Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.753-089 : 617.713-007.64

Рефракционные результаты имплантации интрастромальных роговичных сегментов на основе гидрогеля у пациентов с кератоконусом


1МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ

    При прогрессировании кератоконуса возникает неправильный миопический астигматизм, приводящий к понижению остроты зрения. На развитых стадиях заболевания основным и радикальным методом лечения кератоконуса считается сквозная субтотальная кератопластика. Однако период от начала заболевания до сквозной кератопластики часто затягивается на годы [2].
    В связи с этим поиск хирургических методов коррекции рефракционных изменений на ранних стадиях кератоконуса остается крайне актуальным.
    В последние годы появились сообщения об успешной коррекции миопии и астигматизма при кератоконусе с использованием интрастромальных роговичных колец, полуколец и сегментов [3, 6–8, 11]. Наиболее широко используются сегменты Intacs и FerraraRing (Keraring), сделанные из жесткого гидрофобного полимера — полиметилметакрилата (ПММА). При их имплантации в ряде случаев происходит истончение роговичной ткани с дальнейшей протрузией сегмента, отек тоннеля, смещение имплантата и появление новообразованных сосудов [4–8, 10–11].
    С целью уменьшения осложнений нами предложена новая модель интрастромального роговичного сегмента, изготовленного из эластичного гидрофильного биосовместимого материала на основе РНЕМА. Перед применением интрастромальных сегментов на основе гидрогеля в клинике нами были проведены экспериментальные исследования на свежеэнуклеированных донорских глазах, которые выявили, что после имплантации интрастромальных сегментов на основе гидрогеля, так же как и при применении сегментов из ПММА, наблюдается усиление рефракции роговицы над имплантатом и уплощение передней поверхности роговицы по направлению к центру, зависящее от высоты сегмента. Максимальное изменение рефракции (на 9–10 дптр) имело место при имплантации сегментов высотой 0,45 мм и минимальное изменение (на 1,5 дптр) — при имплантации сегментов высотой 0,15 мм [1].
    Цель исследования — оценить эффективность и безопасность имплантации гидрогелевых интрастромальных роговичных сегментов в коррекции миопии и миопического астигматизма у пациентов с кератоконусом.


Материал и методы
    Оперированы 48 пациентов (50 глаз) с кератоконусом I–IV стадии, по классификации Amsler (1961), с прозрачными оптическими средами. Средний возраст пациентов составил 24 года (от 19 до 30 лет). Большинство пациентов отмечало непереносимость очковой и контактной коррекции.
    Всем пациентам имплантировались по два интрастромальных сегмента, изготовленных на основе PHEMA и представляющих собой часть кольца с дугой в 160°, с поперечным срезом в форме полусферы, основанием 0,6 мм и высотой от 0,15 до 0,45 мм, с шагом 0,05 мм, внутренним диаметром 5,0 мм и наружным диаметром 5,6 мм (рис. 1).
    Расчет операции производился на основании номограмм фирмы FerraraRing (Keraring) и с учетом результатов, полученных при имплантации интрастромальных сегментов на основе гидрогеля на донорских глазах.
    Операцию выполняли под поверхностной анестезией. После разметки выполняли 2 надреза на глубину 80% от толщины роговицы в области сильного меридиана. После формирования тоннеля сегменты имплантировали с помощью нити (нейлон 10⁄0). Швы не накладывали. Всем пациентам назначали местные кортикостероидные и противомикробные препараты на 2 недели.
    Всем пациентам до и после операции определяли остроту зрения без коррекции и с максимальной очковой коррекцией.
    Определение рефракции роговицы осуществляли на кератотопографе «Tomey 4» и авторефофтальмометре «Topcon». Срок наблюдения составил 1 год.


Результаты
    Во всех случаях интраоперационных осложнений не наблюдали. Офтальмобиомикроскопия в послеоперационном периоде показала, что все сегменты занимали правильное положение в глубоких слоях стромы (рис. 2). В 2 случаях наблюдался умеренный отек поверхностных слоев роговицы, который проходил через 1 неделю.
    До операции значения показателя остроты зрения без коррекции варьировали в пределах от 0,05 до 0,5 (в среднем — 0,26 ± 0,14), а с максимальной очковой коррекцией — колебались от 0,2 до 0,7 (в среднем– 0,41 ± 0,15). Значения сфероэквивалента варьировали в пределах от −3,5 до −10,0 Д (в среднем — −5,6 ± 2,27 Д).
    Значения цилиндрического компонента рефракции колебались в пределах от −1,75 до −7,0 Д (в среднем — −3,2 ± 1,64 Д). Значения рефракции роговицы колебались в пределах от 47,5 до 68,0 Д (в среднем — 51,5 ± 5,7 Д). В послеоперационном периоде все пациенты отмечали субъективное улучшение зрения. Однако рефракционная и зрительная стабилизация наступала лишь к истечению трехмесячного срока после операции. Показатели остроты зрения улучшились у всех пациентов: без коррекции варьировали в пределах от 0,2 до 0,6 (в среднем — 0,43 ± 0,11), а с максимальной очковой коррекцией — колебались в пределах от 0,3 до 0,9 (в среднем — 0,62 ± 0,17). При этом наилучший функциональный результат был получен при I–II стадии кератоконуса.
    На III–IV стадии кератоконуса рефракционные результаты были ниже, чем на начальных стадиях. Значения показателя некорригированной остроты зрения были в пределах 0,2–0,3 (0,2 ± 0,06), остроты зрения с коррекцией — 0,3–0,5 (0,3 ± 0,12).
    Значения сфероэквивалента, варьируя в пределах от −1,0 до −5,0 Д, в среднем составили −3,2 ± 0,125 Д. Значения цилиндрического компонента рефракции колебались в пределах от −0,75 до −3,0 Д (−1,65 ± 0,7), а значения кератометрии — от 43,5 до 51,0 Д, и в среднем составили 46,5 ± 2,27 Д (рис. 3, 4).
    В одном случае через месяц после операции развилась экструзия конца имплантата, которая объяснялась поверхностной имплантацией, ввиду меньшей толщины роговицы в зоне имплантации (480 мкм) (рис. 5). Имплантат был удален, через 2 недели в зоне экструзии роговица приобрела прозрачность без видимых изменений. В дальнейшем пациенту выполнена сквозная кератопластика в плановом порядке.
    Клинический случай (1). Пациенту 23 лет с кератоконусом III стадии с непереносимостью контактной коррекции жесткими линзами на левом глазу была запланирована интрастромальная кератопластика.
    Дооперационная рефракция составляла: sph −15,0 D, cyl −1,5 D ax 0°. Показатель остроты зрения без коррекции — 0,02, а с максимальной коррекцией — 0,2. Пахиметрия показала, что толщина центральной части роговицы составляет 446 мкм, кератометрия — 54,43⁄52,60 aх 86°. При А-сканировании длина глаза — 25,68 мм, глубина передней камеры — 4,61 мм (рис. 3).
    Пациенту были имплантированы 2 интрастромальных сегмента высотой 300 мкм по вертикальному меридиану, глубина имплантации составила 450 мкм.
    Интраоперационных осложнений не было. Послеоперационный период протекал без осложнений. Через 6 мес. после операции: глаз спокоен, роговица прозрачная, имплантаты в правильном положении. Показатель остроты зрения без коррекции — 0,6, с коррекцией cyl −1,75 ax 90°=0.8. Кератометрия — 47,73⁄43,08 ax 86°.
    В результате операции произошло ослабление рефракции глаза на 15 Д, острота зрения без коррекции стала выше остроты зрения до операции с максимальной коррекцией. Хотя астигматизм, по данным кератотопографии, в послеоперационном периоде повысился, острота зрения без коррекции была высокой.
    Клинический случай (2). Пациенту 27 лет с кератоконусом IV cтадии проведена интрастромальная кератопластика.
    Дооперационная рефракция была: sph −4,0 D, cyl −6,0 D ax 160°. Показатель остроты зрения без коррекции — 0,05, с максимальной коррекцией — 0,3. Пахиметрия в центре роговицы составляет 457 мкм, кератометрия — 65,94⁄52,07 aх 73°. Длина глаза — 22,16 мм, глубина передней камеры — 4,86 мм (рис. 4).
    Пациенту выполнена имплантация 2 интрастромальных сегментов высотой 300 мкм по вертикальному меридиану, глубина имплантации составила 460 мкм.
    Интраоперационных осложнений не было. Послеоперационный период протекал без осложнений. Через 9 мес. после операции: глаз спокоен, роговица прозрачная, имплантаты в правильном положении. Показатель остроты зрения без коррекции — 0,5, с коррекцией (sph −2,50) 0,7. Кератометрия — 52,33⁄51,48 ax 86°.
    Резюмируя результаты операции в данном случае, хотим отметить, что астигматизм уменьшился на 13 Д, а рефракция роговицы на −6,5 Д. За счет коррекции высокого астигматизма нам удалось повысить значения показателя остроты зрения пациента выше 0,5.


Обсуждение
    Предложенная нами модель интрастромальных роговичных сегментов из гидрофильного биосовместимого материала на основе PHEMA, на наш взгляд, выгодно отличается от других существующих сегментов. Предложенные нами имплантаты в срезе имеют форму полусферы с плоским основанием — 0,6 мм и высоту — от 0,15 до 0,45; внутренний диаметр — 5,0 мм и наружный — 5,6 мм.
    Механизм действия имплантатов состоит в уплощении центральной части роговицы, подобно действию роговичных сегментов FerraraRing (Keraring) и Intacs [6–9, 11].
    Предложенные нами роговичные сегменты отличались не только параметрами, но и материалом. В отличие от сегментов FerraraRing (Keraring) и Intacs, сделанных из ПММА, наши сегменты изготовлены из полимера на основе гидрогеля.
    Мы имплантировали интрастромальные сегменты на основе гидрогеля в роговицу пациентов с кератоконусом I–IV степени. После операции отметили улучшение зрения в 80–98% случаев: среднее значение показателя остроты зрения после имплантации сегментов равнялось 0,43 ± 0,11 (0,2–0,6) — без коррекции, и с максимальной, но переносимой коррекцией — 0,62 ± 0,17 (0,3–0,9). Имплантируя сегменты разной высоты, нам удалось корригировать миопию — от 0,2 до 15,0 Д, и астигматизм — от −1,75 до −7,0.
    При имплантации интрастромальных сегментов в случаях с кератоконусом III–IV стадии нами получены относительно низкие функциональные результаты по сравнению с начальной стадией кератоконуса, возможно, это связано с гистоморфологическими изменениями роговицы. Однако надо отметить, что даже в случаях с IV стадией кератоконуса нам удалось повысить показатель некорригированной остроты зрения до 0,2–0,3.
    Клинико-функциональные результаты стабилизировались к истечению трехмесячного срока после операции и оставались стабильными в течение всего срока наблюдения.
    Зарубежные авторы представили разные результаты интрастромальной кератопластики и связывали это с материалом, используемым для изготовления сегментов, их высоты и конфигурации. Так, Joseph Colin с соавт. сообщил о результатах имплантации Intacs 82 пациентам (100 глаз) с кератоконусом I–III стадии, по классификации Amsler [7]. Острота зрения без коррекции повысилась в 90% случаев. Значения показателя остроты зрения с полной коррекцией выше 0,5 были достигнуты у 50% пациентов. Значения сфероэквивалента уменьшились с −6,93 ± 3,91 до −3,80 ± 2,73 (p < 0,001). Значения кератометрии уменьшились с 50,1 ± 5,6 до 46,8 ± 4,9. Результаты двухлетнего наблюдения свидетельствовали о стабильности полученных параметров.
    Клинические исследования по коррекции миопии и миопического астигматизма при кератоконусе, проведенные Р. Ferrara на 35 пациентах (35 глаз) с кератоконусом I–IV стадии, по классификации Amsler (1961), показали высокую эффективность. Острота зрения с коррекцией повысилась в 80,56% случаев, а острота зрения без коррекции — в 77,78%. Значения рефракции роговицы уменьшились в среднем с 60,94 ± 8,65 — до операции, до 54,09 ± 8,80 — после операции [8].
    Осложнения, возникающие в послеоперационном периоде, — однотипные, при имплантации разных сегментов: экструзия имплантата (5–13,8%), смещение имплантата (2,7–5%), кератит (2,7–3%), неоваскуляризация (1–2%) [6–8, 11]. При имплантации нашей модели интрастромальных сегментов мы столкнулись с экструзией имплантата в 1 случае, что составило 2% от общего количества прооперированных пациентов, которая была связана с поверхностной имплантацией (менее 450 мкм).


Выводы
    Имплантация интрастромальных сегментов как метод эффективной коррекции миопии и миопического астигматизма при кератоконусе является альтернативой при выборе метода лечения кератоконуса. Данный метод позволяет отсрочить сквозную кератопластику. Опыт имплантации интрастромальных роговичных сегментов, изготовленных из эластичного гидрофильного биосовместимого материала на основе РНЕМА, указывает на высокую функциональную эффективность и безопасность операции для пациентов с кератоконусом.

Поступила 02.06.08

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru