Online трансляция


Научно-практическая конференция с международным участием
Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий
Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий
Москва. Гостиница Holiday Inn Sokolniki
4 февраля 2017 г.



15-я Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием
Современные технологии лечения витреоретинальной патологии
Современные технологии лечения витреоретинальной патологии
Сочи, 16-17 марта 2017
Официальный сайт

Партнеры


Valeant thea
Allergan Фокус
santen tradomed
sentiss



Издания


Российская офтальмология онлайн Российская
Офтальмология Онлайн

№ 22 2016
№ 21 2016
№ 20 2015
№ 19 2015
№ 18 2015
...
Журнал Офтальмохирургия Журнал
Офтальмохирургия

№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
№ 1 2016 г.
...
Журнал Новое в офтальмологии Новое в
офтальмологии

№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
№ 1 2016 г.
...
Российская детская офтальмология Российская
детская офтальмология

№ 4 2016
№ 3 2016
№ 2 2016
№ 1 2016
...
Современные технологии в офтальмологии Современные технологии
в офтальмологии

№ 5 2016
№ 4 2016
№ 3 2016
№ 2 2016
...
Восток – Запад Восток - Запад.
Точка зрения

Выпуск 4. 2016
Выпуск 3. 2016
Выпуск 2. 2016
Выпуск 1. 2016
...
Новости глаукомы Новости
глаукомы

№1 (41) 2017
№1 (37) 2016
№1 (33) 2015

....
Мир офтальмологии Мир офтальмологии
№ 6 (32) Декабрь 2016
№ 5 (31) Октябрь 2016
№ 3 (29) Июнь 2016
№ 2 (28) Апрель 2016
№ 1 (27) Март 2016
....


Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.76-089

Модифицированный способ формирования опорно-двигательной культи для глазного протеза


1Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий

    Обнажение орбитального имплантата – одно из самых серьезных осложнений оперативных вмешательств при удалении глаза и отсроченной пластике культи. По данным различных авторов, обнажение синтетических имплантатов выявляется в 4–38% случаев [5–7, 13–15, 17]. По нашим данным, обнажение углеродных композитов отмечено у 1,3–1,6% пациентов после различных хирургических вмешательств [3–4].
    Причинами обнажения и отторжения имплантатов различные авторы называют: расхождение конъюнктивы, деформацию конъюнктивальной полости и век [2, 15], большой размер имплантата и погрешности хирургической техники [9, 14]. Известно, что синтетическое покрытие орбитальных имплантатов, воспалительная реакция конъюнктивы и серия операций в анамнезе являются факторами риска для обнажения пористых имплантатов, которое выявлено в 20% случаев [13].
    Для предотвращения обнажения имплантатов ряд авторов предлагает особые методики и разрабатывает для их применения специальные материалы. Например, покрытие бычьим перикардом имплантата из гидроксиапатита, или MEDPOR, при этом сферический вкладыш полностью покрывают перикардом и ушивают его на задней поверхности имплантата (до имплантации), затем в проекции прикрепления прямых мышц выполняют отверстия в виде прямоугольников и затем подшивают глазные мышцы к передней губе разрезов склеры для обеспечения контакта прямых мышц непосредственно с имплантатом. Над сформированным имплантатом ушивают тенонову капсулу и конъюнктиву [7–8]. Однако после операции авторы отмечают обнажение имплантата в 2,9–5% случаев. Помимо бычьего перикарда, в качестве покрытия имплантатов для формирования опорно-двигательной культи используют аутосклеру, консервированную склеру, твердую мозговую оболочку, височную фасцию, широкую фасцию бедра, фасцию прямой мышцы живота, синтетические сетчатые покрытия – викрил (полигластин), политетрафторэтилен [10–12, 16].
    В случае покрытия передней половины имплантата из материала MEDPOR аутосклерой или донорской склерой в проекции прикрепления прямых мышц выполняют отверстия в виде прямоугольников и затем подшивают глазные мышцы к передней губе разрезов склеры для обеспечения контакта прямых мышц непосредственно с имплантатом. Над сформированным имплантатом ушивают тенонову капсулу и конъюнктиву. Для введения в полость орбиты подобных имплантатов приходится использовать специальные инжекторы, позволяющие избежать травматизации задним полюсом имплантата мягких тканей мышечного конуса [5].
    Осложнения в виде обнажения орбитального имплантата после данной операции отмечены различными авторами в 1,5–9,5% случаев. По нашему мнению, формирование четырех дополнительных отверстий в склеральном покрытии для фиксации глазных мышц удлиняет срок операции и усложняет ее течение. Плотная структура склеры препятствует быстрому врастанию фиброваскулярной ткани со стороны передней поверхности имплантата.
    К недостаткам использования аутоматериала (склера, широкая фасция бедра, фасция прямой мышцы живота, височной фасции и т. д.) относятся дефицит материала в случае рубцовой деформации склеры и дополнительная операционная травма, излишние рубцы и удлинение времени операции в других случаях.
    К недостаткам использования донорских материалов и трансплантатов, взятых от животных, относится возможность переноса с алло- и ксеноимплантационными материалами трансмиссивных инфекций как вирусных, так и на основе прионов. Кроме того, нельзя исключить осложнения в послеоперационном периоде и снижение эффективности хирургического лечения при воспалении или рубцевании вследствие антигенной реакции.
     Ряд авторов отмечает рассасывание как аутологичных, так и аллотрансплантатов в различные сроки (5–9 лет) без формирования дополнительного рубцового слоя [17].
    При использовании покрытия сферического имплантата из гидроксиапатита синтетическим материалом полигластином (викрил ом) до имплантации выкраивают лоскут полигластина 6 х 6,5 см, заворачивают в него имплантат диаметром 18–20 мм. Концы материала скручивают и завязывают, перфорируют покрытие для обеспечения врастания соединительной ткани и затем имплантируют подготовленный вкладыш в орбиту с помощью специального приспособления, облегчающего прохождение тканей. Глазные мышцы подшивают к поверхности покрытия и ушивают ткани над имплантатом (тенонову капсулу и конъюнктиву) [10–11].
    Недостатки описанного способа: сложный способ упаковки; остаток покрытия тканей на заднем полюсе имплантата может травмировать мягкие ткани орбиты; способ ограничивает применение только сферической формы имплантата, практически не снижает обнажение орбитальных имплантатов, так как материал викрил (полигластин) рассасывается в сроки от 1 до 3 мес. без формирования рубцовой ткани.
    Цель данной работы – усовершенствование способа формирования опорно-двигательной культи для глазного протеза.

Материал и методы
    Клиническую группу составили 145 пациентов, находившихся на лечении в отделе травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца Росмедтехнологий». Возраст пациентов варьировал от 7 до 69 лет (средний – 31,6 года). Распределение по полу: мужчины – 105 (72,4%), женщины – 40 (27,6%). Всем пациентам выполняли пластику опорно-двигательной культи углеродным композитом карботекстим при различных операциях: энуклеации – 92 пациента; эвисцерации – 15; отсроченной пластике культи при анофтальмическом синдроме – 12; пластике культи при постлучевой атрофии тканей орбиты – 9; ревизии и реконструкции культи при обнажении орбитальных имплантатов – 12; замене неадекватного орбитального имплантата – 3; реконструкции культи при врожденном микрофтальме – 2.
    В качестве орбитального имплантата во всех случаях использовали «комплект имплантатов углеродных для формирования опорно-двигательной культи после энуклеации глазного яблока и других пластических операций в области орбиты» (регистрационное удостоверение № ФС 01030241/1296-05 от 15.02.2005).
    Для дополнительного покрытия передней поверхности орбитального имплантата использовали полотно полиэфирное офтальмологическое (ТУ 6-13-129-2003), пропитанное доксициклином и панакселом [1].
    В группе контроля (251 пациент) у всех больных была сформирована опорно-двигательная культя углеродным имплантатом без использования дополнительного покрытия: после энуклеации – у 117 пациентов; после эвисцерации с резекцией заднего полюса и неврэктомией – у 65; после отсроченной пластики культи – у 35; после отсроченной пластики культи при постлучевой атрофии тканей орбиты – у 23; после ревизии и реконструкции опорно-двигательной культи при обнажении – у 11 пациентов.
Техника операции (решение о выдаче патента по заявке № 2007108522 от 05.03.2008) (рис. 1). При энуклеации и эвисцерации разрез конъюнктивы выполняли перилимбально, ладьевидной формы, отступя от лимба на 3 и 9 часах на 4–5 мм; при отсроченной пластике и реконструкции культи разрез производили горизонтально в центре. Конъюнктиву и тенонову капсулу отсепаровывали тупым, а при наличии рубцовой деформации– острым путем, по всей окружности до экватора – при энуклеации и эвисцерации, или до конъюнктивальных сводов – при пластике и реконструкции культи. При энуклеации поочередно захватывали прямые и косые глазные мышцы крючком, прошивали швом в виде самозатягивающейся петли и отсекали.
    Далее, в зависимости от вида операции, удаляли глазное яблоко – при энуклеации, внутренние оболочки – при эвисцерации, производили невротомию, гемостаз или удаляли непроросшую часть орбитального имплантата и санировали оставшуюся часть орбитального имплантата при его обнажении. При замене орбитального имплантата удалили неадекватный хрящевой имплантат – в 2 случаях, силикон – в 1 случае. Далее разделяли рубцы в полости орбиты, мышечную воронку раскрывали векоподъемниками. В вершину мышечного конуса укладывали углеродный композит карботекстим из дисков нужного диаметра, их количество определяли непосредственно во время операции в зависимости от размера и формы орбиты. Имплантат моделировали непосредственно во время операции в зависимости от анатомического строения орбиты, размера удаленного глазного яблока, сохранности орбитальной клетчатки, а также размеров здорового глаза [3]. Затем на переднюю поверхность имплантата укладывали дополнительное покрытие из полотна полиэфирного офтальмологического, среднего размера 2 х 2 см (рис. 2), которым покрывали только переднюю четверть имплантата (рис. 1).
    При эвисцерации перед имплантатом укладывали покрытие и над ним сшивали лоскуты склеры, дополнительной фиксации покрытия в данном случае не проводили (рис. 4). При энуклеации и пластике культи прямые глазные мышцы подшивали к передней поверхности покрытия в проекции их расположения на склере (рис. 3). В межмышечных пространствах покрытие расправляли над имплантатом, закрывая до 1/4 его передней поверхности (рис. 1). Затем мягкие ткани сшивали послойно: тенонову капсулу ушивали непрерывным швом, накладывали непрерывные швы на субконъюнктивальные ткани и на конъюнктиву, производили инъекцию антибиотика в парабульбарную клетчатку и углеродный имплантат. По окончании операции в конъюнктивальную полость помещали глазные лекарственные пленки с сульфапиридазином, полость протезировали стандартным протезом. Накладывали давящую монокулярную повязку на 3–5 дней.
    Срок наблюдения за пациентами – до 2 лет.

Результаты и обсуждение
    Первую перевязку производили через 3-5 дней. Мы не отмечали особенностей в послеоперационном течении. Заживление раны происходило в обычные сроки. Пациентам выполняли ступенчатое протезирование в течение 6 мес., затем изготавливали индивидуальный протез. Положение протеза было правильным, лагофтальма не наблюдали, культя имела достаточный объем и плосковыпуклую форму, поверхность культи была ровного розового цвета, просвечивания имплантата из-за недостатка мягких тканей мы не отмечали (рис. 5, 7). Подвижность глазного протеза и опорно-двигательной культи (по сумме в четырех главных меридианах) после модифицированной операции была равна или незначительно выше, чем при стандартной методике, западение протеза и верхнего века были выражены минимально (табл. 1).
    При сравнении полученных результатов предложенного модифицированного метода хирургического лечения с ранее разработанными, но уже ставшими традиционными методами оперативного лечения, не отмечено значительных отличий по показателям: западение протеза и век, подвижность опорно-двигательной культи и глазного протеза (табл. 1). Такие результаты можно объяснить тем, что предложенный модифицированный метод улучшает подвижность опорно-двигательной культи и глазного протеза и уменьшает западение протеза и век, но данную модификацию операции мы применяли при рубцовой деформации, посттравматическом дефиците или постлучевой атрофии тканей орбиты (рис. 6), а также в осложненных случаях (обнажении имплантата, неадекватном размере и форме имплантата, значительном изменении тканей орбиты при врожденном микрофтальме). Сравнительный анализ результатов в группах при замене неадекватного орбитального имплантата и реконструкции культи при врожденном микрофтальме провести не удалось из-за малого количества пациентов.
    Обнажения имплантата не было выявлено в отдаленные сроки наблюдения ни в одном случае. Стабильность положения имплантата подтверждена тем, что темный цвет имплантата карботекстима даже не просвечивал сквозь мягкие ткани пациента (рис. 5, 7). Данный эффект достигается за счет одновременного использования карботекстима в качестве орбитального имплантата и офтальмологического полиэфирного полотна для его покрытия, а также за счет исключения этапа формирования дополнительных отверстий в покрытии для фиксации мышц и покрытия только передней четверти имплантата. Создание дополнительного слоя тканей перед орбитальным имплантатом способствует лучшему покрытию имплантата (его передней четверти), так как полиэфирное волокно уже через 2 недели после операции прорастает молодой соединительной тканью, а через год и позже большинство ткани имплантата замещается соединительной тканью с новообразованными сосудами [1]. Сформированный фиброваскулярный слой представляет собой плоскостной рубец и способствует дополнительному укрытию имплантата. Пропитка полиэфирного полотна доксициклином и панакселом оказывает дополнительный стабилизирующий эффект: антисептик доксициклин оказывает противовоспалительный эффект, а иммуномодулятор панаксел стимулирует местный иммунитет, что в комплексе способствует быстрому и неосложненному заживлению операционной раны. Сохраняется способность имплантата к быстрому прорастанию окружающими тканями и его интеграции в организме пациента за счет открытого заднего полюса и пористой структуры полиэфирного покрытия на передней поверхности имплантата. Пористая структура имплантата и раннее врастание новообразованных сосудов не нарушает трофики окружающих тканей в отличие от плотной бессосудистой склеры, которую используют для покрытия имплантата из гидроксиапатита [11].
    За счет эластичной структуры полиэфирного покрытия возможно использование имплантата большего объема, которое необходимо для достижения хорошего косметического результата. Кроме того, прилегание покрытия к имплантату достигается как за счет свойств материала покрытия и способности его к растяжению, так и за счет равномерного натяжения в силу эластичных свойств мышц. Поскольку материал покрытия в ранние сроки прорастает соединительной тканью и срастается с поверхностью имплантата, нет необходимости в формировании дополнительных отверстий в проекции глазных мышц, их фиксируют к передней поверхности покрытия в проекции их расположения на склере.
    Одним из основных требований при выполнении энуклеации и других операций по реконструкции опорно-двигательной культи является хорошая упаковка орбитального имплантата мягкими тканями, что препятствует его обнажению. При исходах травм глаза и орбиты, постлучевой атрофии тканей орбиты, а также в результате воспаления при обнажении имплантата мы нередко сталкиваемся с дефицитом мягких тканей для адекватного укрытия орбитального имплантата, а рубцовые изменения мягких тканей снижают их эластичность, что препятствует проведению пластики местными тканями для создания достаточного слоя тканей между имплантатом и глазным протезом. При выполнении эвисцерации на глазах с буфтальмом, истонченной растянутой склерой, стафиломами склеры также следует учитывать фактор тщательного укрытия орбитального имплантата. В подобных случаях использование покрытия из полиэфирного полотна (которое после частичной резорбции формирует дополнительный слой рубцовой ткани) повышает эффективность хирургического лечения.
    Полученные результаты позволяют модифицированную методику формирования опорно-двигательной культи расценивать как метод профилактики обнажения орбитального имплантата в ранние и отдаленные сроки. Кроме того, при данной методике возможно достижение лучшего функционального и косметического результата за счет использования имплантатов большого объема при дефиците мягких тканей орбиты и упрощения техники фиксации экстраокулярных мышц, позволяющей им располагаться в их физиологической проекции.
    Таким образом, в результате хирургического лечения создается опорно-двигательная культя, сформированная орбитальным имплантатом, укрытым мягкими тканями пациента и дополнительным покрытием, который, начиная с двухнедельного срока, прорастает молодой соединительной тканью и в отдаленные сроки трансформируется в дополнительный слой рубцовой ткани с новообразованными сосудами. Формирование опорно-двигательной культи, выполненное предложенным способом, имеет преимущества за счет адекватного укрытия орбитального имплантата, особенно в случае дефицита или рубцовой деформации мягких тканей орбиты в исходе тяжелых травм, при дефиците мягких тканей в случае постлучевой атрофии тканей орбиты, при осложнениях (смещении и обнажении имплантатов), а также при истончении склеры в случаях буфтальма и стафилом склеры. Кроме того, использование пористого покрытия на передней поверхности и открытая остальная часть имплантата не препятствует врастанию в его толщу фиброваскулярных тканей пациента, что способствует стабильному состоянию вкладыша в орбите. Поскольку экстраокулярные мышцы сохраняют физиологическое положение при фиксации их в проекции расположения на склере, использование дополнительного покрытия не снижает подвижности опорно-двигательной культи.

Выводы
    Использование вышеописанного способа повышает эффективность хирургического лечения и косметической реабилитации больных после удаления глазного яблока при исходах тяжелых ранений с выраженным рубцовым изменением мягких тканей орбиты, при постлучевой атрофии тканей орбиты, а также при различных осложнениях, что проявляется увеличением объема формируемой культи и увеличением подвижности глазного протеза. Этот метод также cлужит методом профилактики обнажения орбитальных имплантатов за счет создания дополнительного слоя тканей между имплантатом и глазным протезом.
Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru