Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Определение сроков выполнения кераторефракционных операций у пациентов, ранее длительно пользовавшихся мягкими контактными линзами и имевших признаки хронической гипоксии роговицы и синдром «сухого глаза»


1Чебоксарский филиал «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»
2Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий

В последние годы при выборе способа оптической коррекции аномалий рефракции предпочтение пациентов все более склоняется к рефракционной хирургии. Несмотря на несомненные преимущества технологии ФРК и ЛАСИК, при их выполнении все же не исключается риск развития регенераторных нарушений роговицы, негативно воздействующих на оптические результаты операций [1, 3]. Длительное ношение мягких контактных линз (МКЛ) является одним из факторов риска в возникновении послеоперационных осложнений, таких как нейротрофическая эпителиопатия, вторичный синдром «сухого глаза» (CCГ) и их сочетание, субэпителиальная фиброплазия после ФРК [2, 4].
Цель исследования определение оптимальных сроков проведения кераторефракционных операций (КРО) у пациентов, ранее длительно пользовавшихся МКЛ и имевших признаки хронической гипоксии роговицы и ССГ.
Материал и методы
Обследовано 145 пациентов (290 глаз) с миопией средней и высокой степеней, которые обратились в Чебоксарский филиал ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» для проведения КРО. Средний сферический эквивалент составил -7,25±2,43 дптр. Возраст варьировал от 19 до 36 лет. Пациенты были разделены на две группы: 1-ю (контрольную) составили 67 пациентов (134 глаза), которые до операции пользовались очковой коррекцией; 2-ю (основную) 78 пациентов (156 глаз), которые ранее носили разные типы МКЛ от 6 до 15 лет. Пациентам проводили биомикроскопию роговицы, слезного мениска и конъюнктивы, определяли наличие инородных включений в слезной пленке. С целью определения артефактов и выявления иррегулярного астигматизма роговицы, что нередко связано с нарушением прекорнеальной слезной пленки, исследовали данные видеокератотопографии (КТ), проводимой на видеокератотопографе «TMS-4» фирмы Tomey, а также результаты пробы Норна, характеризующие время разрыва слезной пленки (ВРСП), и теста Ширмера-1 (ТШ-1), указывающего на состояние слезопродукции. Кроме того, определяли концентрацию белка и клеток во влаге передней камеры in vivo методом лазерной тиндалеметрии (LFCM) у пациентов с прокрашиванием эпителия роговицы. Этот метод служит индикатором активности воспалительного процесса в глазу, который может иметь место при синдроме «сухого глаза» (ССГ). Исследование биомеханических свойств роговицы проводили на приборе «ORA» фирмы Reichert, который позволяет определять фактор резистентности роговицы (ФРР), характеризующий ее упруго-эластические свойства и прямо коррелирующий с ее толщиной (ЦТР), а также оценить корнеальный гистерезис (КГ), отражающий способность ткани поглощать энергию. С целью изучения структурных изменений роговицы проводили конфокальную микроскопию (КМ) на приборе «Confoscan 4» (Nidek, Japan) без применения анестетиков с использованием иммерсионного геля «Видисик». Все операции проводили на эксимерной установке «Микроскан-2000» с длиной волны 193 нм, частотой следования импульсов 200 Гц, плотностью энергии 120 мДж/смsup2; и диаметром лазерного пятна 0,7 мм.
В послеоперационном периоде клиническими критериями оценки характера течения регенераторных процессов роговицы являлись: сроки завершения эпителизации, сроки купирования болевого синдрома, состояние новообразованного эпителия и стромы роговицы. Контроль скорости эпителизации роговицы проводили ежедневно до полного ее завершения. Кроме того, фиксировали динамику скорости восстановления ВРСП и слезопродукции до исходных значений. Динамическое наблюдение осуществляли с интервалом в 1-2 мес. в течение 1,5 лет.
Результаты
При обследовании пациентов контрольной группы получены данные, характеризующие нормальные значения показаний приборов. При биомикроскопии у 35 пациентов основной группы с признаками ССГ отмечалась гиперемия, локальный отек и складки бульбарной конъюнктивы, эпителиальные микродефекты, что свидетельствовало о развитии начального ксероза. На кератотопограмме у большинства из этих пациентов выявляли артефакты изображения, наличие неправильного астигматизма выше 1 дптр. У пациентов с ССГ выявили прокрашивание эпителия роговицы разной степени выраженности. Была отмечена прямая зависимость между увеличением потока белка и количеством воспалительных клеток во влаге передней камеры от площади поврежденного эпителия роговицы, а также уменьшение слезного мениска или его отсутствие, наличие включений в слезной пленке, снижение значений функциональных проб, что свидетельствовало о снижении слезной продукции и возможной дисфункции мейбомиевых желез. У пациентов основной группы отмечали структурные изменения роговицы при КМ, которые, как правило, затрагивали передний эпителий (повышенная десквамация поверхностных слоев, полиморфизм клеток базального слоя), нередко боуменову мембрану (умеренно выраженное нарушение прозрачности, микроскладки) и передние слои стромы (отек экстрацеллюлярного матрикса, мелкие депозиты). У 42 пациентов с признаками хронической гипоксии в отличие от контрольной наблюдали снижение показателей ФРР и КГ, а также уменьшение толщины роговицы в центре оптической зоны. При обследовании пациентов основной группы, которым планировалась КРО, выявили, что лишь на 15-е сутки после отмены высокогидрофильных гидрогелевых и силикон-гидрогелевых (ГВГ и СГ) линз плановой замены и к концу 2-го месяца после снятия низкогидрофильных (ГНГ) традиционных линз практически полностью восстанавливались биомеханические свойства роговицы.
В контрольной группе 10 пациентам (20 глаз) выполнена ФРК и 17 (33 глаза) – лазерный кератомилез in situ (ЛАСИК). В основной группе перед проведением КРО отменяли ношение МКЛ, назначали медикаментозную терапию с целью повышения стабильности слезной пленки, 35 пациентам дополнительно назначали усиленную слезозамещающую терапию (Оксиал), поскольку проба Норна была ниже нормы (6,7±0,5), антиоксидантые препараты (Эмоксипин) и затем проводили 28 пациентам (54 глаза) ФРК и 50 (100 глаз) ЛАСИК.
В результате было выделено два клинических типа регенерации: адаптивный и дезадаптивный. Большинство пациентов имели адаптивный тип послеоперационной регенерации роговицы: в контрольной группе – 8 пациентов (80%) после ФРК и 15 пациентов (88,24%) после ЛАСИК; в основной – 18 (64,29%) и 41 (82%). Дезадаптивный тип был выявлен в контрольной группе у 2 человек (20%) после ФРК и у 2 человек (11,76%) после ЛАСИК; в основной у 10 (35,71%) и у 9 (18%) соответственно. Наиболее часто встречающийся адаптивный тип регенерации характеризовался минимальными сроками восстановления структурно-функциональных параметров роговицы. Болевые ощущения исчезали полностью после ФРК через 3 дня, а после ЛАСИК через 5-6 часов. При КМ у пациентов после ФРК и ЛАСИК к 8-му месяцу восстанавливалась стромальная фиброцеллюлярная структура и практически полностью прозрачность экстрацеллюлярного матрикса.
У пациентов с дезадаптивным типом выявили замедление сроков эпителизации роговицы и увеличение времени восстановления пробы Норна. Болевые ощущения исчезали полностью после ФРК через 3-4 дня, а после ЛАСИК – в течение срока от 9 до 32 часов. Задержка в скорости течения восстановительных реакций привела у 4 пациентов основной группы и у 1 больного контрольной группы после ЛАСИК к развитию нейротрофической эпителиопатии без выраженных признаков вторичного ССГ. У 2 пациентов основной группы после ЛАСИК на 2-3 сутки диагностирован выраженный отек роговичного клапана. Гипосекреторная форма вторичного синдрома «сухого глаза» выявлена у 3 пациентов основной группы и 1 пациента контрольной группы на КТ: множественные артефакты и неправильный астигматизм выше 1 дптр. Низкая скорость эпителизации роговицы и деструктуризация прекорнеальной слезной пленки привели к развитию субэпителиальной фиброплазии разной степени выраженности у 6 пациентов основной группы и 2 пациентов контрольной группы после ФРК. Синдром дезадаптации клапана был выявлен у 1 пациента основной группы после ЛАСИК, завершившись на заключительном этапе наблюдения развитием ССГ средней степени тяжести (ТШ-1: 8-10 мм, проба Норна – ниже 5 сек).
Выводы
1. У пациентов с признаками хронической гипоксии роговицы и ССГ изменяются ее биомеханические свойства и морфологическая структура роговицы, а также слезопродукция и косвенно клеточная реакция со стороны внутриглазной жидкости.
2. До проведения КРО пациентам с ССГ и признаками гипоксии необходимо отменить МКЛ за 1,5-3 мес. до хирургического вмешательства и назначить адекватную медикаментозную коррекцию, так как в течение данного срока, как правило, происходит восстановление слезопродукции и структуры роговицы.
3. Восстановление нормальных показателей слезопродукции после проведения КРО у пациентов, которые в дооперационном периоде пользовались МКЛ и имели субъективные и объективные признаки ССГ, занимает более длительный период (от 3 до 9 мес.), чем у пациентов без функциональных и морфологических изменений переднего отрезка глаза (1-5 мес.).

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru