали «радиальную кистозную макулопатию» у 2 мужчин [14]. В связи с разнообразием клинических проявлений Х-СВРШ нередко представляли в литературе под разными названиями [9, 12, 14, 24, 25]. Некоторые из обнаруженных нами офтальмоскопических изменений встречаются у больных с Х-СВРШ чрезвычайно редко: макулярные фиброз и атрофия пигментного эпителия сетчатки [22], проминирующие складки в макуле и ее гетеротопия [13, 22], экссудативная отслойка сетчатки [11], вазопролиферативная опухоль [4]. О гигантских периферических кистах сетчатки у пациента с Х-СВРШ впервые сообщил Е. Thomson (1938). N. George с соавт. (1995) описали 5 детей младше 2 лет с нистагмом, косоглазием и кистами сетчатки. Геморрагии в полость шизиса или гемофтальм выявлены у 4 больных. Во всех случаях в течение 5-72 мес. отмечено прилегание кист сетчатки, формирование демаркационных пигментных линий и повышение остроты зрения. B. Conway и R. Welch (1977) наблюдали мальчика с геморрагической кистой сетчатки правого глаза, локализовавшейся в нижневисочном квадранте, и отложениями экссудата в макуле. Слева в фовеа отмечались изменения в виде «спиц в колесе». В течение года кровь и экссудат в макуле резорбировались, обнажив экранированный ими фовеальный шизис, а острота зрения возросла с 5/200 до 20/70 [9]. K. Kawano с соавт. (1981) обнаружили у 2 мальчиков в возрасте 11 и 20 мес. с нистагмом и косоглазием кисты сетчатки и геморрагии в стекловидном теле. При осмотрах через 4 и 28 мес. на месте кист определялись только демаркационные пигментные линии. J. Verdaguer (1982) описал коллапс кисты сетчатки спустя 4 мес. от момента ее выявления с восстановлением первоначальной остроты зрения и формированием демаркационной линии. Гигантские кисты сетчатки не являются казуальным проявлением Х-СВРШ, так как встречаются у 71% больных младше 3 лет [1]. Поскольку у большинства детей болезнь манифестирует уже в грудном возрасте [1, 3, 8, 12, 16, 17, 19], обосновано называть заболевание Х-сцепленный врожденный ретиношизис, так как термин «ювенильный» вносит путаницу, не отражая истинных сроков развития ретинальных изменений.
    При ОКТ у пациентов с Х-СВРШ установлены изменения сетчатки в виде кист, отделенных друг от друга вертикальными перемычками, образованными клетками Мюллера, и ее расщепления в проекции как внутренних, так и наружных слоев [2, 5, 6, 10, 22, 23]. U. Eriksson с соавт. (2004) обнаружили при ОКТ-1 у детей с Х-СВРШ узкие «щели», расположенные в наружных слоях сетчатки, сообщающиеся с кистами, локализующимися в слое нервных волокон. Авторы предположили, что эти изменения характерны лишь для детей, так как с течением времени мостики между слоями расщепленной сетчатки разрываются, приводя к слиянию кист и увеличению щелей [10]. Мы обнаружили аналогичные изменения как у детей в возрасте 3-7 лет, так и у больных старше 15 лет. Y. Minami с соавт. (2005) выявили при ОКТ у 7-летнего мальчика с ХСВРШ расслоение сетчатки как в проекции слоя нервных волокон, так и в наружном ядерном слое [18]. В 93% наших наблюдений выявлена субнормальная ЭРГ, свидетельствующая о поражении дистальных слоев сетчатки, в том числе мюллеровских клеток, что коррелирует с морфологическими исследованиями [8, 23].
    Позднее выявление Х-СВРШ нередко обусловлено неадекватной диагностикой. Если офтальмоскопических симптомов недостаточно для верификации заболевания, установить диагноз можно на основании данных семейного анамнеза, молекулярных генетических исследований, ОКТ, эхографии и ЭРГ [1, 15, 22, 23]. Параклиническими индикаторами Х-СВРШ при дифференциальной диагностике в сомнительных случаях являются: 1) кисты, разделенные вертикальными перемычками, и расслоение сетчатки на уровне слоя нервных волокон в фовеа при ОКТ [2, 10, 22, 23]; 2) снижение амплитуды b-волны ЭРГ [1, 23]; 3) кисты сетчатки при эхографии.
    Суммируя наши и литературные наблюдения (всего 59 случаев), можно заключить, что буллезная форма Х-СВРШ встречается преимущественно у детей раннего возраста (77,6% описанных пациентов были младше 3 лет). У 53 из 59 (90%) детей (из известных нам случаев) буллезный Х-СВРШ сочетался с нистагмом и косоглазием [1, 3, 5, 7-9, 12, 13, 16, 25]. В отличие от J. Verdaguer (1982), мы не обнаружили более быстрого прогрессирования Х-СВРШ в раннем возрасте по сравнению с его течением у взрослых. Периоды прогрессирования заболевания чередовались с эпизодами регрессии. Кисты сетчатки изменялись в объеме, спонтанно увеличиваясь или спадаясь. В 37,5% глаз отмечен гемофтальм, в 18% — накопление экссудата по периметру кисты. Гемофтальм развивается из-за повреждения сосудов, колеблющихся при перемещениях стекловидного тела, или нарушения их проницаемости в зонах неоваскуляризации. У 37,5% детей c буллезным Х-СВРШ отмечался коллапс кист, механизм которого не ясен. Процессы интраретинальной адгезии связывают с метаморфозами продуктов распада крови внутри кист и кумуляцией аморфного гиалуронидазонегативного материала в сетчатке [8]. На месте прилегших ретинальных кист формируются демаркационные пигментные линии вследствие миграции и гиперплазии пигментного эпителия [13]. Обнаружение пигментных линий у пациентов с Х-СВРШ, не имеющих кист, свидетельствует о том, что ранее у них также были кисты сетчатки, которые спонтанно прилегли [1, 12], подтверждая гипотезу о частоте буллезной формы болезни у детей.
    После лазерной коагуляции регрессия ретинальных кист установлена в 72,7% наблюдений. Лишь у 1 ребенка к моменту написания статьи развилась отслойка сетчатки из-за субретинальной экссудации из сосудов вазопролиферативной опухоли (рис. 5). Отслойка сетчатки развивается приблизительно у 5% детей с Х-СВРШ [20, 21, 25]. Даже при прогрессировании заболевания и увеличении количества и размеров разрывов во внутренних стенках ретиношизиса, отслойка сетчатки может не развиваться, а острота зрения остается неизменной [7]. Таким образом, можно говорить об относительно оптимистичных анатомическом и функциональном прогнозах у детей с буллезным Х-СВРШ, так как регрессия кист и повышение остроты зрения до 0,02-1,0 наблюдаются в 96% случаев [3, 9, 12, 16, 25]. Экстрасклеральное пломбирование возможно в тех случаях, когда болезнь осложняется отслойкой сетчатки. При регрессии и стабильном течении заболевания коагуляция сетчатки и пломбирование не целесообразны. Критерии регрессии Х-СВРШ — коллапс ретинальных кист, ретракция витреальных мембран и отрыв их от места прикрепления к сетчатке, облитерация новообразованных сосудов, резорбция экссудата и геморрагий, увеличение остроты зрения. Низкое зрение у детей обусловлено как дизорганизацией фовеального нейроэпителия, так и зрительной депривацией вследствие нистагма, косоглазия, аметропии, гемофтальмов и изменений макулы. Учитывая возможность развития амблиопии, следует проводить детям с Х-СВРШ коррекцию гиперметропии и плеоптику.

Выводы
    1. Буллезный ретиношизис — клиническая форма Х-СВРШ, встречающаяся у 71% больных в возрасте до 3 лет.
    2. Основные признаки заболевания — ретинальные кисты, светобоязнь, нистагм, косоглазие и гиперметропия.
    3. В 37,5% случаев в глазах с буллезным Х-СВРШ кисты сетчатки спонтанно прилегают.
    4. Гемофтальм развивается в 37,5% случаев и обычно полностью резорбируется.
    5. При ОКТ у детей с Х-СВРШ обнаружены однородные изменения сетчатки, имеющие значение при дифференциальной диагностике: микрои макрокисты, разделенные вертикальными перемычками, и снижение рефлективности в проекции внутренних и наружных слоев сетчатки.

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru