Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Сравнительный анализ эффективности различных схем фармакотерапии после факоэмульсификации у больных с ранними формами возрастной макулярной дистрофией


1МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» Минздрава РФ

Факоэмульсификация, даже выполненная успешно, представляет собой дозированную хирургическую травму и обуславливает послеоперационное воспаление с повреждением гемато-офтальмического барьера и, в частности, его составной части – гемато-цилиарного барьера (ГЦБ). Среди последствий послеоперационного воспалительного процесса следует отметить офтальмогипертензию, иридоциклит, кератопатию, макулярный отек и ряд других [1].
С начала 90-х годов ученые начали использовать лазерную тиндалеметрию для определения повреждения ГЦБ путем измерения содержания белка и клеток во влаге передней камеры [2]. Результаты данного исследования объективно показывают, что уже с первых часов после операции во влаге передней камеры обнаруживаются повышенные уровни белка и клеток [1-4].
Для купирования воспалительного процесса в арсенале офтальмохирургов имеется целый спектр антимикробных, стероидных и нестероидных противовоспалительных средств, позволяющих эффективно справляться с послеоперационной реакцией глаза. Эффективность различных препаратов и способов их введения до настоящего момента представляется темой для дискуссий [5, 6].
Возрастная макулодистрофия (ВМД) – это заболевание глаза, при котором имеет место нарушение микроциркуляторного русла. Теоретически у таких пациентов можно ожидать склонность к повышенной альтерации ГЦБ в послеоперационном периоде и, как следствие, прогрессирование заболевания.
Цель работы сравнение эффективности различных противовоспалительных препаратов, используемых после факоэмульсификации, у пациентов с ранними формами ВМД, по данным лазерной тиндалеметрии.
Материал и методы
В исследование вошли 33 пациента (33 глаза) с ранними формами ВМД по классификации AREDS [7] и катарактой различной степени плотности. Из них было 22 мужчины и 11 женщин в возрасте от 53 до 85 лет (средний возраст 68,5±8,9 лет). В исследование не были включены пациенты с сахарным диабетом и другой соматической патологией, требующей приема противовоспалительных препаратов, а также увеитами, перенесенными хирургическими вмешательствами со сроками менее 6 мес. и глаза пациентов с осложненным течением операции.
Всем больным была выполнена факоэмульсификация с имплантацией гибкой интраокулярной линзой (ИОЛ) МИОЛ-2 производства «Репер НН» (Нижний Новгород). Операции выполняли ведущие хирурги Чебоксарского филиала «МНТК «Микрохирургии глаза» по единой технологии через роговичный разрез величиной 3,2 мм.
В случайном порядке пациенты были разделены на 2 группы. 1-я группа в качестве послеоперационного лечения получала инстилляции препарата из группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) Индоколлир 0,1% и антибиотика – Тобрекс. Во 2-й группе был назначен комбинированный препарат Тобрадекс, содержащий кортикостероид и аналогичный антибиотик. Кратность инстилляций (4 раза в сутки) и сроки лечения был одинаковы в обеих группах, составляя 1 мес. после операции.
До- и послеоперационные обследования включали стандартные общеофтальмологические методики: визометрию, тонометрию, биометрию, периметрию и биомикроскопию. Для оценки степени повреждения ГЦБ выполняли лазерную тиндалеметрию на приборе «Kowa FC-2000» (Япония).
Исследование проводили до операции и на 1, 2, 3, 5 и 30-е сутки после операции в условиях медикаментозного мидриаза (однократная инстилляция препарата Мидриацил 1% за 30 мин до исследования).
Исследование проводили в условиях интенсивного освещения с малой апертурой, уголом установки осветителя 30-45°, на 16-кратном увеличении. Для каждого исследования выполняли 7 последовательных измерений потока белка и клеток в передней камере. Для расчета среднего показателя использовали 5 измерений, крайние показатели (минимальный и максимальный) исключались.
Обработка проводилась с помощью стандартных статистических программ и использованием критерия Стьюдента для независимых выборок.
Результаты
Возрастной состав, степень зрелости катаракты и данные эхобиометрии в обеих исследуемых группах были сравнимы.
По данным биомикроскопии, степень выраженности послеоперационного воспалительного процесса во всех случаях оценивалась в пределах 0-2 степени. Биомикроскопическая картина также была сравнима в обеих группах наблюдения.
Для анализа остроты зрения были взяты показатели до операции, на 5 и 30-е сутки после операции (табл. 1). В группе, получавшей НПВС, острота зрения на всех сроках наблюдения была выше, по сравнению с группой, получавшей стероидный противовоспалительный препарат (СПВС).
Уровень потоков белка и клеток во влаге передней камеры, измеренных при помощи лазерной тиндалеметрии, соответсвовал биомикроскопической картине. Предоперационный уровень белка во влаге передней камеры в обеих группах был одинаковым. На 1-е сутки содержание белка было наивысшим за весь период наблюдения и составило 27,64±28,64 и 28,17±26,66 фотон/мс соответственно в 1-й и 2-й группах. На 2-е сутки наблюдалось значительное снижение показателей до 16,2±8,27 и 22,13±13 фотон/мс соответственно. В последующие сроки наблюдалось плавное уменьшение концентрации белка во влаге передней камеры. На 6-й день отмечалось некоторое повышение показателей в обеих группах наблюдения. К 1 месяцу после операции в группе, применявшей НПВС, показатели достигли исходного предооперационного уровня. При этом, в группе пациентов, которым назначали СПВС, уровень белка продолжал снижаться, однако не достиг предоперационных значений (рис. 1).
Исходные показатели в содержании клеток несколько различались между группами (9,8±6,8 и 4,47±3,37 клеток/0,075 мм³, соответственно в 1-й и 2-й группах). В послеоперационном периоде пик концентрации клеток зафиксирован на 1-е сутки наблюдения в обеих группах и составил 54,98±29,44 и 79,71±70,52 клеток/0,075 мм³. Далее наблюдалось сходное с уровнем белка постепенное снижение показателей до 6 суток после операции. На 6-е сутки мы вновь отметили небольшое увеличение концентрации клеток в обеих группах наблюдения, коррелировавшее с таким же увеличением показателей белка. На 30-е сутки показатели содержания клеток достигли предоперационных значений в 1-й группе наблюдения и не достигли исходного уровня во 2-й группе, составив соответственно 6,1±2,3 и 12,8±14,1 клеток/0,075 мм³ (рис. 2).
Обсуждение
ГЦБ является частью гематоофтальмического барьера и обуславливает физиологический механизм контроля прохождения веществ из крови во внутриглазную среду, в частности, из кровотока увеального тракта во влагу передней и задней камер глаза. Являясь селективным водопроницаемым барьером, с морфологической точки зрения он представлен беспигментным эпителием цилиарного тела и эндотелием сосудов радужной оболочки. Этот барьер обусловлен тесными контактами между клетками перечисленных структур [8]. При воспалении функция ГЦБ нарушается, он становится проницаемым для белков плазмы и клеток воспаления. Уровни белка и клеток во влаге передней камеры находятся в прямой зависимости со степенью поражения ГЦБ.
Оценить степень воспалительного процесса глаза возможно при помощи биомикроскопии, флуорометрии и лазерной тиндалеметрии. На современном этапе развития офтальмологии лазерная тиндалеметрия является объективным, неинвазивным и наиболее чувствительным методом оценки степени повреждения ГЦБ, эффективности противовоспалительных средств, биосовместимости ИОЛ, сроков восстановления ГЦБ [1, 4, 9, 10].
Воспаление – сложный процесс, регулируемый такими биологически активными веществами (БАВ), как простаноиды, лейкотриены, тромбоксаны, интерлейкины и рядом других, которые продуцируются различными клеточными элементами. Фармакологический эффект противовоспалительных средств сводится к угнетению образования БАВ. Продуктом метаболизма фосфолипидов мембран воспалительных клеток под действием фермента Фосфолипазы А2 является арахидоновая кислота, дальнейший распад которой идет 2 путями: первый – под действием фермента циклооксигеназы, в результате чего образуются простациклины и простагландины. Второй путь метаболизма совершается под действием фермента липооксигеназы, ведущий к образованию лейкотриенов.
Механизм противовоспалительного действия глюкокортикоидов связан с ингибированием фосфолипазы А2, т.е. блокировкой как липооксигеназного, так и циклооксигеназного путей. НПВС оказывают ингибирующее влияние только на циклооксигеназу и таким путем снижают биосинтез простаноидов [3]. Теоретически можно ожидать большего противовоспалительного эффекта от стероидов за счет блокады обоих путей метаболизма арахидоновой кислоты.
Многие авторы пытались определить оптимальные схемы лечения в послеоперационном периоде хирургии катаракты. Целый ряд из них в результате исследований отдавали предпочтение НПВС [5, 6, 12].
К. Miyake с соавт. в исследовании на приматах определяли уровень медиаторов воспаления во влаге передней камеры после факоэмульсификации [13]. В результате ученые обнаружили высокое содержание простагландинов Е2 (циклооксигеназный продукт) и подпороговый уровень лейкотриенов В4 (липооксигеназный продукт). Таким образом, была определена взаимосвязь формирования кистозного макулярного отека с повреждением ГЦБ в результате выброса простациклинов [3]. Отсюда очевидна целесообразность ингибирования циклооксигеназного пути метаболизма арахидоновой кислоты для супрессии воспаления в послеоперационном периоде.
Послеоперационные изменения содержания белка и клеток во влаге передней камеры как отражение степени поражения ГЦБ определены после различных технологий экстракции катаракты различными исследователями. Концентрация белка и клеток в раннем послеоперационном периоде согласуется с результатами других исследований, выполненных в популяции пациентов без ВМД [1, 4]. Ими также было высказано обоснованное предположение, что повышение содержания обоих указанных элементов на 6-й день после операции возможно связано не с хирургической травмой, а реакцией глаза на ИОЛ [14].
Следует отметить, что выявленное нами восстановление показателей белка и клеток к 1 мес. после операции в группе, получавших НПВП, обнаружено впервые.
Как и ожидалось, корригированная острота зрения в послеоперационном периоде повысилась во всех случаях. Уменьшение числа наблюдений в срок 1 мес. после операции пациентов с остротой зрения 0,7 и выше, а также развитие фиброза задней капсулы, могли обусловить некоторое снижение средних показателей корригированной остроты зрения.
Заключение
Результаты нашего исследования выявили тенденцию к более быстрому восстановлению ГЦБ у пациентов с ВМД после факоэмульсикации с имплантацией ИОЛ, получавших в качестве планового противовоспалительного лечения препарат из группы НПВС. И хотя разница показателей между группами была статистически не достоверна, мы полагаем, что выявленная тенденция свидетельствует о высоком противовоспалительном потенциале НПВС, который, по меньшей мере, можно считать сравнимым, а возможно, и превосходящим, препараты из группы кортикостероидов.
Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

«Живая» хирургия в рамках XVI Всероссийской конференции с международным участием «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии»«Живая» хирургия в рамках XVI Всероссийской конференции с ме...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Секундо В. Трансплантация рефрактивной лентикулы  используя VisuMax как способ лечения осложнений операции Lasik. ВидеопрезентацияСекундо В. Трансплантация рефрактивной лентикулы  используя ...

Симпозиум компании «Алкон» с демонстрацией показательных операцийСимпозиум компании «Алкон» с демонстрацией показательных операций

Осложненная катаракта: особенности хирургии и фармакотерапииОсложненная катаракта: особенности хирургии и фармакотерапии

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии XVI Всероссийская конференция с  международным участием Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Бактериальные инфекции глаза: взгляд офтальмолога и офтальмохирургаБактериальные инфекции глаза: взгляд офтальмолога и офтальмо...

Офтальмология: диагностика проблем, пути решенияОфтальмология: диагностика проблем, пути решения

Глаукома:теория и практика. Новый взглядГлаукома:теория и практика. Новый взгляд

Актуальные вопросы в лечении и профилактике ВМДАктуальные вопросы в лечении и профилактике ВМД

Современные аспекты и новые возможности ОКТСовременные аспекты и новые возможности ОКТ

Патология глазной поверхности и глаукома. Новые возможности и новые перспективы в решении «старых» проблемПатология глазной поверхности и глаукома. Новые возможности ...

Новейшие достижения в офтальмологииНовейшие достижения в офтальмологии

X Съезд офтальмологов России X Съезд офтальмологов России

Иммуномодулирующая и противовирусная терапия при лечении воспалительных заболеваний глаз различной этиологииИммуномодулирующая и противовирусная терапия при лечении вос...

«Нова Медика»: новые горизонты офтальмологии«Нова Медика»: новые горизонты офтальмологии

Рейтинг@Mail.ru