Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Лечение тяжелых отслоек сетчатки, осложненных пролиферативной витреоретинопатией


1МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» Минздрава РФ

Отслойка сетчатки (ОС) была и остается тяжелым заболеванием глаза, при котором трудно предсказать эффективность лечения, особенно когда это касается тяжелых отслоек сетчатки с наличием пролиферативной витреоретинопатии (ПВР). Современное развитие витреоретинальной хирургии позволило расширить показания к хирургическому лечению тяжелых форм ОС, в том числе считавшихся ранее неоперабельными. К этой категории можно отнести ОС, при которых происходит фиброзное перерождение ткани сетчатки с образованием субретинальных и эпиретинальных мембран, при наличии плотной фиксации патологическими сращениями с измененным стекловидным телом (СТ), что, в конечном итоге, препятствует ее прилеганию. В лечении этой тяжелой патологии глаза тщательное освобождение сетчатки от сращений с пролиферативной тканью, особенно в области периферии глазного дна, становится сегодня основополагающим моментом.
В связи с этим представляются перспективными способы хирургического лечения данной патологии с применением ретинотомии и ретинэктомии. Тяжелые ОС, осложненные выраженной ПВР, часто требуют использования ретинотомии и ретинэктомии, что позволяет мобилизовать сетчатку и добиться ее анатомического прилегания. Однако, несмотря на положительные стороны ретинотомии и ретинэктомии, в ряде случаев само вмешательство провоцирует прогрессирование передней пролиферативной витреоретинопатии (ППВР). Развитие и прогрессирование пролиферативного процесса после ретинотомии в области БВ и цилиарного тела (ЦТ) приводит к отслойке ЦТ и, как следствие, к стойкой гипотонии глаза как в случаях нахождения силиконового масла в полости глаза, так и в случаях после его удаления, что, в конечном итоге, ведет к субатрофии глаза. Одним из дополнительных средств комплексного хирургического лечения тяжелых отслоек сетчатки с использованием круговой ретинотомии и ретинэктомии для профилактики репролиферации – основной причины рецидивов отслойки сетчатки – может быть применение техники малых разрезов с использованием инструментов калибра 25 G.
Арсенал инструментов калибра 25 G, имеющийся на вооружении витреоретинальных хирургов на сегодняшний день, а также взаимозаменяемость портов позволяет проводить витрэктомию при самых тяжелых патологиях сетчатки и стекловидного тела. Технические трудности при витрэктомии на глазах с ПВР, при регматогенных отслойках сетчатки с использованием инструментов калибра 25 G преодолимы, и полученный опыт позволяет говорить о возможности витрэктомии во всех сложных случаях, где ранее применялась витрэктомия с использованием инструментов калибра 20 G.
Цель
Повысить эффективность хирургического лечения отслоек сетчатки, осложненных ПВР, требующих применения круговой ретинотомии и ретинэктомии, путем применения техники малых разрезов с использованием инструментов калибра 25 G.
Материалы и методы
Прооперированы 43 пациента (43 глаза) с отслойкой сетчатки, осложненной ПВР С–А тип 4, тип 5. Из них: 1-я группа – 27 пациентов (27 глаз), которым проводилось хирургическое лечение с проведением круговой ретинотомии по стандартной методике с использованием инструментов калибра 20 G; 2-я группа – 16 пациентов (16 глаз), которым проводилось хирургическое лечение с проведением круговой ретинотомии по разработанной авторами методике с применением инструментов калибра 25 G по бесшовной технологии. Средний возраст пациентов составил 53 и 44 года соответственно. Давность отслойки сетчатки в среднем составила 6 мес., в первой группе, и 7 мес. – во второй.
Всем пациентам выполняли полный пакет исследований (острота зрения, кераторефрактометрия, тонометрия, тонография, периметрия, биомикроскопия, непрямая офтальмоскопия, биомикроофтальмоскопия, эхобиометрия, В?сканирование, ультразвуковая биомикроскопия, оптическая когерентная томография, электрофизиологические исследования сетчатки и зрительного нерва).
