Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Оптическая коррекция рефракционных нарушений у пациентов со стабилизированным кератоконусом.


1Чебоксарский филиал «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»

Кератоконус или эктазия роговицы – это дегенеративное заболевание, когда прочность коллагеновых фибрилл роговицы ослабевает примерно в половину от нормальных значений, что приводит к формированию конусовидной формы роговицы, смещению ее центра и неправильному астигматизму. Это заболевание может быть первичным, генетически обусловленным, либо вторичным, являющимся одним из наиболее серьезных осложнений рефракционной хирургии.
Пациент Щ сразу после операции ЦЛТК
Рис. 1 Пациент Щ сразу после операции ЦЛТК.

Кератоконус впервые проявляется обычно в молодом возрасте, прогрессирующая форма которого встречается примерно 1-2: 1000. Однако в последнее время отмечается тенденция к росту этого заболевания, приводящего к слабовидению и заканчивающегося, как правило, хирургическим лечением. Увеличение заболеваемости кератоконусом связывают с развитием антропобиосферы и научно-техническим прогрессом, что повышает как частоту заболеваемости кератоконусом, так и возможности его ранней диагностики [1,2].
Согласно последним исследованиям в основе развития дистрофического процесса лежит следующая каскадная реакция: постоянное повреждение эпителия или врожденная неполноценность Боуменовой мембраны приводит к проникновению эпителиальных лизосомальных ферментов в строму, что ведет к апоптозу кератоцитов, повышению уровня лизосомальных ферментов, ингибиторов протеиназы и далее к разрушению коллагена, дистрофическим, дегенеративным изменениям в эпителии [2,3,6-11]. Поэтому повышение ригидности и корнеального гистерезиса за счет формирования фиброцеллюлярной мембраны (ФЦМ), разделяющей эпителий и строму, имеет этиологическое значение.
Вершина роговицы после ФТК+ПФТК
Рис. 2 Вершина роговицы после ФТК+ПФТК
(нажмите на рисунок, что-бы увеличить разрешение)
Вершина роговицы после циркулярной ЛТК
Рис. 3 Вершина роговицы после циркулярной ЛТК
(нажмите на рисунок, что-бы увеличить разрешение)
Топограмма роговицы пациента через 2 года после ФТК-ПФРК
Рис. 4 Топограмма роговицы пациента через 2 года после ФТК-ПФРК
(нажмите на рисунок, что-бы увеличить разрешение)
Топограмма роговицы пациента после ЦЛТК
Рис. 5 Топограмма роговицы пациента после ЦЛТК
(нажмите на рисунок, что-бы увеличить разрешение)
Топограмма роговицы пациента до операции
Рис. 6 Топограмма роговицы пациента до операции
(нажмите на рисунок, что-бы увеличить разрешение)

В последнее время уделяется все больше внимания методу фоторефракционной (ФРК) и фототерапевтической кератэктомии (ФТК) [4,5,12]. Способ выполняется при начальном кератоконусе при отсутствии трещин десцеметовой оболочки с целью создания фиброцеллюлярной мембраны (ФСМ), укрепляющей ослабленную роговицу и создающей барьер между эпителием и стромой. По данным авторов, метод позволяет остановить прогрессирование кератоконуса в 91,43% случаев и повысить остроту зрения. Авторы отмечают эффективность способа лишь в самой начальной стадии кератоконуса, названной авторами 1-а стадией, когда толщина роговицы, по их мнению, должна составлять не менее 500 мкм, а суммарная рефракция не превышать 8,0 дптр. В такой стадии заболевание диагностируется довольно редко.
По классификации выше названных авторов, пациенты с начальной 1-б стадией со снижением значений пахиметрии менее 500 мкм в зоне эктазии и суммарной рефракцией 8,0 дптр. и более, не подлежат эксимерлазерному лечению, им назначают динамическое наблюдение, ношение жестких контактных линз, они часто выпадают из поля зрения офтальмолога. Собственный опыт показал, что операция, выполненная в этой стадии, все же дает стабилизирующий, но меньший эффект, и редко приводит к уменьшению аберраций низшего, не говоря об аберрациях высшего порядка (coma). Чаще это происходит при низкой резистентности и низком гистерезисе роговицы.
Цель
Цель - разработать метод стабилизации и оптической коррекции у пациентов с начальным кератоконусом на основе комбинации лазерных технологий:
  • Эксимерлазерной фототерапевтической и персонализированной фоторефракционной кератэктомии;
  • Циркулярной инфракрасной лазерной термокератопластики.

Материал и методы
Общеклинического офтальмологическое обследование было дополнено:
  • анализом биомеханических свойств глаза ORA -Ocular Response Analyzer, Reichert;
  • оптической когерентной томографией на OCT-3 «Visante» ;
  • исследованием аберраций роговицы на кератотопографе TOMEY-4;
  • аберраций глаза (аберрометр Шака-Хартмана Multispot-250), включающим исследование общей RMS, аберраций 1-4 порядков (Цернике) ;
  • определением качества зрения по измерению контрастной чуствительности на Contrast Glare Tester «Takagi» ;
  • лазерной тиндалеметрией, для определения воспалительной реакции глаза на операцию по количеству клеток и белка во влаге передней камеры на FCM «COWA»;

Операции выполнялись по персонализированной схеме по данным кератотопографа, на эксимерлазерной установке «МИКРОСКАН-2000 ЦФП» с длиной волны 193 нм, частотой следования импульсов 200 Гц, плотностью энергии в импульсе 120 мДж/см² и диаметром лазерного пятна 0,7 мм. При завершении операции на глаз накладывается контактная линза для ускорения эпителизации и уменьшения болевых ощущений на 4-5 дней. После снятия МКЛ пациенту назначается схема лечения стероидными препаратами. Формирование фиброцеллюлярной мембраны, начинается сразу после операции, но более интенсивно происходит после отмены кортикостероидов и продолжается 6-7 месяцев. В этот период и ожидается стабилизирующий эффект операции, заключающийся в уплотнении роговицы, что определяется по повышению ригидности и корнеального гистерезиса. В данной стадии кератоконус (в 85-90% случаев) переходит в стабилизированный, но при такой кератэктотической деформации роговицы, оптические проблемы невозможно решить только эксимерлазерным воздействием, кроме стабилизационного эффекта отмечается относительно небольшое уменьшение сфероэквивалента (4-5 дптр.).
Для оптической коррекции выполняется операция циркулярная лазерная термокератопластика (ЦЛТК) на отечественных лазерных инфракрасных установках («Клио-01» или «GlassEr»), использующих длину волны 1,54 мкм (1540 нм), с энергией воздействия 160 мДж/см², бесконтактным способом под местной анестезией. Рабочее невидимое излучение направляют на роговицу через трафаретную радиально – кольцевую сетку по прицельному лучу встроенного гелий – неонового лазера малой мощности. (Рис 1.)
За счет линий натяжения между коагулятами создается кольцо жесткости, «второй лимб» который за счет подтягивающего момента приводит роговицу к сферичной форме. В послеоперационном периоде назначаются нестероидный противовоспалительный препарат и антибиотик на короткий период.
Результаты и обсуждение
Результаты и обсуждение. Проведен клинико-функциональный анализ 25 операций, выполненных у пациентов с хроническим кератоконусом. Клинические исследования после ФРК+ПФТК подтвердили стабилизацию прогрессирования кератоконуса в 89% случаев, замедление прогрессирования в 6 %.
Циркулярная ЛТК привела к:
  • повышению некорригированной остроты зрения с 0,32 до 0,71;
  • улучшению средней корригированной остроты зрения с 0,34 до 0,74;
  • повышению корнеального гистерезиса с 7,3 до 8,5;
  • улучшению кератотопографических показателей (Рис. 4,5,6)
  • повышению сферичности роговицы, смещению вершины роговицы к центру. (Рис 2,3)
  • Повышению качества зрения на низших пр. контрастных частотах на 37%, и высших на 33%;
  • уменьшению аберраций низших порядков (дефокус, астигматизм), и аберраций высших 3-4 порядков, уменьшению общей RMS c 9,4 до 2,9 мкм;
  • Безопасность метода: повышение остроты зрения на 2-8 строчек, в основном на 3-4.
  • Не отмечалось превышения нормы воспалительной реакции определяемой по потоку белка и клеточной реакции
  • В отдаленные сроки после 9 мес. наблюдалось постепенное увеличение толщины роговицы в центре и в зоне эктазии.

Таблица 1
Результаты исследования зрительных функций пациентов с артифакией в сравнении со здоровыми людьми той же возрастной группы
  До операции После операции
ФТК+перс ФРК
После операции
Циркулярная ЛТК
Некорригированная острота зрения 0,17+0,13 0,32+0,16 0,71+0,21
Средняя корригированная острота зрения 0,34+0,18 0,34+0,18 0,74+0,21
Корнеальный гистерезис 5,1 7,2 8,5
RMS, мкм 9,40+2,1 4,3+1,45 2,9+1,23
Качество зрения   Низшие частоты +15%
Высшие +10%
Низшие частоты +37%
Высшие +33%
Пахиметрия (зона эктазии), мкм 465+24 412+33 433+0,27
Воспалительная реакция
поток белка ф/мс
клеточная реакция с/м³
 
3,68+1,76
2,64+1,5

4,34+2,34
3,12+2,71

Выводы
Выполнение комплекса ФРК + персонализированная ФРК в большинстве случаев стабилизирует процесс развития кератоконуса, но не всегда решает оптические проблемы. Нанесение на роговице нескольких круговых рядов лазерных коагулятов за счет создания ребра жесткости, повышения ригидности и гистерезиса роговицы, сферизации роговицы, способствует уменьшению аберраций низшего и части высшего порядков, повышает остроту и повышая качество зрения.
Литература
1. Аветисов, С. Э. Диагностика кератоконуса / С. Э. Аветисов, К. Б. Першин, Н. Ф. Нашинова//Глаз.- 1999,-№ 1.
2. Балашевич, Л. И. Некоторые особенности ранней диагностики кератокону са / Л. И. Балашевич, А. Б. Качанов, С. А. Никулин // Материалы IV Евро- Азиатской конф. по офтальмохирургии. Раздел П.- Екатеринбург-, 2006.
3. Горскова, Е. Н. Апоптоз кератоцитов при кератоконусе / Е. Н. Горскова, Е. Н. Севостьянов, Р. У. Гиниатуллин и др. // Вестн. офтальмологии. 2002.-Т. 118, №4.
4. Каспарова, Е. А. Ранняя диагностика, лазерное и хирургическое лечение кератоконуса: Автореф... дис. д-ра мед. наук/ Е. А. Каспарова.- М., 2003.
5. Каспаров А.А., Каспарова Е.А., «Принципы эксимерлазерного и хирургического лечения кератоконуса»; «Рефракционная хирургия и офтальмология», 2002, том 2 (№3); стр 21-24.
6. Севостьянов, Е. Н. Особенности патогенеза, современная диагностика и консервативное лечение кератоконуса: Дис... д-ра. мед. наук / Е. Н. Севостьянов.- Самара, 2003.
7. Севостьянов, Е. Н. Асимметрия роговицы при кератоконусе / Е. Н. Севостьянов, Е. Н. Горскова // Актуальные вопросы медицины: Ма териалы науч.-практ. конф., посвящ. 66-летию Челяб. обл. клинич. б-цы.- Челябинск, 2004.
8. Wilson, S. E. Stromal-epithelial interactions in the cornea /S. E. Wilson, J. J. Liu, R. R. Mohan // Prog. Retin. Eye. Res.- 1999.- Vol. 18, № 3.
9. Kim, W. J. Changes in corneal morphology associated with chronic epitelial in jury / W. J. Kim, M. С Helena, R. R. Mohan et al. // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci.- 1999.-Vol.40, № 1.
10. Kim, W. J. Keratocyte apoptosis associated with keratoconus /W. J. Kim, Y. S. Rabinowitz, D. M. Meisler et al. // Exp. Eye Res.- 1999.- Vol.69, № 5.
11. Mohan, R. R. Modulation of TNF-alpha-induced apoptosis in corneal fibroblasts by transcription factor NF-kappaB /R. R. Mohan, R. R. Mohan, W. J. Kim el al. // Invest. OphthalmoL Vis. ScL- 2000.- Vol.41, № 6..
12. Rabinovitz YS. Definition,etiology and diagnosis of keratoconus. Highlights of Ophthalmology, International Edition. 2004;21:241-260
Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru