Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Факоэмульсификация плотных катаракт на основе технологии вертикального чопа с горизонтальным разделением ядра хрусталика.


1МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» Минздрава РФ
2Тамбовский филиал «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»

Факоэмульсификация катаракты с плотными ядрами всегда являлась проблемой в хирургии катаракты. Плотность ядра хрусталика, истончение или фиброз капсульного мешка, затруднения при выполнении капсулорексиса, слабость цинновых связок, узкий ригидный зрачок, отсутствие кортикальных масс – вот проблемы, подстерегающие хирурга при решении данного вопроса. Исходя из этого, создается ситуация, когда под метод экстракции катаракты подбирается больной, а не ультразвуковая факоэмульсификация является методом выбора независимо от плотности ядра хрусталика [1, 3, 4]. На современном этапе требуется разработка такого метода факоэмульсификации катаракты, который позволяет проводить хирургию катаракт любой плотности даже при наличии слабости цинновых связок. В настоящее время существует несколько основных методов фрагментации ядра (методика «креста», «phaco chop», «stop and chop», «сегментарного разлома ядра»), каждая из которых имеет свои преимущества [1, 2]. Однако большое и плотное ядро с почти полным отсутствием кортикальных масс и тонкой капсулой затрудняют проведение чоппера под передний капсулорексис к экватору ядра хрусталика при использовании методов «phaco chop» и «сегментарного разлома ядра». Очень плотный и эластичный эпинуклеус требует максимально полного удаления задних слоев ядра хрусталика для его фрагментации при использовании методики «креста» и «stop and chop», что увеличивает риск повреждения задней капсулы. Уменьшение количества используемого в глазу ультразвука за счет увеличения механической фрагментации ядра, более рациональное его использование, переход на пульсирующий ультразвук, использование высоких цифр вакуума - вот те условия, которые необходимо учитывать при разработке технологии факоэмульсификации осложненных катаракт [3, 5].
Цель
Цель работы: Разработка новой технологии хирургии твердой катаракты на основе вертикального чопа с горизонтальным разделением ядра хрусталика.
Материал и методы
Материал и методы: Под нашим наблюдением находилось 38 пациентов c катарактой, из них 18 мужчин и 20 женщин. Возраст пациентов - от 57 до 79 лет. Из них пациентов с катарактой IV степени плотности – 21 глаз, V степени и выше –17 глаз. ВГД у всех пациентов было нормализовано. Острота зрения составила, в среднем, 0,04. Псевдоэксфолиативный синдром различной степени выраженности отмечен у 13 (34%) пациентов. Подвывих хрусталика I степени выявлен в 6 (16%) случаях. Диаметр зрачка варьировал от 4 до 7 мм. Предоперационное обследование включало: контроль остроты зрения, измерение ВГД тонометром Маклакова, биомикроскопию, гониоскопию четырехзеркальной линзой Бойнингена, ультразвуковую биометрию, В-сканирование, порог электрической чувствительности в МКА, электрическую лабильность.
Техника операции:
Техника операции: Операции проводились на факоэмульсификаторе «Legacy 20000 Everest» по технологии вертикального чопа с горизонтальным разделением ядра хрусталика (заявка на изобретение № 2007128229 от 23.07.2007г.). Для факоэмульсификации плотных катаракт использовались высокие цифры вакуума 500 и 500+, импульсный режим – от 20 до 50 пульсов в сек., ультразвук от 70% и выше с линейным контролем силы ультразвука хирургом. Величина аспирации выбиралась от 25 до 50, высота ирригационного столба жидкости - от 100 до 120 см. Наконечник факоэмульсификатора вводится в ядро хрусталика на глубину, регулируемую выходом иглы из слива, но не менее чем на половину толщины ядра и фиксирует его при помощи вакуума. Факочоппером производится раскол ядра в вертикальной плоскости с последующим горизонтальным разделением ядра на две части. При хрупком ядре это происходит просто. При большом и плотном ядре хрусталика раскол и горизонтальное разделение его усложняется. Если после раскола точка приложения сил для разделения ядра хрусталика по глубине находится выше центра ядра, то происходит разлом верхней части и его центра. Нижняя, не разделенная часть коркового вещества хрусталика выполняет функцию шарнира, и при разделении части ядра, разворачиваясь, начинают давить на экватор капсульного мешка, вызывая отрыв связок и смещение хрусталика вниз. Для преодоления этой ситуации необходимо, чтобы точка приложения сил при разломе плотного ядра находилась по глубине на уровне или ниже его центра, тогда разлом ядра будет происходить в горизонтальной плоскости без повреждения цинновых связок. При наличии плотного и эластичного коркового слоя большое значение имеет также вектор приложения сил по отношению к середине ядра хрусталика. При первом вертикальном разломе с горизонтальным разделением ядра, точка приложения вектора сил находится в его середине или смещена вниз. Разделение ядра начинается от экватора, где толщина его меньше, к центру, захватывая его треть или доходя до середины. Чтобы уменьшить экскурсию фрагментов в стороны и снизить нагрузку на капсульный мешок, точку приложения вектора сил необходимо смещать не только по глубине, но и по длине, то есть, сначала произвести разделение фрагментов снизу, после этого – в середине, затем сверху. Если сверху подход неудобен, ядро можно развернуть и снова продолжать разделение снизу. Для выполнения вертикального чопа с горизонтальным разделением создан набор факочопперов (заявка на изобретение № 2007114175 от 17.04.2007г.). Он состоит из трех инструментов с длиной рабочей части 1,75; 2,0 и 2,25мм, шириной у края рабочей части 0,2мм, у начала - 0,3мм и толщиной - 0,1мм. Угол наклона рабочей части составляет 105 градусов. Край рабочей части имеет двухсторонние скосы под углом 70 градусов, представляя собой форму «колуна». Поскольку вертикальный чоп с горизонтальным разделением проводится в центре зрачка, то для его проведения достаточно ширины зрачка в 4 мм. После разлома ядра на две части тем же способом производится разлом фрагментов на нужное количество частей и их факоэмульсификация. Далее производится аспирация остаточных хрусталиковых масс и имплантация ИОЛ в капсульный мешок. Вискоэластик вымывается из передней и задней камеры глаза, хирургическое вмешательство заканчивается введением физиологического раствора в строму роговицы в области парацентезов.
Результаты
Результаты: Во время операции в одном случае (2,6%) произошел разрыв задней капсулы, после проведения витрэктомии в капсульный мешок была имплантирована заднекамерная ИОЛ. В послеоперационном периоде одним из самых распространенных осложнений являлся десцеметит. Он наблюдался в 8 случаях (22%) из–за повреждения роговицы двигающимися мелкими фрагментами плотного ядра хрусталика. После проведенного консервативного лечения прозрачность роговицы полностью восстановилась. Стабилизация капсульного мешка в послеоперационном периоде была достигнута у всех пациентов. В 3 случаях (7,9%) в послеоперационном периоде наблюдалась экссудативная реакция, которую удалось купировать консервативным лечением. Острота зрения при выписке составила, в среднем, 0,55 без коррекции, 0,6 с коррекцией и зависела, в основном, от состояния сетчатки и зрительного нерва. ВГД при выписке было в пределах нормы и составило, в среднем, 22 мм рт. ст.
Обсуждение
Возникновение новых модификаций техники факоэмульсификации катаракты обусловлено стремлением хирурга провести хирургическое вмешательство максимально эффективно и безопасно. Крупное твердое ядро, подвывих хрусталика, псевдоэксфолиативный синдром осложняют хирургию и требуют индивидуального подхода к выбору технологии операции. Основными факторами профилактики интра- и послеоперационных осложнений при факоэмульсификации твердых катаракт являются: отсутствие давления на цинновы связки и смещения хрусталика при манипуляциях с ним, уменьшения риска повреждения капсульной сумки и эндотелия роговицы фрагментами ядра, эффективное использование ультразвука и сокращение времени его воздействия на окружающие ткани [2].
Для сокращения времени воздействия ультразвука на окружающие ткани используют пульсирующий режим ультразвука и механическую фрагментацию, т. е. разделение ядра на такое количество мелких фрагментов, которые можно эмульсифицировать с минимальными затратами ультразвуковой энергии. Для механической фрагментации используются два инструмента - факочоппер и наконечник факоэмульсификатора. Игла факонаконечника используется для удержания ядра или его частей при разламывании фрагментов и для вспомогательных действий. Факочоппер - это основной инструмент для разлома (фрагментации) ядра хрусталика. Модификаций их в настоящее время множество и систематизировать их достаточно сложно. Но у всех есть одна общая черта - они все претендуют на универсальность. Хотя материал, то есть ядро хрусталика, с которым они работают, разный. Ядро может быть очень мягким и для его удаления достаточно простой аспирации и ирригации, или очень плотным, и для его разделения требуются значительные усилия. Хрусталик может быть хрупким или вязким, с эластичным эпинуклеусом, тогда ядро разделяется с трудом. Варьируются и размеры ядра хрусталика, его диаметр и толщина, количество хрусталиковых масс, состояние передней и задней капсулы, стабильность капсульного мешка. Все это требует применения различных по своим характеристикам инструментов для работы с ядрами разных размеров, плотности и степенью стабильности капсульного мешка. Как кузнецу для работы с разными металлами требуются молотки различной тяжести и величины, так и для разделения разных ядер требуются чопперы разных размеров. Чем плотнее ядро и эпинуклеус, тем больше должна быть величина рабочей части чоппера для смещения точки приложения сил к заднему полюсу, но и тем более затруднены манипуляции чоппером в передней камере глаза. Поэтому был создан набор чопперов с разной величиной рабочей части, с шагом 0,25 мм. Чоппер нужной величины выбирается сообразно плотности ядра. А после разлома ядра на две или четыре части можно по ходу операции менять его на меньший и более удобный для манипуляций в глазу.
Минимальные нагрузки на цинновы связки достигаются за счет использования высокого вакуума и разлома ядра «на весу», в строго горизонтальной плоскости. Использование чопперов разной величины, позволяющих сместить точку приложения сил ниже центра ядра дают возможность производить его горизонтальное разделение после вертикального разлома с минимальной нагрузкой на связочный аппарат капсульного мешка.
Снижение риска повреждения капсульного мешка достигается за счет работы чоппером и наконечником факоэмульсификатора в центре зрачка, под визуальным контролем. Это дает возможность постоянно зрительно контролировать положение инструментов в глазу и не требует широкого зрачка, поскольку все манипуляции производятся в центре. Фрагменты ядра при узком зрачке можно делать совсем небольшими и выводить их в центр зрачка для факоэмульсификации.
Выводы
1. Технология факоэмульсификации твердых катаракт на основе вертикального чопа с горизонтальным разделением позволяет эффективно и безопасно проводить хирургическое вмешательство на глазах с плотными катарактами.
2. Разработан набор чопперов для выполнения вертикального чопа с длиной рабочей части 1,75; 2,0 и 2,25мм для разделения ядер разной толщины и плотности.
3. Разработана техника горизонтального разделения плотного ядра с использованием высокого вакуума и чопперов оригинальной конструкции с разной величиной рабочей части.
Литература
1. Buratto L. Хирургия катаракты. Переход от экстракапсулярной экстракции катаракты к факоэмульсификации. // Fabiano Editore. - 1999. - 474 с.
2. Иошин И.Э., Виговский А.В., Арутюнян И.А. и др. Метод сегментарного разлома ядра при факоэмульсификации катаракты. // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии – 2005. Сб. научн. ст.- М., 2005.-С. 123-127.
3. Малюгин Б.Э. Медико-технологическая система хирургической реабилитации пациентов с катарактой на основе ультразвуковой факоэмульсификации с имплантацией интраокулярной линзы. // Дисс. д-ра. мед. наук.- М., 2002.-418 с.
4. Тахчиди Х.П., Егорова Э.В., Толчинская А.И. Интраокулярная коррекция в хирургии осложненных катаракт // М., - 2004 г.-170с.
5. Sugiura T. Vertikal divide vs. horizontal divide. ESCRS / ALKON Лиссабон – 2005. Лучшие видеофильмы года.
Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

«Живая» хирургия в рамках XVI Всероссийской конференции с международным участием «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии»«Живая» хирургия в рамках XVI Всероссийской конференции с ме...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Секундо В. Трансплантация рефрактивной лентикулы  используя VisuMax как способ лечения осложнений операции Lasik. ВидеопрезентацияСекундо В. Трансплантация рефрактивной лентикулы  используя ...

Симпозиум компании «Алкон» с демонстрацией показательных операцийСимпозиум компании «Алкон» с демонстрацией показательных операций

Осложненная катаракта: особенности хирургии и фармакотерапииОсложненная катаракта: особенности хирургии и фармакотерапии

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии XVI Всероссийская конференция с  международным участием Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Бактериальные инфекции глаза: взгляд офтальмолога и офтальмохирургаБактериальные инфекции глаза: взгляд офтальмолога и офтальмо...

Офтальмология: диагностика проблем, пути решенияОфтальмология: диагностика проблем, пути решения

Глаукома:теория и практика. Новый взглядГлаукома:теория и практика. Новый взгляд

Актуальные вопросы в лечении и профилактике ВМДАктуальные вопросы в лечении и профилактике ВМД

Современные аспекты и новые возможности ОКТСовременные аспекты и новые возможности ОКТ

Патология глазной поверхности и глаукома. Новые возможности и новые перспективы в решении «старых» проблемПатология глазной поверхности и глаукома. Новые возможности ...

Новейшие достижения в офтальмологииНовейшие достижения в офтальмологии

X Съезд офтальмологов России X Съезд офтальмологов России

Иммуномодулирующая и противовирусная терапия при лечении воспалительных заболеваний глаз различной этиологииИммуномодулирующая и противовирусная терапия при лечении вос...

«Нова Медика»: новые горизонты офтальмологии«Нова Медика»: новые горизонты офтальмологии

Рейтинг@Mail.ru