Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Результаты хирургического лечения тромбоза ветви центральной вены сетчатки

1Хабаровский филиал «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»

Тромбоз центральной вены сетчатки (ЦВС) и ее ветвей – одна из ведущих причин слепоты и слабовидения – составляет 60–70% случаев в структуре всей сосудистой патологии глаза. По частоте он занимает второе место после диабетической ретинопатии. В структуре тромбозов ЦВС преобладают поражения ее ветвей. Тромбоз височных ветвей ЦВС в 60–100% случаев осложняется макулярным отеком (МО), который на ранней стадии тромбоза ведет к значительному понижению зрения. В дальнейшем в зонах ретинальной окклюзии и ишемии формируется неоваскуляризация сетчатки, распространяющаяся по задней гиалоидной мембране (ЗГМ) стекловидного тела с формированием глиоза и последующим развитием рецидивирующего гемофтальма, тракционной отслойки сетчатки. Важную составляющую патогенеза формирования тромбоза ветви ЦВС составляет механический фактор сдавливания венулы в зонах артериовенозного перекреста. Повышенное интравазальное давление в измененной артериоле приводит к постоянному сдавливанию венулы. При формировании тромба венулы возникает ишемический отек сетчатки, который еще более усугубляет ее сдавливание как в области артериально-венозного пучка, так и на протяжении – между сетчаткой и стекловидным телом. При тромбозе ветви ЦВС вследствие формирования острой ишемии сетчатки происходит нарушение функции полупроницаемости ЗГМ, возникает метаболический стресс, проявляющийся в виде накопления в сетчатке и в стекловидном теле токсических продуктов метаболизма, дериватов крови. Ряд авторов указывает на то, что фибриллы стекловидного тела, берущие начало от его базиса, участвуют в образовании эпимакулярной сумки. Анатомически они тесно связаны с клетками Мюллера и внутренней пограничной мембраной именно в макулярной области. За счет витреоретинальных тракций они способны также индуцировать прогрессирование рефрактерного отека сетчатки.
Очевидно, что при тромбозе ветви ЦВС витрэктомия с удалением ЗГМ – патогенетически обоснованная методика.
Цель
Анализ результатов хирургического лечения тромбоза ветви ЦВС.
Материалы и методы
Под наблюдением находились 22 больных (22 глаза) в возрасте от 40 до 80 лет, у которых развился тромбоз височной ветви ЦВС. Среди них – 12 мужчин и 10 женщин. Срок заболевания к моменту оперативного лечения составлял от 2 недель до 3 мес. Значения показателя остроты зрения у большинства пациентов (65%) были ниже 0,1 и варьировали от 0,03 до 0,4. Всем больным, помимо общего офтальмологического обследования обоих глаз, проводилось В-сканирование и оптическая когерентная томография (ОКТ). Во всех случаях отмечались множественные поверхностные и глубокие интраретинальные геморрагии по ходу пораженной сосудистой аркады. При обследовании обращали внимание на наличие отслойки ЗГМ и витреомакулярной тракции. По данным В-сканирования, полной отслойки ЗГМ не было выявлено ни в одном случае, частичная отслойка ЗГМ определена в 10% наблюдений, в остальных случаях ЗГМ прилежала к сетчатке. На парном глазу прослеживалась аналогичная картина. В 17 случаях имелся выраженный диффузный отек сетчатки в макулярной области, в 5 случаях отек был кистозным. По данным ОКТ, толщина сетчатки в фовеолярной зоне была от 600 до 1080 мкм. ЗГМ выглядела утолщенной, четко структурированной. В 13 случаях наблюдалось полное прилежание ЗГМ к внутренней пограничной мембране сетчатки (ВПМ). В 9 случаях определялось щелевидное пространство между ЗГМ и ВПМ с характерными локальными зонами фиксации между ними.
Всем пациентам была выполнена трансцилиарная трехпортовая витрэктомия с удалением ЗГМ по стандартной методике. Для контрастирования ЗГМ и эпиретинальных мембран использовалась суспензия триамценолона. Через 7–8 дней, 1, 3 и 6 мес. после операции проводили ОКТ оперированного глаза для контроля редукции МО.
Результаты и обсуждение
При проведении витрэктомии обращала на себя внимание необычно очень плотная адгезия ЗГМ в области диска зрительного нерва (ДЗН), сосудистых аркад, особенно по краям премакулярной сумки. Степень плотности адгезии оценивалась субъективно в сравнении с проведением подобной процедуры при других различных патологических процессах. ЗГМ отделялась от мест фиксации методом аспирации с последующим пилингом и попеременной гидродиссекцией. В большинстве случаев операции прошли запланированно, без осложнений. В одном случае при отслоении ЗГМ за экваториальную область произошел разрыв сетчатки по краю очага витреохориоретинальной дегенерации с формированием локальной отслойки сетчатки, что потребовало дополнительного эписклерального пломбирования силиконовой губкой и криоретинопексии. Еще в одном случае произошло выраженное диапедезное кровотечение из зон тромбоза и диска зрительного нерва. В раннем послеоперационном периоде в 4 случаях наблюдался гемофтальм в виде дисперсной взвеси форменных элементов. Кровь из витреальной полости самостоятельно рассосалась в течение 2–3 недель. Во всех случаях послеоперационная воспалительная реакция, как правило, стихала к 7–10-му дню на фоне лечения. Больные выписывались из стационара на 5–7-е сутки. Назначалась обычная местная противовоспалительная терапия, которая продолжалась до месяца. Спустя 7–8 дней после операции отек макулы уменьшился в 2 раза, составив 300–500 мкм. Значения показателя остроты зрения повысились у 62% прооперированных больных на 0,05–0,3.
Через месяц после хирургического лечения отек макулы продолжал редуцироваться, снизившись до 200–300 мкм. Значения показателя остроты зрения повысились до 0,05–0,6. В сроки наблюдения от 1 мес. до 2 лет поздних осложнений не возникло.
Спустя 6 мес. характерные интраретинальные геморрагии полностью исчезли, отек сетчатки регрессировал.
Всем больным в сроки 4–6 недель послеоперационного периода, по мере уменьшения отека сетчатки, были проведены этапы панретинальной лазерной коагуляции.
В ходе данного исследования выяснилось, что при тромбозе ветви ЦВС всегда отсутствует полная отслойка ЗГМ, что индуцирует МО. Позволим себе сделать предположение также об определенной анатомической предрасположенности к тромбозу ветвей ЦВС в глазах с плотной витреомакулярной адгезией. Пусковым моментом становится нарушение реологических свойств крови и артериальная гипертензия с артериосклерозом. Поэтому витрэктомию с удалением ЗГМ можно считать патогенетически обоснованным методом лечения тромбоза ветвей ЦВС.
Выводы
По нашему мнению, хирургическое лечение тромбоза ветви ЦВС путем выполнения витрэктомии с удалением ЗГМ в ранние сроки (не позднее 1–2 мес.) может стать эффективной мерой профилактики его тяжелых осложнений (кистозного перерождения макулярной области, развития поздних неоваскулярных осложений и рецидивирующего гемофтальма, тракционной отслойки сетчатки), а значит, позволит минимизировать снижение зрительных функций.
На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

«Живая» хирургия в рамках XVI Всероссийской конференции с международным участием «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии»«Живая» хирургия в рамках XVI Всероссийской конференции с ме...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Секундо В. Трансплантация рефрактивной лентикулы  используя VisuMax как способ лечения осложнений операции Lasik. ВидеопрезентацияСекундо В. Трансплантация рефрактивной лентикулы  используя ...

Симпозиум компании «Алкон» с демонстрацией показательных операцийСимпозиум компании «Алкон» с демонстрацией показательных операций

Осложненная катаракта: особенности хирургии и фармакотерапииОсложненная катаракта: особенности хирургии и фармакотерапии

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии XVI Всероссийская конференция с  международным участием Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Бактериальные инфекции глаза: взгляд офтальмолога и офтальмохирургаБактериальные инфекции глаза: взгляд офтальмолога и офтальмо...

Офтальмология: диагностика проблем, пути решенияОфтальмология: диагностика проблем, пути решения

Глаукома:теория и практика. Новый взглядГлаукома:теория и практика. Новый взгляд

Актуальные вопросы в лечении и профилактике ВМДАктуальные вопросы в лечении и профилактике ВМД

Современные аспекты и новые возможности ОКТСовременные аспекты и новые возможности ОКТ

Патология глазной поверхности и глаукома. Новые возможности и новые перспективы в решении «старых» проблемПатология глазной поверхности и глаукома. Новые возможности ...

Новейшие достижения в офтальмологииНовейшие достижения в офтальмологии

X Съезд офтальмологов России X Съезд офтальмологов России

Иммуномодулирующая и противовирусная терапия при лечении воспалительных заболеваний глаз различной этиологииИммуномодулирующая и противовирусная терапия при лечении вос...

«Нова Медика»: новые горизонты офтальмологии«Нова Медика»: новые горизонты офтальмологии

Рейтинг@Mail.ru