Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Гипоксическая кератопатия: диагностика, профилактика, коррекция


1НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ

Параллельно с увеличением частоты аметропий растет и количество людей, использующих в качестве средства оптической коррекции очки и контактные линзы (КЛ). Однако увеличивается и число лиц, желающих улучшить зрение с помощью кераторефракционных операций (КРО). Это связано с тем, что очковая и контактная коррекция не всегда обеспечивают полноценный функциональный результат и профессиональную реабилитацию.
Рядом исследователей [1, 2] доказано, что прогнозирование исхода КРО и стабильный рефракционный послеоперационный результат во многом определяются исходным состоянием глазной поверхности, а также соразмерностью повреждающего воздействия хирургической травмы и гомеостатических резервов организма.
Известно, что люди, пользующиеся КЛ, имеют больший риск развития послеоперационных дисрегенераторных осложнений КРО, обусловленных хроническим воздействием КЛ на глазную поверхность [3, 4]. Одним из важнейших неблагоприятных влияний КЛ на роговицу является хроническая гипоксия [5]. Нарушение доступа кислорода к роговице вызывает усиление анаэробного гликолиза с увеличением содержания недоокисленных продуктов метаболизма (молочная кислота и другие), что приводит к возникновению хронического отека роговицы, нарушению обменных и репаративных процессов, развитию окислительного стресса, запускающего вторичную (токсическую) альтерацию клеток роговицы и растормаживающего апоптотические процессы.
Вследствие хронической ирритации глазной поверхности у пациентов, длительно носивших КЛ, значительно уменьшается чувствительность и толщина (приблизительно на 30-50 мкм) роговицы, а также искажаются данные кератотопографии [6].
Кроме того, само нахождение КЛ на поверхности роговицы приводит к нарушению архитектоники слезной пленки и динамики слезной жидкости.
В связи с этим актуальна проблема неинвазивной скрининговой оценки состояния роговицы у пациентов, пользующихся КЛ перед проведением КРО, которая позволила бы оценить степень повреждения роговицы, индуцированного КЛ, выявила бы специфические нарушения, которые требуют медикаментозной коррекции, и позволила бы проводить мониторинг эффективности проводимой терапии.
Для описания результата комплекса неблагоприятных воздействий на роговицу КЛ нами был предложен термин «гипоксическая кератопатия» (ГК) – собирательное понятие поражения роговицы вследствие хронической ирритации глазной поверхности, нарушения стабильности слезной пленки и гипоксического повреждения роговицы КЛ.
Гипоксическая кератопатия, индуцированная КЛ, один из наиболее значимых факторов риска развития дисрегенераторных послеоперационных осложнений КРО, таких как нейротрофическая кератопатия, вторичный «сухой глаз» и ряд других [7, 8].
Цель работы разработать неинвазивный диагностический комплекс, включающий прижизненную оценку метаболических, функциональных и морфологических параметров роговицы у пациентов с контактными линзами (КЛ) для оценки состояния глазной поверхности (ГП), а также принципы медикаментозной коррекции гипоксической кератопатии (ГК) и малотравматичный подход хирургической коррекции аметропий у пациентов с ГК.
Материал и методы
Обследовано 130 пациентов (260 глаз) с миопией и сроком ношения КЛ ? 5 лет. Пациентам был проведен анализ функционального слезного комплекса (ФСК), который включал тест Ширмера-1, -2, время разрыва слезной пленки, оценку состояния эпителия роговицы по 20-балльной шкале, а также визуализацию роговицы in vivo с помощью конфокальной микроскопии (КМ).
Результаты
При первичном обследовании по данным ФСК и конфокальной микроскопии было выявлено:
— ГК слабой степени на 44,7% глаз (показатели ФСК: ТШ-1: 18,1±0,7 мм, ТШ-2: 12,2±0,4 мм, ВРСП: 14,9±1,3 сек, состояние эпителия: 1,1±0,3 баллов; при КМ: умеренная метаплазия поверхностного эпителия, единичные клетки Лангерганса на уровне боуменовой мембраны, ослабление активности нервов, отдельные «активные» кератоциты, незначительный полимегатизм и плеоморфизм эндотелия); ГК средней степени 23,8% глаз (показатели ФСК: ТШ-1: 13,9±1,1 мм, ТШ-2: 7,2±0,4 мм, ВРСП: 6,9±1,1 сек, состояние эпителия: 2,7±0,3 баллов; при КМ: псевдокератинизация поверхностного эпителия, клетки Лангерганса, активация нервов субэпителиального сплетения, «активные» кератоциты, слабый отек экстрацеллюлярного матрикса, умеренное нарушение структуры эндотелия); ГК тяжелой степени – 31,5% глаз (показатели ФСК: ТШ-1: 8,9±1,8 мм, ТШ-2: 4,1±0,7 мм, ВРСП: 5,4±1,4 сек, состояние эпителия: 3,5±0,9 баллов; при КМ: выраженная псевдокератинизация и нарушение цитоархитектоники поверхностного эпителия, снижение прозрачности боуменовой мембраны, большое количество клеток Лангерганса, нарушение гомогенности и уменьшение количества нервов субэпителиального сплетения, множество «активных» кератоцитов и депозитов в строме, отек экстрацеллюлярного матрикса, выраженный полимегатизм и плеоморфизм эндотелия).
Всем пациентам отменили КЛ и назначили медикаментозную коррекцию:
— при ГК слабой степени: СПВС («Дексаметазон» 3 р/д), слезозаместители («Хило-Комод» или «Систейн» 4-6 р/д);
— при ГК средней степени: СПВС («Дексаметазон» 4 р/д), слезозаместители («Хило-Комод» или «Систейн» 6-8 р/д), репаранты («ВитА-ПОС» – на ночь);
— при ГК тяжелой степени: СПВС («Дексаметазон» 4 р/д), слезозаместители («Хило-Комод» или «Систейн» 8-10 р/д), антиоксиданты («Эмоксипин» 4 р/д), репаранты («Баларпан» 3 р/д и «ВитА-ПОС» – на ночь).
Длительность терапии и количество инстилляций зависело от исходного состояния ГП и динамики регресса признаков ГК.
При повторном обследовании (через 2-3 недели после отмены КЛ и медикаментозной коррекции): у всех пациентов отмечалась положительная динамика, однако на 11,2% глаз была выявлена средняя степень ГК, на 22,9% сохранялась ГК тяжелой степени. Пациентам с выраженными изменениями ГП было предложено продолжение медикаментозной коррекции и ношение очков. Остальных (с нормализацией состояния ГП) прооперировали с помощью ЛАЗИК.
Пациентам с ГК тяжелой степени была продолжена медикаментозная и очковая коррекция. Остальных после достижения компенсации состояния ГП прооперировали по технологии Фемто-ЛАЗИК с использованием прибора FEMTO LDV (Ziemer, Швейцария). Данная технология позволяет выкраивать роговичный клапан даже на тонких роговицах и обладает минимальным повреждающим воздействием на корнеальные структуры.
В послеоперационном периоде все пациенты получали стандартную терапию (антибактериальную («Тобрекс» 4 р/д, 7 дней), СПВС («Дексаметазон») – по нисходящей схеме с 3 р/д в течение 3-х недель). Однако проводимое в динамике исследование состояния ГП по предложенной выше схеме заставило скорректировать терапию и включить у ряда пациентов слезозаместители (34,3%), репаранты (12,6%), пролонгировать СПВС до 4-х недель (2,4%).
На 97,1% глаз с исходно ГК легкой степени отмечался неосложненный послеоперационный период. На 2,9% глаз были выявлены субклинические признаки вторичного «сухого глаза».
На 25 глазах из 260 (в 17,7% глаз с исходно ГК средней степени и в 18,3% с ГК тяжелой степени) в различные сроки (от 1 суток до 4-х мес.) диагностировались следующие дисрегенераторные отклонения послеоперационного течения КРО:
— асептический отек роговичного клапана – 2 глаза;
— синдром дезадаптации клапана – 1 глаз;
— вторичный «сухой глаз» 4 глаза;
— нейротрофическая эпителиопатия – 2 глаза;
— вторичный «сухой глаз» в сочетании с нейротрофической эпителиопатией – 16 глаз.
Функциональный исход лечения пациентов с исходно тяжелым поражением роговицы (и следовательно с изначально высоким риском развития дисрегенераторных осложнений в послеоперационном периоде) не отличался от такового в остальных группах.
Выводы
1. У всех пациентов с длительным (более 5 лет) анамнезом ношения КЛ отмечаются признаки ГК различной степени тяжести.
2. Разработанный неинвазивный диагностический комплекс, включающий анализ состояния ФСК и конфокальную микроскопию роговицы, позволяет оценить степень повреждения ГП, индуцированного КЛ, и за счет дифференцированной медикаментозной коррекции, достичь ее компенсации.
3. Предложенный дифференцированный подход к выбору хирургического метода коррекции аметропии позволяет минимизировать воздействие хирургической травмы на поврежденную КЛ роговицу.

XVII Всероссийская школа офтальмологаXVII Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018 ХVI Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Роговица II. Топография роговицы. Аберрации глаза 2018 Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица II. Топография роговицы. Аберрации глаза 2018 Научн...

 ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества

Сателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Росс...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Эндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференцияЭндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенациональн...

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Рейтинг@Mail.ru