Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Результаты лечения дислокации фрагментов хрусталика в стекловидное тело при выполнении факоэмульсификации катаракты


1Хабаровский филиал «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»

Прогресс в хирургии катаракты в последние годы, связан с внедрением в широкую практику технологии факоэмульсификации катаракты (ФЭК) через тоннельные бесшовные разрезы с имплантацией эластичных интраокулярных линз. Преимущества этого метода общеизвестны: малая травматичность операции, отсутствие индуцированного астигматизма, высокая некорригированная острота зрения [2, 3, 4]. Однако, несмотря на все положительные стороны, эта технология не лишена проблем, приводящих к нестабильности функций в ранние и отдаленные сроки после операции. Это такие осложнения, как возникновение вторичной катаракты, увеита, развитие эндотелиально-эпителиальной дистрофии, а при наличии патологии сетчатки, стекловидного тела, зрительного нерва – прогрессирование сопутствующего заболевания [3]. Кроме этого, при выполнении ФЭК в некоторых случаях возникает такое серьёзное осложнение, как нарушение целостности капсулярного мешка. В научной литературе имеются данные об особенностях проведения операции по удалению катаракты в осложнённых случаях, разработаны методы коррекции осложнений [1, 3, 4]. При ФЭК частота возникновения разрывов капсулы хрусталика намного ниже, и встречается, по данным литературы, от 0,05 до 1,2% всех случаев. Хотя процент разрыва задней капсулы во время ФЭК не является высоким, но его особенностью является более высокая частота дислокации фрагментов ядра хрусталика, эпинуклеуса в стекловидное тело и на глазное дно, по сравнению с экстракапсулярным способом экстракции катаракты [1, 4]. Это состояние требует расширения объёма операции с применением витреоретинальной хирургии. Зрительные функции в исходе заболевания зачастую могут снижаться из-за возрастания частоты воспалительных, механических повреждений сетчатки.
Цель
исследование причин и результатов лечения дислокаций фрагментов хрусталика в стекловидное тело и на глазное дно, развившихся во время ФЭК.
Материал и методы
Клинический материал был представлен пролеченными в специализированном отделении витреоретинальной хирургии филиала в период 2000-2007гг. 47 пациентами (47 глаз) с дислокацией фрагментов хрусталика в стекловидное тело и на глазное дно, возникшей во время выполнения ФЭК. Оперативное лечение катаракты выполнялось в различных лечебных учреждениях Дальневосточного региона.
Среди них мужчин было 24, женщин - 23. Возраст пациентов варьировал от 42 до 83 лет. Диагноз «незрелая катаракта» был выставлен 4-м больным, у таких пациентов отмечалась частичная прозрачность кортикальных слоев с различной степенью выраженности помутнений и плотности ядра хрусталика. Зрелая катаракта - у 15 больных, перезрелая - у 28 человек. В 36 случаях выявлялась 3-4 степень плотности ядра хрусталика. В 15-ти случаях был выявлен подвывих хрусталика 1 степени, в 11-ти – катаракта была набухающей.
Острота зрения с коррекцией до операции была от 0,1 до 0,5 - в 4 случаях, 0,01 до светоощущения с правильной проекцией света - в 43 наблюдениях.
В 15 глазах длина передне-задней оси (ПЗО) была до 23 мм. В 17 глазах - 24-25 мм; в 15 глазах она превышала 25 мм. ВГД варьировало от 18 до 25 мм рт. ст.
Всем пациентам была запланирована и выполнялась ФЭК по стандартной методике через роговичный тоннельный разрез. В ходе операции у 32 больных был получен радиальный разрыв задней капсулы хрусталика, из них на этапе гидродиссекции - в 9 случаях, в остальных 23 случаях - при «убегании» или повреждении края капсулорексисного кольца. В 15 глазах нарушение целостности капсулярного мешка произошло вследствие зонулодиализа при исходной слабости цинновых связок на фоне псевдоэксфолиативного синдрома (ПЭС). При этом происходила дислокация в стекловидное тело комплекса «ядро-эпинуклеус» в 5 случаях, фрагментов ядра - в 31 случае, фрагментов эпинуклеуса - в 9 случаях.
Подобные состояния потребовали коррекции методами витреоретинальной хирургии.
В зависимости от сроков проведения витреоретинального вмешательства пациенты были разделены на 2 группы. Первую группу (28 глаз) составили пациенты, которым ФЭК была проведена в стационарах по месту жительства, и поступившие на лечение в сроки от 3-х дней до 1 месяца после первичной операции. Вторая группа (19 случаев), при которых витрэктомия проводилась сразу после развития дислокации фрагментов хрусталика. Исходные анамнестические данные первой группы пациентов были получены из выписных эпикризов и направлений.
При поступлении на лечение у всех пациентов первой группы наблюдался факогенный увеит различной степени выраженности с экссудацией в стекловидном теле. В 2-х глазах выявлялась тракционно-регматогенная отслойка сетчатки. Острота зрения варьировала от 0,005 до 0,4 с афакической коррекцией. ВГД в 25 случаях было повышенным - от 27 до 39 мм рт. ст. В 6 случаях оперативное лечение было отложено на 3-5 дней для лечения имеющегося отёка роговицы, препятствующего визуализации внутриглазных структур.
В обеих группах операция проводилась по стандартной трёхпортовой методике трансцилиарным доступом с использованием витрэктомической системы «Millenium». Витрэктомия проводилась в возможно более полном объёме с удалением задней гиалоидной мембраны (ЗГМ) стекловидного тела для освобождения частей смещённого хрусталика от фибрилл стекловидного тела. Затем происходило удаление мобилизованных фрагментов хрусталика. При наличии дислоцированного эпинуклеуса или мягкого ядра они фрагментировались и аспирировались наконечником витреотома. При дислокации целого плотного ядра или его фрагментов мы применяли следующую методику. После этапа витрэктомии в витреальную полость вводилось перфторорганическое соединение (ПФОС) не более четверти объёма заднего отдела глаза. Всплывшие на поверхность пузыря ПФОС плотные части хрусталика удалялись при помощи ультразвукового факофрагментатора. Затем ПФОС эвакуировалось из витреальной полости. В 2-х случаях при отслойке сетчатки была применена пролонгированная силиконовая тампонада после удаления дислоцированных фрагментов хрусталика, мобилизации сетчатки, эндолазеркоагуляции краёв разрывов. Завершалась операция имплантацией ИОЛ почти во всех случаях. Мы отдавали предпочтение зрачковым моделям ИОЛ – Т-19 и «Гриб».
В первой группе имплантация производилась через дополнительный тоннельный склеральный разрез. Во второй группе мы увеличивали длину имеющегося роговичного тоннельного разреза до 5,5 мм с последующей шовной герметизацией. От имплантации пришлось отказаться в 3-х случаях в первой группе из-за выраженного экссудативного увеита. В обеих группах операции прошли запланировано, без интраоперационных осложнений.
В послеоперационном периоде в 12 глазах первой группы наблюдался стромальный отёк роговицы 1-2 степени. Симптомы увеита купировались постепенно в течение 5–20 дней. ВГД оставалось повышенным в 5 случаях вследствие развившихся органических поражений путей оттока, что потребовало проведения антиглаукомных операций. Пациенты находились на послеоперационном стационарном лечении 5–14 дней. Острота зрения с коррекцией в раннем послеоперационном периоде варьировала от 0,05 до 0,7, составляя в среднем 0,2. Низкая острота зрения была обусловлена исходным индуцированным астигматизмом, остаточной кератопатией, глаукомной нейропатией, депрессией фоторецепторов. В отдалённые сроки наблюдения острота зрения с коррекцией повысилась в среднем до 0,4.
Во второй группе послеоперационный период протекал в большинстве случаях ареактивно. В 2-х случаях наблюдался отёк роговицы до 1-й степени. Транзиторная офтальмогипертензия была в 3-х случаях. Послеоперационное стационарное лечение продолжалось 2–4 дня. Острота зрения в раннем и позднем периоде была от 0,3 до 1,0 и обуславливалась в основном исходным состоянием сетчатки.
Результаты
Обращает на себя внимание то, что нарушение целостности капсулярного мешка с дислокацией фрагментов хрусталика в стекловидное тело и на глазное дно во время проведения ФЭК происходило в большинстве случае (91%) при наличии зрелой и перезрелой катаракты и при наличии 3-4 степени плотности ядра (76% случаев). Причём, в 68% случаев части хрусталика смещались через радиальный разрыв задней капсулы при повреждении края переднего капсулорексиса.
При анализе результатов лечения в группе с отсроченным витреоретинальным вмешательством отмечено, что возникающий факогенный увеит приводит к снижению зрительных функций и затратной длительной консервативной терапии. Напротив, коррекция возникшей дислокации фрагментов хрусталика путём выполнения одномоментной задней трансцилиарной витрэктомии позволяет достичь хорошей функциональной реабилитации уже в раннем послеоперационном периоде.
Особое внимание нужно уделять как можно более полной эвакуации хрусталикового материала из витреальной полости. Для этого дислоцированные фрагменты должны быть мобилизованы, отделены от фибрилл стекловидного тела для устранения тракционного воздействия на сетчатку. Мы считаем, что необходимо удалять ЗГМ для предотвращения образования в дальнейшем эпиретинального фиброза и снижения риска кистозной макулопатии. При удалении плотных фрагментов при помощи факофрагментатора мы предпочитаем частичное, не более четверти объёма, заполнение витреальной полости средой ПФОС. Это обеспечивает хорошую визуализацию хрусталикового вещества, находящегося при этом на поверхности и по краю мениска пузыря ПФОС.
Заключение
Дислокация фрагментов хрусталика в стекловидное тело и на глазное дно во время ФЭК является тяжелым осложнением в хирургии катаракты. Факторами риска ее развития является наличие зрелой и перезрелой катаракты с высокой степенью плотности ядра, сублюксации и набухания хрусталика. Причиной дислокации в большинстве случаев является радиальный разрыв задней капсулы. Проведение субтотальной трансцилиарной витрэктомии с полной эвакуацией хрусталикового вещества непосредственно после возникновения осложнения позволяет добиться полноценной функциональной реабилитации данной категории пациентов.
Литература
1. Першин, К. Б. Занимательная факоэмульсификация / К. Б. Першин. – М., 2007. – 133 с.
2. Тахчиди, Х. П. Интраокулярная коррекция в хирургии осложненных катаракт / Х. П. Тахчиди, Э. В. Егорова, А. И. Толчинская. – М., 2004. – 170 с.
3. Федоров, С. Н. Ошибки и осложнения при имплантации искусственного хрусталика / С. Н. Федоров, Э. В. Егорова. – М., 1992. – 247с.
4. Buratto, L. Хирургия катаракты. Переход от экстракапсулярной экстракции катаракты к факоэмульсификации / L. Buratto. – Fabiano Editore, 1999. – 472 с.

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru