Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Температурные и структурные изменения операционой раны при коаксиальной и бимануальной факоэмульсификации


1Нижегородская государственная медицинская академия Минсоцздравразвития

Несмотря на то, что собрано достаточно научной информации о безопасности и эффективности операции экстракапсулярной факоэмульсификации (ЭФ), одним из наиболее распространенных осложнений данного типа операций является термическое повреждение ткани роговицы [1]. Это в ряде случаев характеризуется помутнением и отеком, что приводит к снижению послеоперационной остроты зрения, неполной герметизации операционной раны [9]. Расчетные значения температуры роговицы, полученные при использовании коэффициентов поглощения ультразвука тканью роговицы и измеренные термопарным методом, различаются. Кроме того, оценка травматичности ЭФ проводится односторонне, в основном, путем эндотелиальной микроскопии [7]. В последние десятилетия в медицине развиваются новые методы термо- и микроструктурной диагностики патологических процессов [2, 3, 5]. Цель исследования – определение температуры роговичного разреза методом дистанционной инфракрасной (ИК) радиотермометрии во время проведения экстракапсулярной факоэмульсификации и оценка состояния зоны роговичной раны методом оптической когерентной томографии (ОКТ) после нее.
Материал и методы
Принцип ИК-радиопирометрии основывается на использовании пироэлектрического приема ИК-излучения. Исследования по измерению локальной поверхности температуры глазного яблока в зоне операционной раны проводили прибором «Медицинский цифровой прецизионный ИК-пирометр» отечественного производства, созданным сотрудниками Нижегородского государственного университета им. Лобачевского. Диапазон измеряемых температур прибора составляет +10 +50°С, спектральный диапазон 2-25 ms, относительная погрешность измерения ±0,01% [2]. Во время всех этапов УЗ дробления ядра бесконтактным методом фиксировали максимальные значения температуры. Операции ЭФ с имплантацией мягкой интраокулярной линзы были проведены на 60 глазах пациентов в возрасте 45-82 лет с возрастными и осложненными катарактами 3-4 степени плотности. Пациенты были разделены на 2 группы. Все операции выполнены прибором «Legacy-Everest» в режимах работы ультразвука «микроимпульс» и «вспышка» (табл. 1). В рамки исследования не были включены пациенты с развившимися в ходе операции осложнениями. Контактную ОКТ операционной раны и окружающей ее ткани роговицы проводили через 20-24 часа после оперативного вмешательства. Исследования проводили оптическим когерентным томографом «ОКТ-1300Y» отечественного производства (perистрационное удостоверение № ФС022а2005/235-05 от 05.08.05), созданным в Институте прикладной физики РАН (г. Нижний Новгород). Для исследований использовали зонд диаметром 2,7 мм, снабженный волоконным световодом и торцевым кварцевым окошком. Под местной анестезией (1-2 капли 1% раствора дикаина в конъюнктивальную полость) фиксировали контактной поверхностью на роговичную часть лимба в зоне операционного разреза, контроль за положением зонда относительно разреза проводили щелевой лампой.
Результаты
Все пациенты переносили операции хорошо, послеоперационный период протекал ареактивно. В ряде случаев (5 глаз 1-й группы, 3 – 2-й) был диагностирован отек в зоне роговичной раны, который купировался в течение 2-3 суток после операции. Послеоперационная острота зрения за период наблюдения 1 год составила 0,5-1,0 с коррекцией или без. У всех пациентов обеих групп был отмечен нагрев в зоне операционной раны и вокруг нее, но температура ткани роговицы ни в одном случае не превышала пороговой величины в 40°С, когда наступают необратимые изменения биологической ткани [7, 8]. При выполнении бимануальной ЭФ наименьший нагрев раны отмечен при мощности УЗ 20-40%, при этом температура исследуемой ткани была сравнима с коаксиальной методикой (разница максимальной температуры менее 0,5°С). При мощности 50-60% максимальная температура роговицы в 1-й группе превышала температуру во 2-й группе более чем на 4,0°С. Максимальная разница нагрева ткани бимануальной ЭФ с мощностью УЗ 20-40% и мощностью 50-60% была больше чем 4°С. Режим «вспышки», несмотря на значительную мощность УЗ (50-60%), вызвал меньший нагрев операционной раны, чем аналогичный микроимпульсный режим при бимануальной ЭФ, (разница максимальной температуры составила более 3,5°С). Применение бимануального метода «вспышки» при мощности УЗ 50-60% вызывало нагрев ткани роговицы, сравнимый с коаксиальном методом ЭФ (разница максимальной температуры не более 0,5°С) (рис. 1). Данные наших исследований сопоставимы с результатами других авторов, измерявших температуру роговичной раны термопарой [6, 8]. При ОКТ-сканировании в зоне операционной раны мы определили неоднородность слоев, неравномерность толщины стромального слоя с утолщением до 1300-1400 мкм, нижняя граница обследуемой ткани в некоторых случаях была нечеткая, размытая (рис. 2, 3). В зоне раны нами определены 2 вида гипоинтенсивных включений: 1 – линейные, неравномерные с размытыми границами, находящиеся в центральных отделах стромального слоя, занимающие около 1/3-1/4 его ширины (рис. 2, обозначено стрелкой), 2 – округлой или полукруглой формы, находящиеся на внутренней поверхности исследуемой ткани, отделенные от передней камеры глаза границей более высокой интенсивности, при этом граница в некоторых случаях была прерывистой (рис. 3, обозначены стрелками). С термическим повреждением, сморщиванием коллагеновых волокон стромы роговицы обследованных нами пациентов, по-видимому, связаны линейные, неравномерные, с размытыми границами включения, находящиеся в стромальном слое, при этом конфигурация полученных нами изображений (рис. 2) сходна с формами ожогов роговицы, представленными в литературе [9]. При проведении ультразвуковых биомикроскопических исследований (УБМ) было выявлено, что в роговице пациентов имеется множество вакуолей, местами десцеметова оболочка отслоена [4]. По нашему мнению, округлой или полукруглой формы включения, находящиеся на внутренней поверхности исследуемой нами ткани, отделенные от передней камеры глаза узкой границей более высокой интенсивности, можно интерпретировать как локальные участки отслойки десцеметовой оболочки, а участки их прерывистой границы как дефекты десцеметовой оболочки и находящегося на ней эндотелия. При этом подобные изменения присутствовали, в основном, в 1-й группе при использовании микроимпульсного режима с мощностью УЗ ³ 50%. Существует линейная зависимость между экспозицией и мощностью ультразвука и температурой биологических тканей, на которые он воздействует. При относительно низких интенсивностях становятся критичными экспозиция и возможный отвод тепла в аксиальном и латеральном направлениях. Если отношение длительности импульса к длительности паузы меньше единицы, то термические повреждения практически отсутствуют. При этом в момент импульса происходит нагрев, а во время паузы остывание. Наши исследования показывают, что микроимпульсный режим с мощностью УЗ не более 40% вызывает минимальный нагрев роговицы, связанный с подобным эффектом. При высокой интенсивности и кратковременном воздействии отвод тепла от разогреваемой структуры не играет существенной роли, если сфокусировать мощный ультразвук [7]. Эффект «вспышки» в работе факоэмульсификатора как раз основан на кратковременном (1-100 мсек), мощном (максимальной заданной мощности), УЗ-воздействии на хрусталик. Проведенные исследования показывают, что при необходимости использования 40-60% мощности УЗ во время бимануальной факоэмульсификации для уменьшения термического повреждения роговицы рациональнее использовать режим «вспышки». По нашему мнению, режим «вспышки» при одинаковой УЗ-мощности безопаснее, чем микроимпульсный режим, за счет сокращения времени работы и повышения эффективности воздействия ультразвука. Кроме того, создание высокого вакуума и потока позволяет снизить мощность и экспозицию УЗ, а охлаждение дополнительно происходит за счет интенсивной аспирации (табл. 1), что согласуется с данными других авторов [6]. Помимо показателей термометрии, об этом свидетельствуют данные, полученные при ОКТ-сканировании. Неоспоримо преимущество бимануальной ЭФ, основанное на удалении хрусталика через 1,0-1,6 мм астигматически-нейтральный микроразрез [1, 6, 8], но вероятно, что при необходимости использования мощности ультразвука ³ 60%, в целях уменьшения термического повреждения ткани роговицы, более оправдано применение коаксиального метода ЭФ.
Выводы
1. Дистанционная ИК-радиопирометрия является точным методом определения температуры зоны роговичного разреза при проведении экстракапсулярной факоэмульсификации. Полученные нами данные сопоставимы с имеющимися данными измерений термопарой.
2. При обследовании зоны роговичной раны у пациентов после проведения факоэмульсификации катаракты методом контактной ОКТ нами выявлены: 1) отек; 2) сморщивание коллагеновых волокон стромы; 3) микроотслойка десцеметовой оболочки, вакуоли; 4) дефекты десцеметовой оболочки и эндотелия роговицы. Частота и степень обнаруженных нами ОКТ-изменений напрямую зависела от степени нагрева роговичной раны.
3. Бимануальную микроимпульсную ЭФ эффективнее выполнять при мощности ультразвука не более 40%, при необходимости использования УЗ-мощности до 60% безопаснее и эффективнее использовать режим «вспышки».

XVII Всероссийская школа офтальмологаXVII Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018 ХVI Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Роговица II. Топография роговицы. Аберрации глаза 2018 Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица II. Топография роговицы. Аберрации глаза 2018 Научн...

 ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества

Сателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Росс...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Эндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференцияЭндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенациональн...

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Рейтинг@Mail.ru