Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Сравнительный анализ гистоморфологии роговиц in vivo после формирования поверхностного клапана с помощью механического микрокератома и фемтосекундного лазера


1МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» Минздрава РФ

Кераторефракционные операции (КРО) – это безопасный и эффективный способ хирургической коррекции аномалий рефракции. Несмотря на динамичное развитие и совершенствование технологий КРО, позволившее минимизировать риск интра- и послеоперационных осложнений, полностью исключить вероятность возникновения проблем, связанных с формированием поверхностного роговичного клапана при наиболее часто применяемой операции ЛАЗИК, невозможно. По данным литературы, в 1999 г. частота осложнений при формировании роговичного клапана с помощью микрокератома составляла 7,64-11,2%, к 2007 г. не более 1% [2, 4]. Однако рефракционные хирурги до сих пор встречаются с такими осложнениями, как отверстие в центре клапана (button hole), неполный срез, полный срез (free flap), эксцентрично расположенный клапан, лоскут малого диаметра. Некоторые осложнения (free flap) не препятствуют экисмерлазерной абляции, другие (неполный срез, децентрация клапана или клапан малого диаметра) требуют повторного формирования клапана через 3-6 мес., но, в конечном счете, не приводят к потере строк корригированной остроты зрения после операции по сравнению с операционными данными и не снижают качество зрения. Возникновение «Button hole» приводит к индуцированию аберраций высших порядков, нарушению цитоархитектоники и преломляющих свойств роговицы, что при повторном срезе роговичного клапана нередко приводит к потере строк корригированной остроты зрения. Поэтому многие хирурги рекомендуют в качестве повторной операции после «Button hole» проводить трансэпителиальную ФРК [2, 4].
Одной из основных задач разработки фемтосекундных лазеров (ФСЛ) в офтальмологии было создание идеального лазерного микрокератома, позволяющего формировать роговичные клапаны произвольной формы с высочайшей точностью, предсказуемостью, повторяемостью, а также исключить риск осложнений, характерных для механических микрокератомов [1, 6].
В 1999 г. в глазной клинике «Focus Madical» (Венгрия, г. Будапешт) сотрудники Лазерного центра ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» приняли участие в первых в мире клинических испытаниях ФСЛ в рефракционной хирургии. За десять лет эволюция фемтосекундных лазерных технологий привела к созданию коммерческих лазеров различных фирм, позволяющих не только формировать роговичные клапаны для ЛАЗИК, но и проводить послойную и сквозную кератопластику, выполнять интрастромальную кератопластику с имплантацией роговичных сегментов при кератэктазиях. Разрабатываются технологии интрастромального формирования роговичного диска с помощью фемтосекундного лазера и его последующего механического удаления (технология FLEX с помощью лазера «VisuMax», Carl Zeiss, Germany), фемтосекундной лазерной коррекции пресбиопии путем дозированного изменения оптических свойств роговицы («Femtec», Perfect Vision, Germany) и т.д. По данным ряда исследователей [1, 6], поверхностные роговичные клапаны, сформированные ФСЛ, имеют более ровные поверхность и интерфейс, а также более правильную форму по сравнению с клапанами, сформированными механическими микрокератомами (t test, P=0,016). Достоверной разницы в конечной послеоперационной остроте зрения между двумя вариантами формирования клапана не выявлено (t test, P>0,05), однако величина индуцированной сферической аберрации и чувствительность к ослеплению ниже, а качество зрения в мезопических условиях выше при формировании клапана с помощью ФСЛ. Кроме того, рефракционные хирурги отмечают, что вероятность интраоперационного повреждения эпителия роговицы, частота послеоперационного врастания эпителия и выраженность послеоперационного периода рефлекторной гиперсекреции слезной жидкости ниже после использования ФСЛ, чем после механического микрокератома [2, 7]. Однако до настоящего времени малоизученным аспектом КРО является изучение регенераторного ответа роговицы на формирование поверхностного клапана различными способами.
В последние годы для визуализации прижизненных гистоморфологических особенностей роговицы в норме и при патологии с успехом применяют конфокальную микроскопию [3, 5, 7].
Цель работы — провести сравнительный анализ прижизненных гистоморфологических особенностей роговиц пациентов после формирования поверхностного клапана с помощью механических и фемтосекундных лазерных микрокератомов.
Материал и методы
В обследуемую группу вошли 60 пациентов с миопией средней и высокой степеней (средний сфероэквивалент рефракции составил 6,74±1,21 дптр), которые были разделены на 3 равные подгруппы по способу формирования роговичного клапана на первом этапе операции ЛАЗИК. В 1-й подгруппе формирование клапана производилось с помощью микрокератома «Zioptix» (Bausch&Lomb, USA) и головкой «120» и расчетной толщиной клапана 100±20 мкм; во 2-й – с помощью ФСЛ «IntraLase» (Abbott Medical Optics, USA) с частотой следования импульсов 60 кГц, продолжительностью импульса 600-800 фс, максимальной мощностью лазерного импульса 12±2 мВ, длиной волны 1053 нм и расчетной толщиной клапана 140±12 мкм; в 3-й – с помощью ФСЛ «FEMTO LDV» фирмы SIE AG Surgical Instrument Engineering (Switzerland) с частотой повторения импульсов более 1 МГц, длиной волны 1040-1060 нм, энергией в имульсе 100 нДж, продолжительностью импульса менее 250 фс и расчетной толщиной клапана 110±8 мкм.
Для изучения гистоморфологии роговицы пациентов in vivo применяли конфокальный микроскоп «Confoscan 4» (Nidek, Japan) со следующими параметрами: линза для исследования через иммерсионный гель – 40х, NA 0,75, WD 1,98 мм, Zeiss; исследуемая зона роговицы 460х345 μm, получаемое изображение 768х576 pixel, латеральное разрешение 0,6 μm/pixel, скорость сканирования – 25 снимков в секунду. При исследовании использовали автоматический режим сканирования всей толщины роговицы, мануальный режим для визуализации определенных корнеальных структур, а также функцию оптической пахиметрии (с помощью Z-ring). Конфокальную микроскопию роговицы проводили на 3, 7-14-е сутки, через 1, 2-3, 6 мес. после операции.
Результаты и обсуждение
При формировании роговичного клапана с помощью механического микрокератома в раннем послеоперационном периоде отмечалось нарушение цитоархитектоники эпителия роговицы с почти полным отсутствием поверхностных эпителиоцитов. Это, вероятно, было обусловлено технологическими особенностями выкраивания клапана с механическим «слущиванием» поверхностных клеток эпителия головкой микрокератома во время среза. В толще клапана и поверхностных слоях стромы роговицы визуализировался отек экстрацеллюлярного матрикса, отмечалась миграция воспалительных клеток и большое количество «активных клеток» по обеим сторонам интерфейса. Отмечались микрострии боуменовой мембраны роговичного клапана. В интерфейсном пространстве большое количество гиперрефлекторных микровключений разного размера и разной оптической плотности: осколков режущей кромки лезвия микрокератома, слущенных эпителиальных клеток, продуктов клеточного распада, эритроцитов, содержимого бокаловидных клеток конъюнктивы и боуменовых желез (рис. 1). Край роговичного клапана имел неодинаковый по ширине диастаз, заполненный эпителиальной пробкой. При формировании роговичного клапана с помощью ФСЛ «IntraLase» в раннем послеоперационном периоде также отмечалась активация кератоцитов в зоне интерфейса. Технологические особенности данного лазера (большие размеры интрастромальных полостей (каверн) – 6 мкм, наносимые с относительно небольшой частотой (60 Гц) и располагающиеся без перекрывания краев соседних каверн) приводят к сохранению достаточно большого количества тканевых мостиков, разделяемых механическим путем при подъеме клапана. На конфокальной микроскопии это отражается в визуализации большого количества стромальных «надрывов», создающих ячеистую структуру интерфейса (рис. 2). Также отмечались различные гиперрефлектирующие включения как гомогенные единичные, так и с субклинической фиброзной реакцией, являющейся результатом деятельности активированных кератоцитов, а также продукты клеточного распада. Гиперрефлективность включений уменьшалась с 7-го дня до 2 мес. после операции. Обнаружение гиперрефлективных частиц в интерфейсе, сформированным ФСЛ, противоречит существующей гипотезе об исключительно металлической природе этих включений. Количество микроскладок боуменовой мембраны роговичного клапана было меньше, чем при использовании механического микрокератома.
Отек экстрацеллюлярного матрикса роговицы был выражен сильнее, чем при формировании клапана механическим микрокератомом, что было, вероятно, связано с большой протяженностью зоны энергетического воздействия в строме роговицы. Это вызывало временную дисфункцию эндотелиальной помпы, осуществляющей поддержание оптимального 78% содержания воды в роговице. Край клапана был ровным с четкой адаптацией и линейной зоной вторичного фиброза по краю (ко 2-му мес. после операции). К 6-му мес. было отмечено образование плотного фиброзного рубца по краю клапана, ограниченного от окружающей стромы, что, вероятно, будет иметь преимущество большей стабильности клапана, сформированного ФСЛ, от травматического смещения по сравнению с механическим микрокератомом.
При формировании роговичного клапана с помощью ФСЛ «FEMTO LDV» отмечалась умеренная активация кератоцитов по обеим сторонам интерфейса, слабый отек экстрацеллюлярного матрикса (менее выраженный и быстрее резорбирующийся, чем после механического микрокератома и «IntraLase»), слабая фиброзная реакция по краю идеально адаптированного клапана, отсутствие микроскладок роговичного клапана и единичные гиперрефлекторные включения в интерфейсе. Малый размер интрастромальных каверн (2 мкм), высокая импульсная частота (более 1000 Гц) и геометрия аппликации импульсов с частичным перекрыванием соседних каверн позволяет значительно снизить количество «тканевых мостиков» и, соответственно, отсутствует ячеистая структура интерфейса, характерная для «IntraLase» (рис. 3).
Заключение
Сопоставление прижизненной гистоморфологической картины роговицы после формирования роговичных клапанов с помощью механических и фемтосекундных лазерных микрокератомов позволило отметить следующие особенности. При использовании ФСЛ сформированный роговичный клапан имеет более ровный край, лучшую адаптацию к подлежащей строме, практически полное отсутствие микрострий и меньшее количество инородных включений (за счет отсутствия металлических частиц), чем при формировании клапана механическим микрокератомом. При этом роговичный клапан, сформированный ФСЛ «IntraLase», за счет технологических особенностей лазера имеет ячеистую структуру интерфейса с активизацией вторичного фиброзного процесса по краю клапана и в интерфейсе, что может негативно отражаться на тонких зрительных функциях пациента в определенных условиях.
ФСЛ «FEMTO LDV» позволяет формировать роговичные клапаны, максимально точно адаптирующиеся к подлежащей строме, с гладкими, конгруэнтными интерфейсными плоскостями, с минимально выраженным реактивным отеком стромы роговицы и умеренной активизацией кератоцитов без избыточной вторичной активации фибропластического процесса.

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru