Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.741-089.87

Прогнозирование операционных осложнений на основе оценки локальных нейроциркуляторных и трофических изменений в переднем сегменте глаза при псевдоэксфолиативном синдроме (сообщение второе)



    Псевдоэксфолиативный синдром (ПЭС) служит предрасполагающим фоном для возникновения такого осложнения катарактальной хирургии, как разрыв капсулы хрусталика, развивающийся на фоне несостоятельности связочного аппарата помутневшего хрусталика [1, 8]. Послеоперационный период при наличии данного синдрома также не всегда имеет гладкое течение и чреват развитием фибриноидных реакций и офтальмогипертензии [2]. Переход к факоэмульсификации катаракты, в том числе и у больных с ПЭС, снизил частоту этих осложнений [7]. Вместе с тем факоэмульсификация еще не стала повсеместно распространенным стандартом хирургии катаракты [3, 9, 16, 19–20], и применение экстракапсулярной методики экстракции в некоторых офтальмологических стационарах нашей страны дает основание для разработки способов прогнозирования осложнений, возникающих при использовании данной методики, которые по своему характеру универсальны для всех видов удаления катаракты. Для обычного предоперационного клинического обследования доступны (и соответственно поддаются прогнозированию осложнений) симптомы ПЭС, представляющие «верхушку айсберга»: псевдоэксфолиативные депозиты на различных структурах переднего сегмента глаза (ПСГ), трофические нарушения в виде деструкции пигментного листка и экзогенной пигментации радужки и угла передней камеры, снижение диафрагмальных свойств радужки с ригидностью зрачка и миозом. Последнее затрудняет выявление псевдоэксфолиативных отложений на передней капсуле хрусталика, что в свою очередь снижает прогностическую ценность способа оценки риска отрыва капсульного мешка от волокон цинновой связки при экстракции катаракты у больных с ПЭС путем биомикроскопического исследования изменений переднего отрезка глаза [10].
    Истинное состояние капсульного мешка и волокон цинновой связки, а также степень подвывиха хрусталика в предоперационном периоде не всегда легко оценить по таким визуально определяемым признакам, как изменение глубины передней камеры и иридофакодонез. Гораздо более точную картину удается получить при помощи ультразвуковой биомикроскопии [8, 18], но, к сожалению, данный метод пока широко не распространен в повседневной клинической практике.
    Цель работы — разработка удобного для применения в повседневной практике офтальмохирурга клинического способа прогнозирования возможных осложнений хирургии катаракты у больных с псевдоэксфолиативным синдромом.


Материал и методы
    Клинические исследования выполнены при обследовании 111 пациентов (111 глаз), оперированных по поводу катаракты, в возрасте 58–76 лет. Среди обследованных: женщин — 67, мужчин — 44. 66 пациентов (66 глаз) имели катаракту в сочетании с ПЭС и 45 пациентов (45 глаз) — катаракту без признаков ПЭС.
    Из 66 глаз с ПЭС в 42 случаях псевдоэксфолиации были обнаружены до операции, а в 24 — лишь во время операции, после полной иридотомии или дополнительного расширения зрачка крючками-ретракторами. В этих случаях ригидность зрачка сделала невозможным обнаружение псевдоэксфолиативных отложений на хрусталиковой капсуле путем предоперационной биомикроскопии с медикаментозным мидриазом. В число методов обследования пациентов входили: визометрия, биомикроскопия ПСГ с оценкой тяжести трофических изменений радужки [6] и выраженности псевдоэксфолиативных изменений [13] по специальным классификационным схемам, тонометрия, ультразвуковая биометрия, офтальмометрия, вазотонометрия в передних цилиарных артериях (ПЦА) при помощи вазотонометра собственной модификации [14], а также подсчет времени зрачкового цикла (ВЗЦ) по методу S. D. Miller, H. S. Thompson [25].
    В группе пациентов с катарактой без ПЭС оперативное вмешательство проводилось по методике экстракапсулярной экстракции катаракты (ЭЭК) роговичным доступом в 27 случаях (60%), методом механической факофрагментации склеральным доступом — в 18 случаях (40%). Для имплантации применялись заднекамерные интраокулярные линзы (ИОЛ) модели Т-26, «Crystal» (Alcon), «CUV 55» (Rumex International Co.). В одном случае потребовались мероприятия по дополнительной шовной фиксации ИОЛ.
    В группе больных с катарактой и ПЭС использовались методы ЭЭК роговичным доступом в 64% случаев (42 глаза), механической тоннельной факофрагментации — в 21% случаев (14 глаз), интракапсулярной экстракции катаракты — в 15% случаев (10 глаз). У последних 10 больных для имплантации были использованы ИОЛ RSP3 («ЭТП», Москва). Шовная фиксация ИОЛ была проведена у 12 больных, мероприятия по формированию зрачка — у 7 пациентов.
    Статистическая обработка данных выполнена параметрическими методами при помощи пакета компьютерных программ Microsoft Excel и Statistics for Windows с расчетом критерия Стьюдента и коэффициента корреляции.


Результаты
    Разрывы задней капсулы хрусталика возникли в глазах с ПЭС в 7 случаях, без него — в 1 случае. Разрыв волокон цинновой связки отмечен в 9 случаях — в группе пациентов с ПЭС, в 2 случаях — без него. Развитие фибриноидных реакций наблюдалось в 3 случаях у пациентов с ПЭС, в то время как в глазах без ПЭС признаки фибриноидного синдрома были отмечены у одного больного. Случаи послеоперационной офтальмогипертензии при ПЭС выявлены у 8 больных, среди больных без ПЭС — в 5 случаях. У 2 пациентов с ПЭС и одного — без ПЭС наблюдалось сочетание 2 осложнений: разрыв задней капсулы и послеоперационная офтальмогипертензия. Таким образом, количество осложнений хирургии катаракты в группе пациентов с ПЭС составило 38%, что достоверно выше (p < 0,001) 18% осложнений среди пациентов без ПЭС (рис. 1).
    Среднее ВЗЦ равнялось 1840 ± 82мс — у больных с ПЭС, против 1186 ± 35 мс — без него, давление в ПЦА у больных с ПЭС — 44,1 ± 1,0 мм рт. ст., против 53,1 ± 0,98ммрт. ст. — без него. Различия статистически достоверны (р < 0,05) независимо от того, когда был выявлен синдром– до или во время операции.
    При регистрации трофических изменений радужки в исследуемых группах выявлено, что число интраи постоперационных осложнений коррелирует с частотой случаев развития указанных изменений. Так, экзогенная пигментация радужки в глазах больных с ПЭС встречалась значительно чаще, чем в глазах без признаков данного синдрома — в 80 и 33% случаев соответственно, а деструкция пигментной каймы зрачкового края радужки определялась в 85% случаев против 40%. При этом в глазах больных с ПЭС частота осложнений хирургии катаракты заметно увеличивалась по мере усиления степени трофических расстройств (табл. 1).
    Помимо трофических расстройств, на частоту осложнений влияла степень выраженности ПЭС (рис. 2). Наибольшее количество осложнений хирургии было выявлено у пациентов с 3–4-й степенью выраженности ПЭС, что было отмечено на фоне резкой гипотонии в ПЦА и самых высоких значений ВЗЦ (обратная корреляционная зависимость с r = −0,8).
    Показательным, на наш взгляд, является сравнение значений давления в ПЦА и ВЗЦ у больных с ПЭС при наличии осложнений хирургии катаракты и без них (рис. 3). У пациентов с ПЭС, имевших осложнения в ходе или после операции, давление в ПЦА было значительно ниже, а ВЗЦ выше по сравнению с данными параметрами у больных с ПЭС без осложнений (p < 0,001).
    Поскольку 80% осложнений развилось в глазах с ПЭС при ВЗЦ свыше 1500 мс и давлении в ПЦА ниже 42 мм рт. ст., то такое отклонение значений указанных показателей (увеличение ВЗЦ и снижение давления в ПЦА), на наш взгляд, позволяет прогнозировать высокий риск интра- и постоперационных осложнений¹.
    По нашим данным, при увеличении ВЗЦ и снижении давления в ПЦА прогноз возможных осложнений может иметь информативное значение как при явном наличии ПЭС, так и в тех случаях, когда он не обнаруживается при биомикроскопии из-за невозможности достаточного медикаментозного расширения зрачка, т. е. у больных без манифестации клинических признаков ПЭС.
    Целесообразность проведения вазотонометрии в ПЦА для оценки гемомикроциркуляции ПСГ базируется на литературных данных, свидетельствующих о ведущей роли ПЦА в кровоснабжении ПСГ [14, 22–23], составными структурами которого являются радужка, хрусталик с капсульной сумкой и связочным аппаратом, цилиарное тело. Давление в данных сосудах является одним из показателей, характеризующих гемоперфузию ПСГ. Наши предыдущие исследования выявили, что при сочетании ПЭС с катарактой давление в ПЦА снижается значительно по сравнению с возрастной нормой и катарактой без признаков ПЭС [15]. Результаты флюоресцеинангиографических и морфологических исследований при ПЭС объясняют происхождение дистрофических изменений гемодинамическими нарушениями [17, 26]. Следовательно, степень снижения тонуса ПЦА может отражать глубину трофических расстройств при ПЭС.
    Определение ВЗЦ было интересно, с нашей точки зрения, по нескольким положениям. Микроциркуляторные и трофические изменения в радужке при ПЭС — это не просто признаки инволюционного процесса глаза, скорее всего, они представляют собой одно из звеньев патогенеза ПЭС, поскольку, по сравнению с возрастными нарушениями гемомикроциркуляции и трофики радужки, носят более глубокий и выраженный характер [12]. Считается, что в числе возможных продуцентов псевдоэксфолиативного материала пигментный эпителий и меланоциты радужки являются самыми вероятными и самыми активными [11]. Синтез меланина в частности и адаптационно-трофические процессы в радужке в целом находятся под регуляторным влиянием симпатического отдела нервной вегетативной системы [4–5]. Поэтому определение ВЗЦ информативно для выявления степени нейротрофической дисфункции радужной оболочки, выступающей одновременно в роли продуцента псевдоэксфолиативного материала и анатомической структуры, на зрачковой кайме которой идет отложение псевдоэксфолиаций. Кроме того, данный показатель имеет чисто прикладное значение, так как позволяет оценить диафрагмальную способность зрачка радужки и косвенно прогнозировать степень возможного медикаментозного мидриаза, используемого при выполнении оперативного вмешательства.
    К сожалению, в предоперационном периоде не всегда достоверно удается обнаружить самый типичный признак ПЭС — псевдоэксфолиации, поскольку ригидный зрачок исключает возможность достаточного медикаментозного мидриаза и обзор скрытых псевдоэксфолиативных отложений на передней капсуле хрусталика и на волокнах цинновой связки. Попытка же расширить зрачок медикаментозно в глазах с ПЭС в ряде случаев чревата развитием острого приступа глаукомы вследствие блокады угла передней камеры отторгающимися от поверхности хрусталика депозитами псевдоэксфолиативного материала и экзогенным пигментом радужки [24].
    Кроме того, в целях более продолжительного сохранения мидриаза во время операции по поводу катаракты ведущие офтальмохирурги мира рекомендуют закапывать расширяющие зрачок средства непосредственно перед хирургическим вмешательством, воздерживаясь от их применения за несколько дней до операции [21]. Такая тактика делает невозможной детальную биомикроскопию передней капсулы хрусталика в предоперационном периоде и затрудняет диагностику проявлений ПЭС. В то же время исследование ВЗЦ и давления в ПЦА не имеет противопоказаний к применению перед операцией по поводу катаракты, а неинвазивность и простота выполнения данных тестов позволяют рекомендовать их к применению в широкой клинической практике.
    Мы полагаем, что использование комплексного подхода, включающего в себя биомикроскопию радужки, вазотонометрию в ПЦА и подсчет ВЗЦ, для оценки нейротрофических изменений радужной оболочки имеет практическую диагностическую ценность и обладает информативностью для характеристики нейроциркуляторных нарушений. По нашему мнению, опора на количественные параметры в отличие от биомикроскопической оценки выраженности ПЭС в плане прогнозирования возможных осложнений катарактальной хирургии гораздо более целесообразна и удобна, так как позволяет врачу ориентироваться на конкретный диапазон критических величин.


Выводы
    1. Разработан простой и информативный способ прогнозирования осложнений экстракции катаракты у больных с ПЭС путем биомикроскопического исследования радужки, вазотонометрии в ПЦА и подсчета ВЗЦ, позволяющий повысить точность прогнозирования интраи постоперационных осложнений.
    2. Увеличение ВЗЦ свыше 1500 мс и снижение давления в ПЦА ниже 42,1 ± 1,4 мм рт. ст. — это факторы риска для развития таких типичных при наличии ПЭС осложнений катарактальной хирургии, как разрывы задней капсулы хрусталика и волокон цинновой связки, развитие фибриноидных реакций и офтальмогипертензии в послеоперационном периоде.

¹Петраевский А.В., Гндоян И.Л., Куштарева Л.Б.
Способ прогнозирования осложнений экстракции катаракты при псевдоэксфолиативном синдроме. — Патент на изобретение № 2338453, приоритет от 09.01.2007.

Поступила 13.12.07

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru