Рейтинг@Mail.ru



 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Результаты хирургического лечения тромбоза ветви центральной вены сетчатки

1Хабаровский филиал ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»

Тромбоз центральной вены сетчатки (ЦВС) и ее ветвей – одна из ведущих причин слепоты и слабовидения – составляет 60–70% случаев в структуре всей сосудистой патологии глаза. По частоте он занимает второе место после диабетической ретинопатии. В структуре тромбозов ЦВС преобладают поражения ее ветвей. Тромбоз височных ветвей ЦВС в 60–100% случаев осложняется макулярным отеком (МО), который на ранней стадии тромбоза ведет к значительному понижению зрения. В дальнейшем в зонах ретинальной окклюзии и ишемии формируется неоваскуляризация сетчатки, распространяющаяся по задней гиалоидной мембране (ЗГМ) стекловидного тела с формированием глиоза и последующим развитием рецидивирующего гемофтальма, тракционной отслойки сетчатки. Важную составляющую патогенеза формирования тромбоза ветви ЦВС составляет механический фактор сдавливания венулы в зонах артериовенозного перекреста. Повышенное интравазальное давление в измененной артериоле приводит к постоянному сдавливанию венулы. При формировании тромба венулы возникает ишемический отек сетчатки, который еще более усугубляет ее сдавливание как в области артериально-венозного пучка, так и на протяжении – между сетчаткой и стекловидным телом. При тромбозе ветви ЦВС вследствие формирования острой ишемии сетчатки происходит нарушение функции полупроницаемости ЗГМ, возникает метаболический стресс, проявляющийся в виде накопления в сетчатке и в стекловидном теле токсических продуктов метаболизма, дериватов крови. Ряд авторов указывает на то, что фибриллы стекловидного тела, берущие начало от его базиса, участвуют в образовании эпимакулярной сумки. Анатомически они тесно связаны с клетками Мюллера и внутренней пограничной мембраной именно в макулярной области. За счет витреоретинальных тракций они способны также индуцировать прогрессирование рефрактерного отека сетчатки.
Очевидно, что при тромбозе ветви ЦВС витрэктомия с удалением ЗГМ – патогенетически обоснованная методика.
Цель
Анализ результатов хирургического лечения тромбоза ветви ЦВС.
Материалы и методы
Под наблюдением находились 22 больных (22 глаза) в возрасте от 40 до 80 лет, у которых развился тромбоз височной ветви ЦВС. Среди них – 12 мужчин и 10 женщин. Срок заболевания к моменту оперативного лечения составлял от 2 недель до 3 мес. Значения показателя остроты зрения у большинства пациентов (65%) были ниже 0,1 и варьировали от 0,03 до 0,4. Всем больным, помимо общего офтальмологического обследования обоих глаз, проводилось В-сканирование и оптическая когерентная томография (ОКТ). Во всех случаях отмечались множественные поверхностные и глубокие интраретинальные геморрагии по ходу пораженной сосудистой аркады. При обследовании обращали внимание на наличие отслойки ЗГМ и витреомакулярной тракции. По данным В-сканирования, полной отслойки ЗГМ не было выявлено ни в одном случае, частичная отслойка ЗГМ определена в 10% наблюдений, в остальных случаях ЗГМ прилежала к сетчатке. На парном глазу прослеживалась аналогичная картина. В 17 случаях имелся выраженный диффузный отек сетчатки в макулярной области, в 5 случаях отек был кистозным. По данным ОКТ, толщина сетчатки в фовеолярной зоне была от 600 до 1080 мкм. ЗГМ выглядела утолщенной, четко структурированной. В 13 случаях наблюдалось полное прилежание ЗГМ к внутренней пограничной мембране сетчатки (ВПМ). В 9 случаях определялось щелевидное пространство между ЗГМ и ВПМ с характерными локальными зонами фиксации между ними.
Всем пациентам была выполнена трансцилиарная трехпортовая витрэктомия с удалением ЗГМ по стандартной методике. Для контрастирования ЗГМ и эпиретинальных мембран использовалась суспензия триамценолона. Через 7–8 дней, 1, 3 и 6 мес. после операции проводили ОКТ оперированного глаза для контроля редукции МО.
Результаты и обсуждение
При проведении витрэктомии обращала на себя внимание необычно очень плотная адгезия ЗГМ в области диска зрительного нерва (ДЗН), сосудистых аркад, особенно по краям премакулярной сумки. Степень плотности адгезии оценивалась субъективно в сравнении с проведением подобной процедуры при других различных патологических процессах. ЗГМ отделялась от мест фиксации методом аспирации с последующим пилингом и попеременной гидродиссекцией. В большинстве случаев операции прошли запланированно, без осложнений. В одном случае при отслоении ЗГМ за экваториальную область произошел разрыв сетчатки по краю очага витреохориоретинальной дегенерации с формированием локальной отслойки сетчатки, что потребовало дополнительного эписклерального пломбирования силиконовой губкой и криоретинопексии. Еще в одном случае произошло выраженное диапедезное кровотечение из зон тромбоза и диска зрительного нерва. В раннем послеоперационном периоде в 4 случаях наблюдался гемофтальм в виде дисперсной взвеси форменных элементов. Кровь из витреальной полости самостоятельно рассосалась в течение 2–3 недель. Во всех случаях послеоперационная воспалительная реакция, как правило, стихала к 7–10-му дню на фоне лечения. Больные выписывались из стационара на 5–7-е сутки. Назначалась обычная местная противовоспалительная терапия, которая продолжалась до месяца. Спустя 7–8 дней после операции отек макулы уменьшился в 2 раза, составив 300–500 мкм. Значения показателя остроты зрения повысились у 62% прооперированных больных на 0,05–0,3.
Через месяц после хирургического лечения отек макулы продолжал редуцироваться, снизившись до 200–300 мкм. Значения показателя остроты зрения повысились до 0,05–0,6. В сроки наблюдения от 1 мес. до 2 лет поздних осложнений не возникло.
Спустя 6 мес. характерные интраретинальные геморрагии полностью исчезли, отек сетчатки регрессировал.
Всем больным в сроки 4–6 недель послеоперационного периода, по мере уменьшения отека сетчатки, были проведены этапы панретинальной лазерной коагуляции.
В ходе данного исследования выяснилось, что при тромбозе ветви ЦВС всегда отсутствует полная отслойка ЗГМ, что индуцирует МО. Позволим себе сделать предположение также об определенной анатомической предрасположенности к тромбозу ветвей ЦВС в глазах с плотной витреомакулярной адгезией. Пусковым моментом становится нарушение реологических свойств крови и артериальная гипертензия с артериосклерозом. Поэтому витрэктомию с удалением ЗГМ можно считать патогенетически обоснованным методом лечения тромбоза ветвей ЦВС.
Выводы
По нашему мнению, хирургическое лечение тромбоза ветви ЦВС путем выполнения витрэктомии с удалением ЗГМ в ранние сроки (не позднее 1–2 мес.) может стать эффективной мерой профилактики его тяжелых осложнений (кистозного перерождения макулярной области, развития поздних неоваскулярных осложений и рецидивирующего гемофтальма, тракционной отслойки сетчатки), а значит, позволит минимизировать снижение зрительных функций.

Каталог продукции

Издания

Российская офтальмология онлайн «Российская Офтальмология Онлайн» Выпущен «Российская Офтальмология Онлайн» № 14
Журнал Офтальмохирургия Журнал Офтальмохирургия
№ 1 2014 г.,
№ 4 2013 г.,
№ 3 2013 г.
....
Современные технологии в офтальмологии Современные технологии в офтальмологии № 2 2014 г. Новые технологии диагностики и лечения заболеваний органа зрения в дальневосточном регионе, № 1 2014 г. Современные технологии лечения витреоретинальной патологии Современные технологии в офтальмологии....
Мир офтальмологии «Мир офтальмологии» «Мир офтальмологии» № 18 «Мир офтальмологии»....
Авторефераты «Авторефераты диссертаций по офтальмологии» «Авторефераты диссертаций по офтальмологии» № 2
Российская детская офтальмология Российская детская офтальмология
№ 1 2014
№ 4 2013
...
Журнал Новое в офтальмологии Новое в офтальмологии
№ 2 2014 г.
№ 1 2014 г.
№ 4 2013 г.
....

Сборники статей

Федоровские чтения 2014Сборник научных статей по материалам конференции «Федоровские чтения - 2014» содержит научные материалы по широкому кругу вопросов современной диагностики, хирургии и консервативного лечения разнообразной глазной патологии.
Актуальные проблемы офтальмологии 2014Сборник научных работ «Актуальные проблемы офтальмологии 2014» Сборник научных работ под редакцией профессора Б.Э. Малюгина
«Восток — Запад 2014» Научно-практический журнал. 2014 год Выпуск 1 Восток – Запад. Точка зрения. 2014. Главный редактор: Профессор М.М. Бикбов. По материалам научно-практической конференции по офтальмохирургии с международным участием
Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии – 2013Сборник научных статей под редакцией проф. Б.Э. Малюгина «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии – 2013»
Глаукома: теории, тенденции, технологии 2013 Сборник научных статей XI международного конгресса Глаукома: теории, тенденции, технологии 2013 6-7 декабря 2013 г. Под ред. проф. Е.А. Егорова, проф. Ю.С. Астахова и проф. В.П. Еричева

Сборник «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии — 2013»Сборник тезисов по материалам научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии — 2013»
Расстояние между оптическими центрами линз в очкахМетодическое пособие для врачей-офтальмологов и оптометристов Расстояние между оптическими центрами линз в очках
Синдром Красного глазаПрактическое руководство для врачей-офтальмологов «Синдром красного глаза»