Рейтинг@Mail.ru

 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Результаты хирургического лечения тромбоза ветви центральной вены сетчатки

1Хабаровский филиал «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»

Тромбоз центральной вены сетчатки (ЦВС) и ее ветвей – одна из ведущих причин слепоты и слабовидения – составляет 60–70% случаев в структуре всей сосудистой патологии глаза. По частоте он занимает второе место после диабетической ретинопатии. В структуре тромбозов ЦВС преобладают поражения ее ветвей. Тромбоз височных ветвей ЦВС в 60–100% случаев осложняется макулярным отеком (МО), который на ранней стадии тромбоза ведет к значительному понижению зрения. В дальнейшем в зонах ретинальной окклюзии и ишемии формируется неоваскуляризация сетчатки, распространяющаяся по задней гиалоидной мембране (ЗГМ) стекловидного тела с формированием глиоза и последующим развитием рецидивирующего гемофтальма, тракционной отслойки сетчатки. Важную составляющую патогенеза формирования тромбоза ветви ЦВС составляет механический фактор сдавливания венулы в зонах артериовенозного перекреста. Повышенное интравазальное давление в измененной артериоле приводит к постоянному сдавливанию венулы. При формировании тромба венулы возникает ишемический отек сетчатки, который еще более усугубляет ее сдавливание как в области артериально-венозного пучка, так и на протяжении – между сетчаткой и стекловидным телом. При тромбозе ветви ЦВС вследствие формирования острой ишемии сетчатки происходит нарушение функции полупроницаемости ЗГМ, возникает метаболический стресс, проявляющийся в виде накопления в сетчатке и в стекловидном теле токсических продуктов метаболизма, дериватов крови. Ряд авторов указывает на то, что фибриллы стекловидного тела, берущие начало от его базиса, участвуют в образовании эпимакулярной сумки. Анатомически они тесно связаны с клетками Мюллера и внутренней пограничной мембраной именно в макулярной области. За счет витреоретинальных тракций они способны также индуцировать прогрессирование рефрактерного отека сетчатки.
Очевидно, что при тромбозе ветви ЦВС витрэктомия с удалением ЗГМ – патогенетически обоснованная методика.
Цель
Анализ результатов хирургического лечения тромбоза ветви ЦВС.
Материалы и методы
Под наблюдением находились 22 больных (22 глаза) в возрасте от 40 до 80 лет, у которых развился тромбоз височной ветви ЦВС. Среди них – 12 мужчин и 10 женщин. Срок заболевания к моменту оперативного лечения составлял от 2 недель до 3 мес. Значения показателя остроты зрения у большинства пациентов (65%) были ниже 0,1 и варьировали от 0,03 до 0,4. Всем больным, помимо общего офтальмологического обследования обоих глаз, проводилось В-сканирование и оптическая когерентная томография (ОКТ). Во всех случаях отмечались множественные поверхностные и глубокие интраретинальные геморрагии по ходу пораженной сосудистой аркады. При обследовании обращали внимание на наличие отслойки ЗГМ и витреомакулярной тракции. По данным В-сканирования, полной отслойки ЗГМ не было выявлено ни в одном случае, частичная отслойка ЗГМ определена в 10% наблюдений, в остальных случаях ЗГМ прилежала к сетчатке. На парном глазу прослеживалась аналогичная картина. В 17 случаях имелся выраженный диффузный отек сетчатки в макулярной области, в 5 случаях отек был кистозным. По данным ОКТ, толщина сетчатки в фовеолярной зоне была от 600 до 1080 мкм. ЗГМ выглядела утолщенной, четко структурированной. В 13 случаях наблюдалось полное прилежание ЗГМ к внутренней пограничной мембране сетчатки (ВПМ). В 9 случаях определялось щелевидное пространство между ЗГМ и ВПМ с характерными локальными зонами фиксации между ними.
Всем пациентам была выполнена трансцилиарная трехпортовая витрэктомия с удалением ЗГМ по стандартной методике. Для контрастирования ЗГМ и эпиретинальных мембран использовалась суспензия триамценолона. Через 7–8 дней, 1, 3 и 6 мес. после операции проводили ОКТ оперированного глаза для контроля редукции МО.
Результаты и обсуждение
При проведении витрэктомии обращала на себя внимание необычно очень плотная адгезия ЗГМ в области диска зрительного нерва (ДЗН), сосудистых аркад, особенно по краям премакулярной сумки. Степень плотности адгезии оценивалась субъективно в сравнении с проведением подобной процедуры при других различных патологических процессах. ЗГМ отделялась от мест фиксации методом аспирации с последующим пилингом и попеременной гидродиссекцией. В большинстве случаев операции прошли запланированно, без осложнений. В одном случае при отслоении ЗГМ за экваториальную область произошел разрыв сетчатки по краю очага витреохориоретинальной дегенерации с формированием локальной отслойки сетчатки, что потребовало дополнительного эписклерального пломбирования силиконовой губкой и криоретинопексии. Еще в одном случае произошло выраженное диапедезное кровотечение из зон тромбоза и диска зрительного нерва. В раннем послеоперационном периоде в 4 случаях наблюдался гемофтальм в виде дисперсной взвеси форменных элементов. Кровь из витреальной полости самостоятельно рассосалась в течение 2–3 недель. Во всех случаях послеоперационная воспалительная реакция, как правило, стихала к 7–10-му дню на фоне лечения. Больные выписывались из стационара на 5–7-е сутки. Назначалась обычная местная противовоспалительная терапия, которая продолжалась до месяца. Спустя 7–8 дней после операции отек макулы уменьшился в 2 раза, составив 300–500 мкм. Значения показателя остроты зрения повысились у 62% прооперированных больных на 0,05–0,3.
Через месяц после хирургического лечения отек макулы продолжал редуцироваться, снизившись до 200–300 мкм. Значения показателя остроты зрения повысились до 0,05–0,6. В сроки наблюдения от 1 мес. до 2 лет поздних осложнений не возникло.
Спустя 6 мес. характерные интраретинальные геморрагии полностью исчезли, отек сетчатки регрессировал.
Всем больным в сроки 4–6 недель послеоперационного периода, по мере уменьшения отека сетчатки, были проведены этапы панретинальной лазерной коагуляции.
В ходе данного исследования выяснилось, что при тромбозе ветви ЦВС всегда отсутствует полная отслойка ЗГМ, что индуцирует МО. Позволим себе сделать предположение также об определенной анатомической предрасположенности к тромбозу ветвей ЦВС в глазах с плотной витреомакулярной адгезией. Пусковым моментом становится нарушение реологических свойств крови и артериальная гипертензия с артериосклерозом. Поэтому витрэктомию с удалением ЗГМ можно считать патогенетически обоснованным методом лечения тромбоза ветвей ЦВС.
Выводы
По нашему мнению, хирургическое лечение тромбоза ветви ЦВС путем выполнения витрэктомии с удалением ЗГМ в ранние сроки (не позднее 1–2 мес.) может стать эффективной мерой профилактики его тяжелых осложнений (кистозного перерождения макулярной области, развития поздних неоваскулярных осложений и рецидивирующего гемофтальма, тракционной отслойки сетчатки), а значит, позволит минимизировать снижение зрительных функций.