Техника хирургического вмешательства. Одним из ключевых моментов в лечении пациентов с применением техники 25 G было наличие артифакии или афакии, так как проведение круговой ретинотомии и ретинэктомии с тщательным удалением пролиферативной ткани на периферии на факичном глазу невозможно без повреждения хрусталика. Через три трансконъюнктивальных прокола выполняли витрэктомию с последующим контрастированием стекловидного тела и задней гиалоидной мембраны (ЗГМ) кортикостероидами, с обязательной отсепаровкой ЗГМ на максимально возможном протяжении. Удаление передних отделов стекловидного тела, ПГМ, шварт, пролиферативной ткани на крайней периферии проводили с использованием склерокомпрессии. Далее – удаление эпиретинальных мембран (ЭРМ) с поверхности сетчатки, используя ретинальный шпатель. Далее, по окружности, на границе прикрепления ЗГМ к сетчатке осуществляли эндокоагуляцию сосудов диатермокоагулятором. Затем проводили круговую ретинотомию по линии диатермокоагулятов витреотомом, сначала в круговом направлении, затем – в радиальном. Далее полностью удаляли остатки сетчатки с пролиферативной тканью на периферии и дополнительно использовали кортикостероиды для контрастирования задней поверхности сетчатки, удаляли субретинальную пролиферативную ткань. Далее вводили перфторорганическое соединение с целью расправления сетчатки. Выполняли эндолазерную коагуляцию сетчатки по краю ретинотомии в 2 ряда, затем еще 1 ряд эндолазерокоагулятов центральнее линии диатермокоагулятов. При тампонаде применяли силиконовое масло (СМ) 1300 сSt.
Во всех случаях удалось добиться интраоперационного прилегания сетчатки. Через 1,5–3 мес. СМ удаляли.
Результаты и обсуждениe
В ходе хирургического лечения, интраоперационно, в 1-й группе (с использованием инструментов калибра 20 G) возникли следующие осложнения: геморрагии из ретинальных сосудов – 16 глаз (59%), ятрогенные разрывы сетчатки – в 3 глазах (11,1%), складки сетчатки – в 12 глазах (44,4%), транслокация макулы – 5 глаз (18,5%), отек эпителия роговицы – в 3 глазах (11,1%), тотальный гемофтальм – в 1 случае (3,7%), травма радужки – в 1 случае (3,7%); во 2-й группе (с использованием инструментов калибра 25 G): геморрагии из ретинальных сосудов – 7 глаз (43,7%), ятрогенные разрывы сетчатки – 1 случай (6,2%), складки сетчатки – в 2 глазах (12,5%), транслокация макулы – в 2 глазах (12,5%).
Что касается осложнений в раннем послеоперационном периоде, то такие осложнения, как воспаление, гипотония и геморрагии меньше встречались в группе с использованием инструментов калибра 25 G, за счет меньшего травмирования тканей глаза.
Повышение внутриглазного давления (ВГД) в группе с использованием инструментов калибра 25 G носило транзиторный характер и, после применения гипотезивных капель, в течение 1–3 дней нормализовалось. После соответствующей терапии осложнения удалось устранить на всех глазах, однако сроки лечения в группе с использованием инструментов калибра 20 G были больше в среднем на 3–7 дней.
В позднем послеоперационном периоде отмечается меньшее количество рецидивов и фиброза в группе с 25 G. Сроки наблюдения составили от 1 до 20 мес. По поводу рецидивов отслойки сетчатки проводилось повторное хирургическое лечение, с удалением ЭРМ и повторной тампонадой силиконовым маслом. Сроки силиконовой тампонады составили от 1 до 19 мес. в группе с 20 G, и от 1 до 6 мес. – в группе с 25 G. Больший срок силиконовой тампонады в группе с использованием инструментов калибра 20 G связан с наличием эпиретинального фиброза и с большим риском развития отслойки сетчатки.
Значения показателя остроты зрения с коррекцией, в зависимости от исходного состояния и длительности отслойки сетчатки, варьировали в пределах: в группе с использованием инструментов калибра 20 G – от 0,002 до 0,1; в группе с использованием инструментов калибра 25 G – от 0,02 до 0,1. Результаты исследования ВГД в группе с использованием инструментов калибра 20 G показывают, что ВГД было в среднем на уровне 15,1 мм рт. ст. – на этапе силиконовой тампонады, и 14,3 мм рт. ст. – после удаления силикона. В группе с использованием инструментов калибра 25 G ВГД было в среднем на уровне 17,9 мм рт. ст. – на этапе силиконовой тампонады, и 15,2 мм рт. ст. – после удаления силикона.
Выводы
1. Применение круговой ретинотомии и ретинэктомии в лечении отслоек сетчатки, осложненных ПВР, позволяет в полной мере добиться мобилизации, адаптации и фиксации сетчатки.
2. Применение микроинвазивных методик в лечении отслоек сетчатки, осложненных ПВР, позволяет уменьшить интраоперационную травму, снижает выраженность воспалительной реакции, что, в конечном итоге, уменьшает количество рецидивов и улучшает качество лечения этой тяжелой категории пациентов.
3. Имеющийся на сегодняшний день набор инструментов калибра 25 G обеспечивает в необходимом объеме выполнение всех этапов операции пациентам с отслойкой сетчатки, осложненной ПВР.

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru