Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Факоэмульсификация плотных катаракт на основе технологии вертикального чопа с горизонтальным разделением ядра хрусталика.


1МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ
2Тамбовский филиал «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ

Факоэмульсификация катаракты с плотными ядрами всегда являлась проблемой в хирургии катаракты. Плотность ядра хрусталика, истончение или фиброз капсульного мешка, затруднения при выполнении капсулорексиса, слабость цинновых связок, узкий ригидный зрачок, отсутствие кортикальных масс – вот проблемы, подстерегающие хирурга при решении данного вопроса. Исходя из этого, создается ситуация, когда под метод экстракции катаракты подбирается больной, а не ультразвуковая факоэмульсификация является методом выбора независимо от плотности ядра хрусталика [1, 3, 4]. На современном этапе требуется разработка такого метода факоэмульсификации катаракты, который позволяет проводить хирургию катаракт любой плотности даже при наличии слабости цинновых связок. В настоящее время существует несколько основных методов фрагментации ядра (методика «креста», «phaco chop», «stop and chop», «сегментарного разлома ядра»), каждая из которых имеет свои преимущества [1, 2]. Однако большое и плотное ядро с почти полным отсутствием кортикальных масс и тонкой капсулой затрудняют проведение чоппера под передний капсулорексис к экватору ядра хрусталика при использовании методов «phaco chop» и «сегментарного разлома ядра». Очень плотный и эластичный эпинуклеус требует максимально полного удаления задних слоев ядра хрусталика для его фрагментации при использовании методики «креста» и «stop and chop», что увеличивает риск повреждения задней капсулы. Уменьшение количества используемого в глазу ультразвука за счет увеличения механической фрагментации ядра, более рациональное его использование, переход на пульсирующий ультразвук, использование высоких цифр вакуума - вот те условия, которые необходимо учитывать при разработке технологии факоэмульсификации осложненных катаракт [3, 5].
Цель
Цель работы: Разработка новой технологии хирургии твердой катаракты на основе вертикального чопа с горизонтальным разделением ядра хрусталика.
Материал и методы
Материал и методы: Под нашим наблюдением находилось 38 пациентов c катарактой, из них 18 мужчин и 20 женщин. Возраст пациентов - от 57 до 79 лет. Из них пациентов с катарактой IV степени плотности – 21 глаз, V степени и выше –17 глаз. ВГД у всех пациентов было нормализовано. Острота зрения составила, в среднем, 0,04. Псевдоэксфолиативный синдром различной степени выраженности отмечен у 13 (34%) пациентов. Подвывих хрусталика I степени выявлен в 6 (16%) случаях. Диаметр зрачка варьировал от 4 до 7 мм. Предоперационное обследование включало: контроль остроты зрения, измерение ВГД тонометром Маклакова, биомикроскопию, гониоскопию четырехзеркальной линзой Бойнингена, ультразвуковую биометрию, В-сканирование, порог электрической чувствительности в МКА, электрическую лабильность.
Техника операции:
Техника операции: Операции проводились на факоэмульсификаторе «Legacy 20000 Everest» по технологии вертикального чопа с горизонтальным разделением ядра хрусталика (заявка на изобретение № 2007128229 от 23.07.2007г.). Для факоэмульсификации плотных катаракт использовались высокие цифры вакуума 500 и 500+, импульсный режим – от 20 до 50 пульсов в сек., ультразвук от 70% и выше с линейным контролем силы ультразвука хирургом. Величина аспирации выбиралась от 25 до 50, высота ирригационного столба жидкости - от 100 до 120 см. Наконечник факоэмульсификатора вводится в ядро хрусталика на глубину, регулируемую выходом иглы из слива, но не менее чем на половину толщины ядра и фиксирует его при помощи вакуума. Факочоппером производится раскол ядра в вертикальной плоскости с последующим горизонтальным разделением ядра на две части. При хрупком ядре это происходит просто. При большом и плотном ядре хрусталика раскол и горизонтальное разделение его усложняется. Если после раскола точка приложения сил для разделения ядра хрусталика по глубине находится выше центра ядра, то происходит разлом верхней части и его центра. Нижняя, не разделенная часть коркового вещества хрусталика выполняет функцию шарнира, и при разделении части ядра, разворачиваясь, начинают давить на экватор капсульного мешка, вызывая отрыв связок и смещение хрусталика вниз. Для преодоления этой ситуации необходимо, чтобы точка приложения сил при разломе плотного ядра находилась по глубине на уровне или ниже его центра, тогда разлом ядра будет происходить в горизонтальной плоскости без повреждения цинновых связок. При наличии плотного и эластичного коркового слоя большое значение имеет также вектор приложения сил по отношению к середине ядра хрусталика. При первом вертикальном разломе с горизонтальным разделением ядра, точка приложения вектора сил находится в его середине или смещена вниз. Разделение ядра начинается от экватора, где толщина его меньше, к центру, захватывая его треть или доходя до середины. Чтобы уменьшить экскурсию фрагментов в стороны и снизить нагрузку на капсульный мешок, точку приложения вектора сил необходимо смещать не только по глубине, но и по длине, то есть, сначала произвести разделение фрагментов снизу, после этого – в середине, затем сверху. Если сверху подход неудобен, ядро можно развернуть и снова продолжать разделение снизу. Для выполнения вертикального чопа с горизонтальным разделением создан набор факочопперов (заявка на изобретение № 2007114175 от 17.04.2007г.). Он состоит из трех инструментов с длиной рабочей части 1,75; 2,0 и 2,25мм, шириной у края рабочей части 0,2мм, у начала - 0,3мм и толщиной - 0,1мм. Угол наклона рабочей части составляет 105 градусов. Край рабочей части имеет двухсторонние скосы под углом 70 градусов, представляя собой форму «колуна». Поскольку вертикальный чоп с горизонтальным разделением проводится в центре зрачка, то для его проведения достаточно ширины зрачка в 4 мм. После разлома ядра на две части тем же способом производится разлом фрагментов на нужное количество частей и их факоэмульсификация. Далее производится аспирация остаточных хрусталиковых масс и имплантация ИОЛ в капсульный мешок. Вискоэластик вымывается из передней и задней камеры глаза, хирургическое вмешательство заканчивается введением физиологического раствора в строму роговицы в области парацентезов.
Результаты
Результаты: Во время операции в одном случае (2,6%) произошел разрыв задней капсулы, после проведения витрэктомии в капсульный мешок была имплантирована заднекамерная ИОЛ. В послеоперационном периоде одним из самых распространенных осложнений являлся десцеметит. Он наблюдался в 8 случаях (22%) из–за повреждения роговицы двигающимися мелкими фрагментами плотного ядра хрусталика. После проведенного консервативного лечения прозрачность роговицы полностью восстановилась. Стабилизация капсульного мешка в послеоперационном периоде была достигнута у всех пациентов. В 3 случаях (7,9%) в послеоперационном периоде наблюдалась экссудативная реакция, которую удалось купировать консервативным лечением. Острота зрения при выписке составила, в среднем, 0,55 без коррекции, 0,6 с коррекцией и зависела, в основном, от состояния сетчатки и зрительного нерва. ВГД при выписке было в пределах нормы и составило, в среднем, 22 мм рт. ст.
Обсуждение
Возникновение новых модификаций техники факоэмульсификации катаракты обусловлено стремлением хирурга провести хирургическое вмешательство максимально эффективно и безопасно. Крупное твердое ядро, подвывих хрусталика, псевдоэксфолиативный синдром осложняют хирургию и требуют индивидуального подхода к выбору технологии операции. Основными факторами профилактики интра- и послеоперационных осложнений при факоэмульсификации твердых катаракт являются: отсутствие давления на цинновы связки и смещения хрусталика при манипуляциях с ним, уменьшения риска повреждения капсульной сумки и эндотелия роговицы фрагментами ядра, эффективное использование ультразвука и сокращение времени его воздействия на окружающие ткани [2].
Для сокращения времени воздействия ультразвука на окружающие ткани используют пульсирующий режим ультразвука и механическую фрагментацию, т. е. разделение ядра на такое количество мелких фрагментов, которые можно эмульсифицировать с минимальными затратами ультразвуковой энергии. Для механической фрагментации используются два инструмента - факочоппер и наконечник факоэмульсификатора. Игла факонаконечника используется для удержания ядра или его частей при разламывании фрагментов и для вспомогательных действий. Факочоппер - это основной инструмент для разлома (фрагментации) ядра хрусталика. Модификаций их в настоящее время множество и систематизировать их достаточно сложно. Но у всех есть одна общая черта - они все претендуют на универсальность. Хотя материал, то есть ядро хрусталика, с которым они работают, разный. Ядро может быть очень мягким и для его удаления достаточно простой аспирации и ирригации, или очень плотным, и для его разделения требуются значительные усилия. Хрусталик может быть хрупким или вязким, с эластичным эпинуклеусом, тогда ядро разделяется с трудом. Варьируются и размеры ядра хрусталика, его диаметр и толщина, количество хрусталиковых масс, состояние передней и задней капсулы, стабильность капсульного мешка. Все это требует применения различных по своим характеристикам инструментов для работы с ядрами разных размеров, плотности и степенью стабильности капсульного мешка. Как кузнецу для работы с разными металлами требуются молотки различной тяжести и величины, так и для разделения разных ядер требуются чопперы разных размеров. Чем плотнее ядро и эпинуклеус, тем больше должна быть величина рабочей части чоппера для смещения точки приложения сил к заднему полюсу, но и тем более затруднены манипуляции чоппером в передней камере глаза. Поэтому был создан набор чопперов с разной величиной рабочей части, с шагом 0,25 мм. Чоппер нужной величины выбирается сообразно плотности ядра. А после разлома ядра на две или четыре части можно по ходу операции менять его на меньший и более удобный для манипуляций в глазу.
Минимальные нагрузки на цинновы связки достигаются за счет использования высокого вакуума и разлома ядра «на весу», в строго горизонтальной плоскости. Использование чопперов разной величины, позволяющих сместить точку приложения сил ниже центра ядра дают возможность производить его горизонтальное разделение после вертикального разлома с минимальной нагрузкой на связочный аппарат капсульного мешка.
Снижение риска повреждения капсульного мешка достигается за счет работы чоппером и наконечником факоэмульсификатора в центре зрачка, под визуальным контролем. Это дает возможность постоянно зрительно контролировать положение инструментов в глазу и не требует широкого зрачка, поскольку все манипуляции производятся в центре. Фрагменты ядра при узком зрачке можно делать совсем небольшими и выводить их в центр зрачка для факоэмульсификации.
Выводы
1. Технология факоэмульсификации твердых катаракт на основе вертикального чопа с горизонтальным разделением позволяет эффективно и безопасно проводить хирургическое вмешательство на глазах с плотными катарактами.
2. Разработан набор чопперов для выполнения вертикального чопа с длиной рабочей части 1,75; 2,0 и 2,25мм для разделения ядер разной толщины и плотности.
3. Разработана техника горизонтального разделения плотного ядра с использованием высокого вакуума и чопперов оригинальной конструкции с разной величиной рабочей части.
Литература
1. Buratto L. Хирургия катаракты. Переход от экстракапсулярной экстракции катаракты к факоэмульсификации. // Fabiano Editore. - 1999. - 474 с.
2. Иошин И.Э., Виговский А.В., Арутюнян И.А. и др. Метод сегментарного разлома ядра при факоэмульсификации катаракты. // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии – 2005. Сб. научн. ст.- М., 2005.-С. 123-127.
3. Малюгин Б.Э. Медико-технологическая система хирургической реабилитации пациентов с катарактой на основе ультразвуковой факоэмульсификации с имплантацией интраокулярной линзы. // Дисс. д-ра. мед. наук.- М., 2002.-418 с.
4. Тахчиди Х.П., Егорова Э.В., Толчинская А.И. Интраокулярная коррекция в хирургии осложненных катаракт // М., - 2004 г.-170с.
5. Sugiura T. Vertikal divide vs. horizontal divide. ESCRS / ALKON Лиссабон – 2005. Лучшие видеофильмы года.

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru