Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.713-07 : 617.753-089

Оптическая когерентная томография роговицы в планировании и оценке результатов операции ЛАЗИК


1Санкт-Петербургский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии

     В настоящее время лазерный кератомилез in situ (ЛАЗИК) является самой массовой, безопасной и эффективной кераторефракционной операцией для коррекции различных типов аметропии. С целью минимизации осложнений операции ЛАЗИК, предсказуемости ее эффекта и понимания послеоперационных био-механических изменений применяются различные методы прижизненного исследования ткани роговицы in vivo.
    Эти методы подразделяются на контактные и неинвазивные бесконтактные. К первой группе относятся ультразвуковая кератопахиметрия и конфокальная микроскопия. Ко второй группе методов относятся классическая биомикроскопия, корнеальная топография, в том числе проекционная с возможностями оптической кератопахиметрии, клиническая аберрометрия, особенно в варианте ray-tracing, а также относительно новая технология оптической когерентной томографии (ОКТ) переднего отрезка глаза [7]. Пахиметрические показатели центральной зоны роговицы, полученные с помощью этой технологии, хорошо коррелируют с данными, полученными с помощью других способов кератопахиметрии [2].
    В 2005 г. компания Carl Zeiss Meditec выпустила на офтальмологический рынок новый оптический когерентный томограф (ОКТ) для неинвазивного исследования переднего отрезка глаза «Visante»®, основанный на том же принципе действия, что и оптические когерентные томографы для анализа структуры сетчатки и стекловидного тела. Технологической основой данного принципа служит измерение оптической отражательной способности биологических структур. Физической основой метода оптической когерентной томографии служит компьютерный анализ интерференционной картины отражения от изучаемого объекта и от зеркального отражения. Сканирование осуществляется от диодного источника с длиной волны около 1300 нм, что позволяет с высокой разрешающей способностью визуализировать структуры глаза через прозрачные и непрозрачные в оптическом диапазоне среды глаза, такие, как роговица, в том числе патологически измененная, и склера. Область сканирования прибора имеет ширину от 10,0 до 16,0 мм и глубину — от 3,0 до 6,0 мм. Это, по данным производителей прибора, дает возможность как панорамной обзорной визуализации переднего сегмента, так и прицельного осмотра структур переднего отрезка глаза с высокой разрешающей способностью до 8,0–10,0 микрон [1]. Литературные данные о клинических возможностях применения ОКТ «Visante»® для исследования роговицы в норме и после операции ЛАЗИК весьма скудные [3–4, 8].
    Цель и задачи исследования — сопоставить данные о толщине роговицы, полученные с помощью ОКТ, по сравнению с данными УЗ-пахиметрии, и изучить с помощью ОКТ «Visante»® параметры роговицы и ее поверхностного лоскута в ранние сроки после операции ЛАЗИК.

    Материал и методы
    Материалом исследования послужила основная группа из 36 пациентов (71 глаз) с миопией от −0,75 дптр до −13,0 дптр и миопическим астигматизмом от −0,5 дптр до −4,75 дптр. Возраст пациентов — от 18 до 47 лет. Сроки наблюдения пациентов после операции составляли от 1 до 6 мес. (1 день, 1 неделя, 1, 3, 6 мес.). Всем пациентам выполнялась операция ЛАЗИК по стандартной технологии на эксимерном лазере «MEL-80» (Carl Zеiss Meditec) с тканесохраняющим (TSA) и стандартным асферическим алгоритмом абляции (ASA). С помощью автоматического механического микрокератома «LSK Evolution M-2» (Moria) с разовой головкой 90 (22 глаза / 11 пациентов) и стандартными головками 110 (39 глаз / 20 пациентов) и 130 (10 глаз / 5 пациентов) выкраивались поверхностные лоскуты роговицы различной толщины. Выкраивание поверхностного лоскута роговицы выполнялось с ориентацией его ножки на 11 часах. Так как головка микрокератома двигается в направлении против часовой стрелки, то срез осуществлялся со стороны виска для правого глаза и со стороны носа для левого глаза. Никаких осложнений во время операции ЛАЗИК и в послеоперационном периоде в наблюдаемой группе пациентов не было.
    Методы исследования пациентов включали визометрию с коррекцией, керато- и рефрактометрию, УЗ-кератопахиметрию и А-сканирование на инструменте «DGH-5100», пневмотонометрию (пневмотонометр «СТ-60» фирмы Topcon). Пациентам проводились также корнеотопографические и аберрометрические исследования на аберрометре «WASCA» и корнеотопографе «TMS-4».
    ОКТ-исследование на приборе «Visante»® (рис. 1) включало в себя измерение общей толщины роговицы в центре и на периферии в зонах: 0–2 мм, 2–5 мм, 5–7 мм, 7–9 мм — до операции и в вышеуказанные сроки после нее. На рис. 2а и 2б представлены карты оптической когерентной кератопахиметрии до и на следующий день после операции ЛАЗИК по поводу миопии средней степени.
    Кроме того, на следующий день после операции исследовались толщина и конфигурация поверхностного лоскута роговицы и роговичного ложа в режиме оптического сечения роговицы (cross-section) в парацентральной зоне ± 3,0 мм к виску и носу от оптического центра (рис. 3).

    Результаты
    Дооперационная центральная толщина роговицы составляла по результатам УЗ-кератопахиметрии 534,6 ± 31,1 мкм, а по данным оптической когерентной кератопахиметрии, — 518,1 ± 26,3 мкм (рис. 4). Дооперационные данные стандартной УЗ- и оптической когерентной кератопахиметрии высоко коррелировали и при этом данные пахиметрии на ОКТ «Visante»® были практически всегда меньше, чем данные УЗ-пахиметрии, в среднем на 16,5 ± 3,6 мм или на 3,1% (рис.5). Коэффициент корреляции Pearson’a составлял 0,91 и корреляция была статистически достоверной (p<0,001).
    На следующий день, и как минимум в течение первого месяца после операции ЛАЗИК, УЗ-пахиметрическое исследование оперированных глаз было невозможно по причине высокой опасности смещения поверхностного лоскута изза контакта наконечника кератопахиметра с поверхностью роговицы. Поэтому толщина роговицы и ее поверхностного лоскута определялась только с помощью бесконтактной методики кератопахиметрии на ОКТ «Visante»®. Стоит отметить, что прямое измерение толщины поверхностного лоскута роговицы с помощью УЗ-методов вообще невозможно.
    Было обнаружено, что на следующий день после операции ЛАЗИК толщина поверхностного лоскута (по всей совокупности пациентов с учетом всех применявшихся головок механического микрокератома) в центре составила 131,2 ± 22,1 мкм, в начале выкраивания лоскута — 162,9 ± 22,9 мкм (3,0 мм к виску — для правого глаза, и 3,0 мм к носу — для левого глаза), а в зоне окончания выкраивания лоскута она составляла 147,0 ± 25,3 мкм (3,0 мм к носу — для правого глаза, и 3,0 мм к виску — для левого глаза) (рис. 6). Толщина поверхностного лоскута роговицы, выкраиваемого с помощью механического микрокератома, оказалась неравномерной не только в зонах начала и окончания его выкраивания, но и в центральной зоне (рис. 7).
    Эта неравномерность сохранялась и при использовании разных головок автоматического механического микрокератома «LSK Evolution M-2» (Moria): разовой головки 90, стандартных головок 110 и 130 (рис. 8). Однако отмечено статистически достоверное уменьшение толщины поверхностного лоскута роговицы при применении меньшего номера головок механического микрокератома (p<0,05). Так, толщина лоскута в центральной зоне при применении разовой головки 90 составляла 112,5 ± 16,1 мкм, головки 110 — 138,5 ± 16,6 мкм, головки 130 — 148,4 ± 29,6 мкм (рис. 9). Важно отметить, что чем меньше номер головки механического микрокератома, тем меньше не только средняя толщина выкраиваемого поверхностного лоскута, но и меньше разница между минимальными и максимальными значениями его толщины в каждой из групп (рис.10). Из рис. 9, 10 следует, что применение разовой головки 90 позволяет выкраивать не только самые тонкие, но и самые воспроизводимые по толщине поверхностные лоскуты роговицы с наименьшей разницей минимальных и максимальных значений на разных оперированных глазах. Естественно, применение разовой головки 90 снимает проблемы нарушения асептики в эксимерной лазерной операционной, что важно для профилактики инфекционных и воспалительных осложнений, таких, как бактериальные и диффузный ламеллярный кератиты.
    Визуализация поверхностного лоскута через неделю и более после операции ЛАЗИК на ОКТ «Visante»® оказалась весьма недостоверной и сомнительной. Поверхностный лоскут уже к первому месяцу после операции определялся только по периферии, а в центре роговицы достоверно не визуализировался. Однако изучение толщины всей ткани роговицы с высокой точностью можно было проводить в течение всего периода наблюдения пациентов. Пласт эпителия достоверно не определялся как до, так и после оперативного вмешательства. Этот факт указывает на то, что позиционируемая точность исследования толщины роговицы этим инструментом (до 8,0–10 мкм) несколько завышена.

    Обсуждение
    Таким образом, результаты нашего исследования подтвердили предположения о высокой точности и воспроизводимости данных общей толщины роговицы, полученных на ОКТ «Visante»®, и высокую их корреляцию с показателями стандартной ультразвуковой кератопахиметрии. Необходимо подчеркнуть, что исследование на инструменте «Visante »® было к тому же неинвазивным и быстрым, а следовательно, и совершенно безопасным для пациентов в различные сроки после операции ЛАЗИК, в том числе и на следующие сутки.
    Неравномерность поверхностных лоскутов роговицы по толщине объясняется сочетанием нескольких факторов, которые можно условно разделить на технические и микрохирургические, связанные с особенностями микрокератома и мануальными навыками хирурга, а также офтальмологические, связанные с анатомо-оптическими параметрами оперированных глаз.
    Среди первых можно выделить такие, как номер используемой головки механического микрокератома (чем он меньше, тем, как правило, тоньше получается выкраиваемый лоскут), общее время наложения вакуумного кольца на оперированный глаз (с увеличением экспозиции глазное яблоко больше «засасывается» вакуумным кольцом), скорость выкраивания лоскута (режимы Sрееd 1 и Speed 2 применявшегося нами микрокератома), давление вакуумного кольца в руках хирурга на оперируемый глаз и др. Среди офтальмологических факторов на неравномерность лоскута влияют, конечно же, кривизна и диаметр роговицы оперируемого глаза и, по всей видимости, еe биомеханические характеритики (модуль упругости), степень сжатия пациентом орбикулярных мышц, выстояние глазного яблока в орбите (на глубоко посаженный глаз хирургом оказывается большее давление кольцом микрокератома) и проч. Существуют данные, что применение фемтосекундного лазера, вероятно, позволит выкраивать более равномерный по толщине поверхностный лоскут роговицы [5].

    Выводы
    1. Исследования методом оптической когерентной томографии посредством прибора «Visante»® — безопасный и высокоточный способ неинвазивной кератопахиметрии живого глаза, который можно применять в самые ранние сроки после кераторефракционных воздействий.
    2. Поверхностный лоскут роговицы, выкраиваемый механическим микрокератомом, максимально утолщен в начале среза, истончается в окончании среза и статистически достоверно наиболее тонок в его центре, что объясняется, вероятно, особенностями биомеханики роговичной ткани и динамическими изменениями фиброзной капсулы глаза во время его выкраивания.
    3. ОКТ «Visante»® не позволяет достоверно исследовать эпителиальный слой роговицы, а также оценить толщину ее поверхностного лоскута в отдаленные сроки после операции.
    4. ОКТ «Visante»® позволяет сравнить качество и толщину выкраиваемого поверхностного лоскута роговицы при использовании различных головок и типов микрокератомов в ранние сроки после операции ЛАЗИК.

Поступила 29.02.08
Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru