Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Температурные и структурные изменения операционой раны при коаксиальной и бимануальной факоэмульсификации


1Нижегородская государственная медицинская академия Минсоцздравразвития

Несмотря на то, что собрано достаточно научной информации о безопасности и эффективности операции экстракапсулярной факоэмульсификации (ЭФ), одним из наиболее распространенных осложнений данного типа операций является термическое повреждение ткани роговицы [1]. Это в ряде случаев характеризуется помутнением и отеком, что приводит к снижению послеоперационной остроты зрения, неполной герметизации операционной раны [9]. Расчетные значения температуры роговицы, полученные при использовании коэффициентов поглощения ультразвука тканью роговицы и измеренные термопарным методом, различаются. Кроме того, оценка травматичности ЭФ проводится односторонне, в основном, путем эндотелиальной микроскопии [7]. В последние десятилетия в медицине развиваются новые методы термо- и микроструктурной диагностики патологических процессов [2, 3, 5]. Цель исследования – определение температуры роговичного разреза методом дистанционной инфракрасной (ИК) радиотермометрии во время проведения экстракапсулярной факоэмульсификации и оценка состояния зоны роговичной раны методом оптической когерентной томографии (ОКТ) после нее.
Материал и методы
Принцип ИК-радиопирометрии основывается на использовании пироэлектрического приема ИК-излучения. Исследования по измерению локальной поверхности температуры глазного яблока в зоне операционной раны проводили прибором «Медицинский цифровой прецизионный ИК-пирометр» отечественного производства, созданным сотрудниками Нижегородского государственного университета им. Лобачевского. Диапазон измеряемых температур прибора составляет +10 +50°С, спектральный диапазон 2-25 ms, относительная погрешность измерения ±0,01% [2]. Во время всех этапов УЗ дробления ядра бесконтактным методом фиксировали максимальные значения температуры. Операции ЭФ с имплантацией мягкой интраокулярной линзы были проведены на 60 глазах пациентов в возрасте 45-82 лет с возрастными и осложненными катарактами 3-4 степени плотности. Пациенты были разделены на 2 группы. Все операции выполнены прибором «Legacy-Everest» в режимах работы ультразвука «микроимпульс» и «вспышка» (табл. 1). В рамки исследования не были включены пациенты с развившимися в ходе операции осложнениями. Контактную ОКТ операционной раны и окружающей ее ткани роговицы проводили через 20-24 часа после оперативного вмешательства. Исследования проводили оптическим когерентным томографом «ОКТ-1300Y» отечественного производства (perистрационное удостоверение № ФС022а2005/235-05 от 05.08.05), созданным в Институте прикладной физики РАН (г. Нижний Новгород). Для исследований использовали зонд диаметром 2,7 мм, снабженный волоконным световодом и торцевым кварцевым окошком. Под местной анестезией (1-2 капли 1% раствора дикаина в конъюнктивальную полость) фиксировали контактной поверхностью на роговичную часть лимба в зоне операционного разреза, контроль за положением зонда относительно разреза проводили щелевой лампой.
Результаты
Все пациенты переносили операции хорошо, послеоперационный период протекал ареактивно. В ряде случаев (5 глаз 1-й группы, 3 – 2-й) был диагностирован отек в зоне роговичной раны, который купировался в течение 2-3 суток после операции. Послеоперационная острота зрения за период наблюдения 1 год составила 0,5-1,0 с коррекцией или без. У всех пациентов обеих групп был отмечен нагрев в зоне операционной раны и вокруг нее, но температура ткани роговицы ни в одном случае не превышала пороговой величины в 40°С, когда наступают необратимые изменения биологической ткани [7, 8]. При выполнении бимануальной ЭФ наименьший нагрев раны отмечен при мощности УЗ 20-40%, при этом температура исследуемой ткани была сравнима с коаксиальной методикой (разница максимальной температуры менее 0,5°С). При мощности 50-60% максимальная температура роговицы в 1-й группе превышала температуру во 2-й группе более чем на 4,0°С. Максимальная разница нагрева ткани бимануальной ЭФ с мощностью УЗ 20-40% и мощностью 50-60% была больше чем 4°С. Режим «вспышки», несмотря на значительную мощность УЗ (50-60%), вызвал меньший нагрев операционной раны, чем аналогичный микроимпульсный режим при бимануальной ЭФ, (разница максимальной температуры составила более 3,5°С). Применение бимануального метода «вспышки» при мощности УЗ 50-60% вызывало нагрев ткани роговицы, сравнимый с коаксиальном методом ЭФ (разница максимальной температуры не более 0,5°С) (рис. 1). Данные наших исследований сопоставимы с результатами других авторов, измерявших температуру роговичной раны термопарой [6, 8]. При ОКТ-сканировании в зоне операционной раны мы определили неоднородность слоев, неравномерность толщины стромального слоя с утолщением до 1300-1400 мкм, нижняя граница обследуемой ткани в некоторых случаях была нечеткая, размытая (рис. 2, 3). В зоне раны нами определены 2 вида гипоинтенсивных включений: 1 – линейные, неравномерные с размытыми границами, находящиеся в центральных отделах стромального слоя, занимающие около 1/3-1/4 его ширины (рис. 2, обозначено стрелкой), 2 – округлой или полукруглой формы, находящиеся на внутренней поверхности исследуемой ткани, отделенные от передней камеры глаза границей более высокой интенсивности, при этом граница в некоторых случаях была прерывистой (рис. 3, обозначены стрелками). С термическим повреждением, сморщиванием коллагеновых волокон стромы роговицы обследованных нами пациентов, по-видимому, связаны линейные, неравномерные, с размытыми границами включения, находящиеся в стромальном слое, при этом конфигурация полученных нами изображений (рис. 2) сходна с формами ожогов роговицы, представленными в литературе [9]. При проведении ультразвуковых биомикроскопических исследований (УБМ) было выявлено, что в роговице пациентов имеется множество вакуолей, местами десцеметова оболочка отслоена [4]. По нашему мнению, округлой или полукруглой формы включения, находящиеся на внутренней поверхности исследуемой нами ткани, отделенные от передней камеры глаза узкой границей более высокой интенсивности, можно интерпретировать как локальные участки отслойки десцеметовой оболочки, а участки их прерывистой границы как дефекты десцеметовой оболочки и находящегося на ней эндотелия. При этом подобные изменения присутствовали, в основном, в 1-й группе при использовании микроимпульсного режима с мощностью УЗ ³ 50%. Существует линейная зависимость между экспозицией и мощностью ультразвука и температурой биологических тканей, на которые он воздействует. При относительно низких интенсивностях становятся критичными экспозиция и возможный отвод тепла в аксиальном и латеральном направлениях. Если отношение длительности импульса к длительности паузы меньше единицы, то термические повреждения практически отсутствуют. При этом в момент импульса происходит нагрев, а во время паузы остывание. Наши исследования показывают, что микроимпульсный режим с мощностью УЗ не более 40% вызывает минимальный нагрев роговицы, связанный с подобным эффектом. При высокой интенсивности и кратковременном воздействии отвод тепла от разогреваемой структуры не играет существенной роли, если сфокусировать мощный ультразвук [7]. Эффект «вспышки» в работе факоэмульсификатора как раз основан на кратковременном (1-100 мсек), мощном (максимальной заданной мощности), УЗ-воздействии на хрусталик. Проведенные исследования показывают, что при необходимости использования 40-60% мощности УЗ во время бимануальной факоэмульсификации для уменьшения термического повреждения роговицы рациональнее использовать режим «вспышки». По нашему мнению, режим «вспышки» при одинаковой УЗ-мощности безопаснее, чем микроимпульсный режим, за счет сокращения времени работы и повышения эффективности воздействия ультразвука. Кроме того, создание высокого вакуума и потока позволяет снизить мощность и экспозицию УЗ, а охлаждение дополнительно происходит за счет интенсивной аспирации (табл. 1), что согласуется с данными других авторов [6]. Помимо показателей термометрии, об этом свидетельствуют данные, полученные при ОКТ-сканировании. Неоспоримо преимущество бимануальной ЭФ, основанное на удалении хрусталика через 1,0-1,6 мм астигматически-нейтральный микроразрез [1, 6, 8], но вероятно, что при необходимости использования мощности ультразвука ³ 60%, в целях уменьшения термического повреждения ткани роговицы, более оправдано применение коаксиального метода ЭФ.
Выводы
1. Дистанционная ИК-радиопирометрия является точным методом определения температуры зоны роговичного разреза при проведении экстракапсулярной факоэмульсификации. Полученные нами данные сопоставимы с имеющимися данными измерений термопарой.
2. При обследовании зоны роговичной раны у пациентов после проведения факоэмульсификации катаракты методом контактной ОКТ нами выявлены: 1) отек; 2) сморщивание коллагеновых волокон стромы; 3) микроотслойка десцеметовой оболочки, вакуоли; 4) дефекты десцеметовой оболочки и эндотелия роговицы. Частота и степень обнаруженных нами ОКТ-изменений напрямую зависела от степени нагрева роговичной раны.
3. Бимануальную микроимпульсную ЭФ эффективнее выполнять при мощности ультразвука не более 40%, при необходимости использования УЗ-мощности до 60% безопаснее и эффективнее использовать режим «вспышки».

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru