Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Одномоментная хирургия двусторонней катаракты у детей


1МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» Минздрава РФ

Залогом успеха у детей с плотными двусторонними врожденными катарактами является раннее хирургическое лечение и безотлагательная оптическая коррекция, при этом интервал между двумя операциями должен быть сведен к минимуму [23]. Катаракта, вызывая зрительную депривацию, не только нарушает нормальное созревание сетчатки [4], но и вызывает морфологические изменения в вышележащих отделах зрительной системы, что нашло подтверждение в экспериментальных исследованиях на животных [22]. Устранение депривации до завершения сенситивного периода развития зрительного анализатора, либо, что еще лучше, в латентный период, до его начала (в первые 6 недель жизни), значительно улучшает функциональный прогноз [9, 10].
Однако риск анестезии у младенцев намного выше, чем у взрослых. Так, по данным суммарного анализа, у взрослых пациентов смертность от анестезии составляет 0,8-2,7 на 10000 операций [12]. У младенцев до года эта цифра значительно выше – 8 на 10000 операций [19]. Это существенно превышает таковую у более старших детей (от года до 10 лет) – 1 на 10000. Частота осложнений, связанных с анестезией, также выше у младенцев – 43 на 10000 операций, чем у более старших детей 5 на 10000 [11].
При встрече с ребенком с двусторонней катарактой перед хирургом и анестезиологом встает сложная дилемма. Как лучше реабилитировать ребенка, что безопаснее – 2 анестезии или 1 пролонгированная, поэтапная хирургия катаракты или одномоментная на обоих глазах?
Наличие двусторонней плотной катаракты требует ранней хирургии, интервал между двумя операциями должен быть минимальным, так как большой интервал уменьшает шанс на улучшение зрительных функций второго глаза. И в то же время, чем младше ребенок и чем меньше интервал между операциями, тем выше риск анестезии.
В последние годы в офтальмологической литературе оживленно дискутируется вопрос одномоментной хирургии при наличии катаракты на обоих глазах [8, 14, 16, 19]. Обсуждаются противопоказания к одномоментной хирургии инфекционные заболевания придатков глаза, заболевания, повышающие риск декомпенсации роговицы, аметропии, аномалии хрусталика и другие. Подчеркиваются социальные плюсы как для пациентов, так и для медицинского учреждения.
Однако, несмотря на явные преимущества одномоментной хирургии катаракты, широкое ее внедрение в практику сдерживается опасностью двусторонних, угрожающих зрению осложнений, к числу которых, в первую очередь, следует отнести эндофтальмит. Случаи как одно-, так и двусторонних эндофтальмитов описаны в литературе [7]. Хирурги подчеркивают важность соблюдения правил асептики выполнение одномоментной хирургии как двух отдельных операций, включая смену перчаток, халатов, обработку операционного поля, отдельные капли, инструменты, ирригационные растворы и т.д. [14, 16, 18, 19]. Признавая все преимущества и в то же время риск одномоментной хирургии катаракты на обоих глазах, большинство офтальмологов не считают ее показанной всем пациентам. По мнению хирургов, данная методика имеет право на жизнь в отдельных случаях, к каковым можно отнести детей с двусторонними катарактами, соматическими проблемами и имеющих риск общей анестезии, при условии полной информированности родителей пациентов о возможных осложнениях. К этой категории больных вполне можно отнести младенцев с двусторонними плотными врожденными катарактами, а также более старших детей с двусторонней патологией хрусталика и наличием тяжелой соматической патологии, существенно увеличивающей риск анестезии. Литература по одномоментной хирургии катаракты у детей очень немногочисленна [3, 23].
Цель анализ первого опыта одномоментной хирургии двусторонней патологии хрусталика у детей.
Материал и методы
Прооперировано 10 детей в возрасте 4-9 мес. (4-5 мес. – 4 ребенка, 6-7 мес. – 4, 8-9 мес. – 2 ребенка) с двусторонними врожденными катарактами и 3 ребенка более старшего возраста (4-9 лет) с врожденными подвывихами хрусталика II-III ст. на фоне синдрома Марфана. У детей с синдромом Марфана выявлена серьезная патология сердца, которая могла осложнить проведение общей анестезии. Катаракты были представлены атипичными [12] и полными [8]. У 3 детей отмечен нистагм, у 1 – расходящееся косоглазие. У 1 ребенка на обоих глазах выявлено уплотнение передней капсулы хрусталика, у другого васкуляризированная пленка в области зрачка, миоз. Катаракту удаляли методом ленсэктомии через плоскую часть цилиарного тела аппаратом «Legacy» фирмы Alcon. При стандартном течении ленсэктомии после интракапсулярной аспирации хрусталиковых масс выполняли дозированную переднюю и заднюю капсулэктомию диаметром 3,5-4,0 мм и частичную переднюю витрэктомию.
Решение о хирургическом вмешательстве на другом глазу принимали по согласованию с анестезиологом. Операцию выполняли после повторной обработки операционного поля, рук хирурга, смены инструментов. В послеоперационном периоде назначали инстилляции дексаметазона, антибактериальных средств, 0,5% раствора мидриацила. У одного из 10 детей на 1 глазу на фоне ОРЗ на 3-й день после операции в области зрачка появились нити фибринозного экссудата, исчезнувшие на следующий день на фоне лечения. У 1 ребенка с васкуляризованной зрачковой пленкой и миозом, не поддающимся действию мидриатиков, появился локальный бомбаж радужки, устраненный с помощью ИАГ-лазерной иридотомии. В остальных случаях течение послеоперационного периода было ареактивным. После операции у всех детей отмечена устойчивая фиксация, предметное зрение. При выписке определяли рефракцию оперированных глаз, в соответствии с которой назначали корригирующие очки, 2 детям дополнительно были подобраны контактные линзы. Всем больным было рекомендовано исследование рефракции в динамике и изменение оптической силы очков.
В отдаленном периоде на 2 глазах, через 3 и 5 мес. после операции, выявлено заращение отверстия в задней капсуле, по поводу чего была выполнена капсулэктомия через плоскую часть цилиарного тела. Остроту зрения удалось определить у 2 детей, оперированных в младенческом возрасте. У одного ребенка с остротой зрения 0,5 и 0,6 в возрасте 6 лет была выполнена вторичная имплантация ИОЛ с фиксацией опорных элементов в sulcus ciliaris. У другого ребенка с нистагмом и косоглазием острота зрения была низкой – 0,02. После курсов нейротрофической терапии с плеоптическим лечением остроту зрения на обоих глазах удалось повысить до 0,05. У детей с подвывихом хрусталика была достигнута острота зрения 0,3-0,7.
Результаты и обсуждение
Результаты проведенных операций, несмотря на их малочисленность, позволяют считать возможной одномоментную хирургию на обоих глазах у младенцев с плотными врожденными катарактами и у более старших детей с врожденной патологией хрусталика при высоком риске анестезии. Одномоментная хирургия на обоих глазах позволяет исключить риск повторной анестезии, ускоряет реабилитацию, что немаловажно, учитывая наличие амблиопии у большинства этих больных. Одномоментная хирургия не осложнила течения операции и послеоперационного периода ни у одного ребенка, как младенцев, так и более старших детей. Отношение к оптической коррекции афакии у детей первых месяцев жизни неоднозначное. Если при односторонней катаракте многие хирурги склонны к имплантации ИОЛ, несмотря на сложности расчета ее оптической силы из-за меняющихся параметров в первый год жизни глаза ребенка [1, 2, 5, 6], то при двусторонней катаракте подход к этой проблеме более осторожный. Имплантация ИОЛ в глаз младенца технически более сложна, сопровождается большей частотой послеоперационных осложнений, требующих реоперации [13, 15, 17]. Из этих соображений большинство хирургов предпочитают не выполнять первичную имплантацию ИОЛ у детей с двусторонними врожденными катарактами до 2 лет [20, 21]. Мы не имплантировали ИОЛ детям данной группы, учитывая все вышесказанное, а также возможность использования при двусторонней афакии доступной очковой или контактной коррекции. К сожалению, некоторые дети в связи с поздним обращением не были своевременно (до завершения сенситивного периода развития зрительного анализатора, появления косоглазия и нистагма) прооперированы. Однако одномоментная хирургия катаракты на обоих глазах позволила ускорить процесс реабилитации, не откладывая иногда на неопределенный срок в связи с соматическими заболеваниями, операцию на 2-м глазу ребенка. Оптимальная, меняющаяся с ростом глаза коррекция, проведение плеоптического лечения способствовали улучшению зрительных функций. Сохранение по периферии капсулы хрусталика обеспечивало возможность в будущем наиболее безопасного в данной ситуации метода фиксации заднекамерной ИОЛ при вторичной имплантации – в цилиарную борозду.
Заключение
Таким образом, полученные результаты лечения детей грудного и более старшего возраста с патологией хрусталика и повышенным риском выполнения общей анестезии свидетельствуют о возможности одномоментного проведения операции на обоих глазах при условии максимального соблюдения правил асептики.
Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

«Живая» хирургия в рамках XVI Всероссийской конференции с международным участием «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии»«Живая» хирургия в рамках XVI Всероссийской конференции с ме...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Секундо В. Трансплантация рефрактивной лентикулы  используя VisuMax как способ лечения осложнений операции Lasik. ВидеопрезентацияСекундо В. Трансплантация рефрактивной лентикулы  используя ...

Симпозиум компании «Алкон» с демонстрацией показательных операцийСимпозиум компании «Алкон» с демонстрацией показательных операций

Осложненная катаракта: особенности хирургии и фармакотерапииОсложненная катаракта: особенности хирургии и фармакотерапии

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии XVI Всероссийская конференция с  международным участием Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Бактериальные инфекции глаза: взгляд офтальмолога и офтальмохирургаБактериальные инфекции глаза: взгляд офтальмолога и офтальмо...

Офтальмология: диагностика проблем, пути решенияОфтальмология: диагностика проблем, пути решения

Глаукома:теория и практика. Новый взглядГлаукома:теория и практика. Новый взгляд

Актуальные вопросы в лечении и профилактике ВМДАктуальные вопросы в лечении и профилактике ВМД

Современные аспекты и новые возможности ОКТСовременные аспекты и новые возможности ОКТ

Патология глазной поверхности и глаукома. Новые возможности и новые перспективы в решении «старых» проблемПатология глазной поверхности и глаукома. Новые возможности ...

Новейшие достижения в офтальмологииНовейшие достижения в офтальмологии

X Съезд офтальмологов России X Съезд офтальмологов России

Иммуномодулирующая и противовирусная терапия при лечении воспалительных заболеваний глаз различной этиологииИммуномодулирующая и противовирусная терапия при лечении вос...

«Нова Медика»: новые горизонты офтальмологии«Нова Медика»: новые горизонты офтальмологии

Рейтинг@Mail.ru