Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Сравнительный анализ эффективности различных схем фармакотерапии после факоэмульсификации у больных с ранними формами возрастной макулярной дистрофией


1МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» Минздрава РФ

Факоэмульсификация, даже выполненная успешно, представляет собой дозированную хирургическую травму и обуславливает послеоперационное воспаление с повреждением гемато-офтальмического барьера и, в частности, его составной части – гемато-цилиарного барьера (ГЦБ). Среди последствий послеоперационного воспалительного процесса следует отметить офтальмогипертензию, иридоциклит, кератопатию, макулярный отек и ряд других [1].
С начала 90-х годов ученые начали использовать лазерную тиндалеметрию для определения повреждения ГЦБ путем измерения содержания белка и клеток во влаге передней камеры [2]. Результаты данного исследования объективно показывают, что уже с первых часов после операции во влаге передней камеры обнаруживаются повышенные уровни белка и клеток [1-4].
Для купирования воспалительного процесса в арсенале офтальмохирургов имеется целый спектр антимикробных, стероидных и нестероидных противовоспалительных средств, позволяющих эффективно справляться с послеоперационной реакцией глаза. Эффективность различных препаратов и способов их введения до настоящего момента представляется темой для дискуссий [5, 6].
Возрастная макулодистрофия (ВМД) – это заболевание глаза, при котором имеет место нарушение микроциркуляторного русла. Теоретически у таких пациентов можно ожидать склонность к повышенной альтерации ГЦБ в послеоперационном периоде и, как следствие, прогрессирование заболевания.
Цель работы сравнение эффективности различных противовоспалительных препаратов, используемых после факоэмульсификации, у пациентов с ранними формами ВМД, по данным лазерной тиндалеметрии.
Материал и методы
В исследование вошли 33 пациента (33 глаза) с ранними формами ВМД по классификации AREDS [7] и катарактой различной степени плотности. Из них было 22 мужчины и 11 женщин в возрасте от 53 до 85 лет (средний возраст 68,5±8,9 лет). В исследование не были включены пациенты с сахарным диабетом и другой соматической патологией, требующей приема противовоспалительных препаратов, а также увеитами, перенесенными хирургическими вмешательствами со сроками менее 6 мес. и глаза пациентов с осложненным течением операции.
Всем больным была выполнена факоэмульсификация с имплантацией гибкой интраокулярной линзой (ИОЛ) МИОЛ-2 производства «Репер НН» (Нижний Новгород). Операции выполняли ведущие хирурги Чебоксарского филиала «МНТК «Микрохирургии глаза» по единой технологии через роговичный разрез величиной 3,2 мм.
В случайном порядке пациенты были разделены на 2 группы. 1-я группа в качестве послеоперационного лечения получала инстилляции препарата из группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) Индоколлир 0,1% и антибиотика – Тобрекс. Во 2-й группе был назначен комбинированный препарат Тобрадекс, содержащий кортикостероид и аналогичный антибиотик. Кратность инстилляций (4 раза в сутки) и сроки лечения был одинаковы в обеих группах, составляя 1 мес. после операции.
До- и послеоперационные обследования включали стандартные общеофтальмологические методики: визометрию, тонометрию, биометрию, периметрию и биомикроскопию. Для оценки степени повреждения ГЦБ выполняли лазерную тиндалеметрию на приборе «Kowa FC-2000» (Япония).
Исследование проводили до операции и на 1, 2, 3, 5 и 30-е сутки после операции в условиях медикаментозного мидриаза (однократная инстилляция препарата Мидриацил 1% за 30 мин до исследования).
Исследование проводили в условиях интенсивного освещения с малой апертурой, уголом установки осветителя 30-45°, на 16-кратном увеличении. Для каждого исследования выполняли 7 последовательных измерений потока белка и клеток в передней камере. Для расчета среднего показателя использовали 5 измерений, крайние показатели (минимальный и максимальный) исключались.
Обработка проводилась с помощью стандартных статистических программ и использованием критерия Стьюдента для независимых выборок.
Результаты
Возрастной состав, степень зрелости катаракты и данные эхобиометрии в обеих исследуемых группах были сравнимы.
По данным биомикроскопии, степень выраженности послеоперационного воспалительного процесса во всех случаях оценивалась в пределах 0-2 степени. Биомикроскопическая картина также была сравнима в обеих группах наблюдения.
Для анализа остроты зрения были взяты показатели до операции, на 5 и 30-е сутки после операции (табл. 1). В группе, получавшей НПВС, острота зрения на всех сроках наблюдения была выше, по сравнению с группой, получавшей стероидный противовоспалительный препарат (СПВС).
Уровень потоков белка и клеток во влаге передней камеры, измеренных при помощи лазерной тиндалеметрии, соответсвовал биомикроскопической картине. Предоперационный уровень белка во влаге передней камеры в обеих группах был одинаковым. На 1-е сутки содержание белка было наивысшим за весь период наблюдения и составило 27,64±28,64 и 28,17±26,66 фотон/мс соответственно в 1-й и 2-й группах. На 2-е сутки наблюдалось значительное снижение показателей до 16,2±8,27 и 22,13±13 фотон/мс соответственно. В последующие сроки наблюдалось плавное уменьшение концентрации белка во влаге передней камеры. На 6-й день отмечалось некоторое повышение показателей в обеих группах наблюдения. К 1 месяцу после операции в группе, применявшей НПВС, показатели достигли исходного предооперационного уровня. При этом, в группе пациентов, которым назначали СПВС, уровень белка продолжал снижаться, однако не достиг предоперационных значений (рис. 1).
Исходные показатели в содержании клеток несколько различались между группами (9,8±6,8 и 4,47±3,37 клеток/0,075 мм³, соответственно в 1-й и 2-й группах). В послеоперационном периоде пик концентрации клеток зафиксирован на 1-е сутки наблюдения в обеих группах и составил 54,98±29,44 и 79,71±70,52 клеток/0,075 мм³. Далее наблюдалось сходное с уровнем белка постепенное снижение показателей до 6 суток после операции. На 6-е сутки мы вновь отметили небольшое увеличение концентрации клеток в обеих группах наблюдения, коррелировавшее с таким же увеличением показателей белка. На 30-е сутки показатели содержания клеток достигли предоперационных значений в 1-й группе наблюдения и не достигли исходного уровня во 2-й группе, составив соответственно 6,1±2,3 и 12,8±14,1 клеток/0,075 мм³ (рис. 2).
Обсуждение
ГЦБ является частью гематоофтальмического барьера и обуславливает физиологический механизм контроля прохождения веществ из крови во внутриглазную среду, в частности, из кровотока увеального тракта во влагу передней и задней камер глаза. Являясь селективным водопроницаемым барьером, с морфологической точки зрения он представлен беспигментным эпителием цилиарного тела и эндотелием сосудов радужной оболочки. Этот барьер обусловлен тесными контактами между клетками перечисленных структур [8]. При воспалении функция ГЦБ нарушается, он становится проницаемым для белков плазмы и клеток воспаления. Уровни белка и клеток во влаге передней камеры находятся в прямой зависимости со степенью поражения ГЦБ.
Оценить степень воспалительного процесса глаза возможно при помощи биомикроскопии, флуорометрии и лазерной тиндалеметрии. На современном этапе развития офтальмологии лазерная тиндалеметрия является объективным, неинвазивным и наиболее чувствительным методом оценки степени повреждения ГЦБ, эффективности противовоспалительных средств, биосовместимости ИОЛ, сроков восстановления ГЦБ [1, 4, 9, 10].
Воспаление – сложный процесс, регулируемый такими биологически активными веществами (БАВ), как простаноиды, лейкотриены, тромбоксаны, интерлейкины и рядом других, которые продуцируются различными клеточными элементами. Фармакологический эффект противовоспалительных средств сводится к угнетению образования БАВ. Продуктом метаболизма фосфолипидов мембран воспалительных клеток под действием фермента Фосфолипазы А2 является арахидоновая кислота, дальнейший распад которой идет 2 путями: первый – под действием фермента циклооксигеназы, в результате чего образуются простациклины и простагландины. Второй путь метаболизма совершается под действием фермента липооксигеназы, ведущий к образованию лейкотриенов.
Механизм противовоспалительного действия глюкокортикоидов связан с ингибированием фосфолипазы А2, т.е. блокировкой как липооксигеназного, так и циклооксигеназного путей. НПВС оказывают ингибирующее влияние только на циклооксигеназу и таким путем снижают биосинтез простаноидов [3]. Теоретически можно ожидать большего противовоспалительного эффекта от стероидов за счет блокады обоих путей метаболизма арахидоновой кислоты.
Многие авторы пытались определить оптимальные схемы лечения в послеоперационном периоде хирургии катаракты. Целый ряд из них в результате исследований отдавали предпочтение НПВС [5, 6, 12].
К. Miyake с соавт. в исследовании на приматах определяли уровень медиаторов воспаления во влаге передней камеры после факоэмульсификации [13]. В результате ученые обнаружили высокое содержание простагландинов Е2 (циклооксигеназный продукт) и подпороговый уровень лейкотриенов В4 (липооксигеназный продукт). Таким образом, была определена взаимосвязь формирования кистозного макулярного отека с повреждением ГЦБ в результате выброса простациклинов [3]. Отсюда очевидна целесообразность ингибирования циклооксигеназного пути метаболизма арахидоновой кислоты для супрессии воспаления в послеоперационном периоде.
Послеоперационные изменения содержания белка и клеток во влаге передней камеры как отражение степени поражения ГЦБ определены после различных технологий экстракции катаракты различными исследователями. Концентрация белка и клеток в раннем послеоперационном периоде согласуется с результатами других исследований, выполненных в популяции пациентов без ВМД [1, 4]. Ими также было высказано обоснованное предположение, что повышение содержания обоих указанных элементов на 6-й день после операции возможно связано не с хирургической травмой, а реакцией глаза на ИОЛ [14].
Следует отметить, что выявленное нами восстановление показателей белка и клеток к 1 мес. после операции в группе, получавших НПВП, обнаружено впервые.
Как и ожидалось, корригированная острота зрения в послеоперационном периоде повысилась во всех случаях. Уменьшение числа наблюдений в срок 1 мес. после операции пациентов с остротой зрения 0,7 и выше, а также развитие фиброза задней капсулы, могли обусловить некоторое снижение средних показателей корригированной остроты зрения.
Заключение
Результаты нашего исследования выявили тенденцию к более быстрому восстановлению ГЦБ у пациентов с ВМД после факоэмульсикации с имплантацией ИОЛ, получавших в качестве планового противовоспалительного лечения препарат из группы НПВС. И хотя разница показателей между группами была статистически не достоверна, мы полагаем, что выявленная тенденция свидетельствует о высоком противовоспалительном потенциале НПВС, который, по меньшей мере, можно считать сравнимым, а возможно, и превосходящим, препараты из группы кортикостероидов.
Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru