Online трансляция


Научно-практическая конференция с международным участием
Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий
Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий
Москва. Гостиница Holiday Inn Sokolniki
4 февраля 2017 г.



15-я Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием
Современные технологии лечения витреоретинальной патологии
Современные технологии лечения витреоретинальной патологии
Сочи, 16-17 марта 2017
Официальный сайт

Партнеры


Valeant thea
Allergan Фокус
santen tradomed
sentiss



Издания


Российская офтальмология онлайн Российская
Офтальмология Онлайн

№ 22 2016
№ 21 2016
№ 20 2015
№ 19 2015
№ 18 2015
...
Журнал Офтальмохирургия Журнал
Офтальмохирургия

№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
№ 1 2016 г.
...
Журнал Новое в офтальмологии Новое в
офтальмологии

№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
№ 1 2016 г.
...
Российская детская офтальмология Российская
детская офтальмология

№ 4 2016
№ 3 2016
№ 2 2016
№ 1 2016
...
Современные технологии в офтальмологии Современные технологии
в офтальмологии

№ 5 2016
№ 4 2016
№ 3 2016
№ 2 2016
...
Восток – Запад Восток - Запад.
Точка зрения

Выпуск 4. 2016
Выпуск 3. 2016
Выпуск 2. 2016
Выпуск 1. 2016
...
Новости глаукомы Новости
глаукомы

№1 (41) 2017
№1 (37) 2016
№1 (33) 2015

....
Мир офтальмологии Мир офтальмологии
№ 6 (32) Декабрь 2016
№ 5 (31) Октябрь 2016
№ 3 (29) Июнь 2016
№ 2 (28) Апрель 2016
№ 1 (27) Март 2016
....


Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.736

«Невидимые» причины идиопатических макулярных разрывов


1МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» Минздрава РФ

    В 1907 году G. Coats в работе «The Pathology of Macular Holes» выделил группу макулярных разрывов (МР), развивающихся «без видимых предрасполагающих условий, а только лишь вследствие возрастных изменений кровообращения», и назвал их сенильными или идиопатическими макулярными разрывами (ИМР) [3, 4]. Объединяющие черты, по наблюдениям Coats, свойственные этим больным, — возраст старше 60 лет, а также то, что подавляющее большинство среди них — женщины. На протяжении века выдвигались различные теории патогенеза и механизмов развития ИМР. По прошествии почти ста лет A. Kampik в работе, посвященной вопросам патогенеза и лечения макулярных разрывов, назвал макулярный разрыв диагностической и терапевтической загадкой [5]. Используемый до настоящего времени термин «идиопатический»¹ по отношению к макулярным разрывам указывает на отсутствие четко сложившегося взгляда на этиологию и патогенез процесса.
    Наше внимание привлек тот факт, что при описании пациентов с ИМР, основное внимание исследователей сконцентрировано на процессах, происходящих в заднем полюсе глаза, а именно в макулярной области. В доступной литературе мы практически не встретили работ, более или менее детально отражающих состояние сетчатки и стекловидного тела (СТ) за пределами «интересующей зоны». В хирургическом лечении ИМР основное внимание также преимущественно уделяется манипуляциям в центральной зоне сетчатки.
    В настоящей работе мы хотели бы обратить внимание на сопутствующие, но не имеющие яркого клинического проявления патологические состояния глаза, которые были выявлены нами во время предоперационного осмотра и в процессе интраоперационнной офтальмоскопии у больных с макулярными разрывами.

Материал и методы     Нами обследованы и прооперированы 64 глаза 63 пациентов в возрасте от 48 до 79 лет с макулярными разрывами: II стадии — 18, III стадии — 31, IV стадии — 15 глаз, по классификации Gass [4]. Длительность заболевания была от 1,5 мес. до 2 лет. Среди пациентов был только один мужчина (1,6%), подавляющее большинство составляли женщины — 62 человека (98,4%). Средний возраст пациентов — 64,3 года (от 48 до 79 лет).
    Срок послеоперационного наблюдения варьировал от 3 мес. до 2 лет.
    Все пациенты перед операцией проходили общепринятые клинико-функциональные обследования, дополнительно проводилось исследование макулярной зоны методом оптической когерентной томографии для уточнения стадии разрыва, наличия эпиретинальных мембран и типа задней отслойки стекловидного тела (ЗОСТ).
    Диагноз идиопатического макулярного разрыва ставился в том случае, если у больного с макулярным отверстием при осмотре не выявляли выраженной воспалительной или травматической патологии переднего и заднего отрезков глаза, в анамнезе отсутствовали указания на травму глаза, воспаление, системные аутоиммунные заболевания, туберкулез, сифилис и проч.
    Операция включала субтотальную витрэктомию с применением инструментов калибра 23–25 G с контрастированием суспензией кортикостероида кортикальных слоев СТ, их удаление и, в зависимости от показаний, удаление эпиретинальных мембран, внутренней пограничной мембраны сетчатки или заполнение витреальной полости стерильным воздухом и нанесение на макулярную область раствора коллализина².
    Операцию завершали промыванием витреальной полости физиологическим раствором и тампонадой газом или силиконом. Если у пациента имелись помутнения хрусталика, мешающие четкой визуализации глазного дна, витрэктомию предваряли факоэмульсификацией с имплантацией интраокулярной линзы. В послеоперационном периоде больным рекомендовали на несколько дней вынужденное положение, соответствующее примененной тампонаде.


Результаты
    На 27 глазах (42,2%) выявлены помутнения хрусталика, располагавшиеся в основном субкапсулярно и в кортикальных слоях ближе к экватору. В стекловидном теле наблюдалась деструкция разной степени выраженности. При бинокулярной микроскопии глазного дна в макулярной зоне определялся округлый дефект сетчатки. Эпиретинальные мембраны диагностированы только у троих человек с макулярным разрывом IV стадии и длительностью заболевания более 1 года.
    У всех пациентов на периферии сетчатки находили дистрофические изменения различной степени выраженности. У 35 больных (54,7%) выявлены обширные участки пигментной эпителиопатии. При осмотре с линзой Гольдмана у 5 пациентов, а при интраоперационном осмотре крайней периферии глазного дна еще у 9 пациентов диагностированы клапанные разрывы без отслойки сетчатки с фиксацией тяжей стекловидного тела к крышке клапана и новообразованные сосуды. У 6 пациентов были обнаружены новообразованные сосуды без сопутствующих разрывов.
    У 23 больных (35,9%) стекловидное тело выстилало поверхность сетчатки и было довольно плотно фиксировано не только в фовеа, фиксация распространялась за границы макулярной зоны. За счет плотного прилегания кортикальных отделов по всей поверхности сетчатки, в том числе в макулярной области и у диска зрительного нерва, создавалась иллюзия полной ЗОСТ и ощущение полноценно выполненной витрэктомии. Детальное исследование поверхности сетчатки с помощью световода не позволяло выявить какие бы то ни было признаки, указывающие на наличие эпиретинального СТ. Однако интраоперационное введение в витреальную полость суспензии кортикостероида показывало совсем иную картину. Практически во всех случаях СТ покрывало сетчатку по всей поверхности. Отчетливо определялись bursa premacularis и остатки вершин цистерн 3 и 4 порядков.
    Прочность фиксации СТ к поверхности сетчатки была очень высокой и требовалась длительная работа витреотома на предельно мощном режиме аспирации для его отделения. Следует особо отметить, что на участках пигментной эпителиопатии, расположенных более центрально относительно базиса, прочность прикрепления кортекса была такова, что полностью отделить СТ от поверхности сетчатки без механической травмы последней не представлялось возможным. Однако основные находки нами были сделаны на крайней периферии сетчатки. У 20 больных (31,2%) в зоне перехода сетчатки в зубчатую линию и на самой зубчатой линии обнаружены локальные участки неоваскуляризации. У 14 пациентов (21,9%) на периферии были обнаружены единичные или множественные клапанные разрывы. Максимальное количество разрывов, выявленное у одной пациентки, достигало девяти. Во всех случаях клапанные разрывы сочетались с новообразованными сосудами, которые преимущественно располагались вокруг и вблизи разрыва. Стекловидное тело на периферии было вязким, для его удаления приходилось применять максимальные режимы аспирации и высокую скорость резания. Волокна СТ были «вшиты» в сетчатку не только в типичной анатомической зоне фиксации — зоне базиса, плотная фиксация простиралась и за экватор. В этом случае для эффективного удаления СТ применяли склерокомпрессию и технику «стрижки газона» [2] в сочетании с ферментным витреолизом [1].

Обсуждение
    В основном в офтальмологической литературе хирургами обсуждается не первопричина, а следствие более обширных патологических процессов, происходящих в глазу и приводящих к развитию тракций СТ, которые, по мнению большинства авторов, и являются основной причиной макулярных разрывов.
    Вышеперечисленные находки, а именно новообразованные сосуды, немые клапанные разрывы, более или менее обширные по площади зоны хориоретинопатии, зоны патологической фиксации СТ в парацентральных и центральных областях сетчатки свидетельствуют о длительно существующем вялотекущем системном процессе в сетчатке и стекловидном теле. Это позволяет прийти к заключению, что пусковым моментом развития патологического цикла, ведущего к образованию макулярного отверстия, служит системный процесс, и, как следствие, витреоретинальные изменения, которые, собственно, и являются уже непосредственной причиной, приводящей к изменениям СТ, тракциям и образованию макулярного разрыва.
    Преобладание среди пациентов женщин старше 60 лет, возможно, связано с тем, что гормональная перестройка в постменопаузе и изменение гомеостаза организма выступает в роле пускового механизма, провоцирующего развитие вышеописанных последствий.

Выводы
    1. Идиопатический макулярный разрыв следует рассматривать как следствие предшествующего системного витреоретинального процесса.
    2. Диагноз «идиопатический макулярный разрыв» не исключает, а скорее указывает на возможное наличие сопутствующей патологии сетчатки.
    3. Перед запланированным хирургическим вмешательством необходим тщательный осмотр не только центральных отделов, но и крайней периферии сетчатки, что позволит четко представить объем хирургического вмешательства и исключить «неприятные неожиданности».
    4. Одной из плановых мер предоперационной подготовки, возможно, должна быть активная терапия, которую следует продолжать и в послеоперационном периоде.
¹Идиопатический (idiopathic) — термин используется по отношению к заболеванию или состоянию человека, которое вызвано неустановленной причиной или возникло самопроизвольно. Англо-русский медицинский энциклопедический словарь. М: ГЭОТАР, 1995.
²Лыскин П.В., Лозинская О.Л. «Хирургический способ лечения макулярного отверстия». — Заявка на патент № 2006137786⁄14(041128) от 26.10.2006
Поступила 17.03.08
Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru