Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Оптическая коррекция рефракционных нарушений у пациентов со стабилизированным кератоконусом.


1Чебоксарский филиал «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»

Кератоконус или эктазия роговицы – это дегенеративное заболевание, когда прочность коллагеновых фибрилл роговицы ослабевает примерно в половину от нормальных значений, что приводит к формированию конусовидной формы роговицы, смещению ее центра и неправильному астигматизму. Это заболевание может быть первичным, генетически обусловленным, либо вторичным, являющимся одним из наиболее серьезных осложнений рефракционной хирургии.
Пациент Щ сразу после операции ЦЛТК
Рис. 1 Пациент Щ сразу после операции ЦЛТК.

Кератоконус впервые проявляется обычно в молодом возрасте, прогрессирующая форма которого встречается примерно 1-2: 1000. Однако в последнее время отмечается тенденция к росту этого заболевания, приводящего к слабовидению и заканчивающегося, как правило, хирургическим лечением. Увеличение заболеваемости кератоконусом связывают с развитием антропобиосферы и научно-техническим прогрессом, что повышает как частоту заболеваемости кератоконусом, так и возможности его ранней диагностики [1,2].
Согласно последним исследованиям в основе развития дистрофического процесса лежит следующая каскадная реакция: постоянное повреждение эпителия или врожденная неполноценность Боуменовой мембраны приводит к проникновению эпителиальных лизосомальных ферментов в строму, что ведет к апоптозу кератоцитов, повышению уровня лизосомальных ферментов, ингибиторов протеиназы и далее к разрушению коллагена, дистрофическим, дегенеративным изменениям в эпителии [2,3,6-11]. Поэтому повышение ригидности и корнеального гистерезиса за счет формирования фиброцеллюлярной мембраны (ФЦМ), разделяющей эпителий и строму, имеет этиологическое значение.
Вершина роговицы после ФТК+ПФТК
Рис. 2 Вершина роговицы после ФТК+ПФТК
(нажмите на рисунок, что-бы увеличить разрешение)
Вершина роговицы после циркулярной ЛТК
Рис. 3 Вершина роговицы после циркулярной ЛТК
(нажмите на рисунок, что-бы увеличить разрешение)
Топограмма роговицы пациента через 2 года после ФТК-ПФРК
Рис. 4 Топограмма роговицы пациента через 2 года после ФТК-ПФРК
(нажмите на рисунок, что-бы увеличить разрешение)
Топограмма роговицы пациента после ЦЛТК
Рис. 5 Топограмма роговицы пациента после ЦЛТК
(нажмите на рисунок, что-бы увеличить разрешение)
Топограмма роговицы пациента до операции
Рис. 6 Топограмма роговицы пациента до операции
(нажмите на рисунок, что-бы увеличить разрешение)

В последнее время уделяется все больше внимания методу фоторефракционной (ФРК) и фототерапевтической кератэктомии (ФТК) [4,5,12]. Способ выполняется при начальном кератоконусе при отсутствии трещин десцеметовой оболочки с целью создания фиброцеллюлярной мембраны (ФСМ), укрепляющей ослабленную роговицу и создающей барьер между эпителием и стромой. По данным авторов, метод позволяет остановить прогрессирование кератоконуса в 91,43% случаев и повысить остроту зрения. Авторы отмечают эффективность способа лишь в самой начальной стадии кератоконуса, названной авторами 1-а стадией, когда толщина роговицы, по их мнению, должна составлять не менее 500 мкм, а суммарная рефракция не превышать 8,0 дптр. В такой стадии заболевание диагностируется довольно редко.
По классификации выше названных авторов, пациенты с начальной 1-б стадией со снижением значений пахиметрии менее 500 мкм в зоне эктазии и суммарной рефракцией 8,0 дптр. и более, не подлежат эксимерлазерному лечению, им назначают динамическое наблюдение, ношение жестких контактных линз, они часто выпадают из поля зрения офтальмолога. Собственный опыт показал, что операция, выполненная в этой стадии, все же дает стабилизирующий, но меньший эффект, и редко приводит к уменьшению аберраций низшего, не говоря об аберрациях высшего порядка (coma). Чаще это происходит при низкой резистентности и низком гистерезисе роговицы.
Цель
Цель - разработать метод стабилизации и оптической коррекции у пациентов с начальным кератоконусом на основе комбинации лазерных технологий:
  • Эксимерлазерной фототерапевтической и персонализированной фоторефракционной кератэктомии;
  • Циркулярной инфракрасной лазерной термокератопластики.

Материал и методы
Общеклинического офтальмологическое обследование было дополнено:
  • анализом биомеханических свойств глаза ORA -Ocular Response Analyzer, Reichert;
  • оптической когерентной томографией на OCT-3 «Visante» ;
  • исследованием аберраций роговицы на кератотопографе TOMEY-4;
  • аберраций глаза (аберрометр Шака-Хартмана Multispot-250), включающим исследование общей RMS, аберраций 1-4 порядков (Цернике) ;
  • определением качества зрения по измерению контрастной чуствительности на Contrast Glare Tester «Takagi» ;
  • лазерной тиндалеметрией, для определения воспалительной реакции глаза на операцию по количеству клеток и белка во влаге передней камеры на FCM «COWA»;

Операции выполнялись по персонализированной схеме по данным кератотопографа, на эксимерлазерной установке «МИКРОСКАН-2000 ЦФП» с длиной волны 193 нм, частотой следования импульсов 200 Гц, плотностью энергии в импульсе 120 мДж/см² и диаметром лазерного пятна 0,7 мм. При завершении операции на глаз накладывается контактная линза для ускорения эпителизации и уменьшения болевых ощущений на 4-5 дней. После снятия МКЛ пациенту назначается схема лечения стероидными препаратами. Формирование фиброцеллюлярной мембраны, начинается сразу после операции, но более интенсивно происходит после отмены кортикостероидов и продолжается 6-7 месяцев. В этот период и ожидается стабилизирующий эффект операции, заключающийся в уплотнении роговицы, что определяется по повышению ригидности и корнеального гистерезиса. В данной стадии кератоконус (в 85-90% случаев) переходит в стабилизированный, но при такой кератэктотической деформации роговицы, оптические проблемы невозможно решить только эксимерлазерным воздействием, кроме стабилизационного эффекта отмечается относительно небольшое уменьшение сфероэквивалента (4-5 дптр.).
Для оптической коррекции выполняется операция циркулярная лазерная термокератопластика (ЦЛТК) на отечественных лазерных инфракрасных установках («Клио-01» или «GlassEr»), использующих длину волны 1,54 мкм (1540 нм), с энергией воздействия 160 мДж/см², бесконтактным способом под местной анестезией. Рабочее невидимое излучение направляют на роговицу через трафаретную радиально – кольцевую сетку по прицельному лучу встроенного гелий – неонового лазера малой мощности. (Рис 1.)
За счет линий натяжения между коагулятами создается кольцо жесткости, «второй лимб» который за счет подтягивающего момента приводит роговицу к сферичной форме. В послеоперационном периоде назначаются нестероидный противовоспалительный препарат и антибиотик на короткий период.
Результаты и обсуждение
Результаты и обсуждение. Проведен клинико-функциональный анализ 25 операций, выполненных у пациентов с хроническим кератоконусом. Клинические исследования после ФРК+ПФТК подтвердили стабилизацию прогрессирования кератоконуса в 89% случаев, замедление прогрессирования в 6 %.
Циркулярная ЛТК привела к:
  • повышению некорригированной остроты зрения с 0,32 до 0,71;
  • улучшению средней корригированной остроты зрения с 0,34 до 0,74;
  • повышению корнеального гистерезиса с 7,3 до 8,5;
  • улучшению кератотопографических показателей (Рис. 4,5,6)
  • повышению сферичности роговицы, смещению вершины роговицы к центру. (Рис 2,3)
  • Повышению качества зрения на низших пр. контрастных частотах на 37%, и высших на 33%;
  • уменьшению аберраций низших порядков (дефокус, астигматизм), и аберраций высших 3-4 порядков, уменьшению общей RMS c 9,4 до 2,9 мкм;
  • Безопасность метода: повышение остроты зрения на 2-8 строчек, в основном на 3-4.
  • Не отмечалось превышения нормы воспалительной реакции определяемой по потоку белка и клеточной реакции
  • В отдаленные сроки после 9 мес. наблюдалось постепенное увеличение толщины роговицы в центре и в зоне эктазии.

Таблица 1
Результаты исследования зрительных функций пациентов с артифакией в сравнении со здоровыми людьми той же возрастной группы
  До операции После операции
ФТК+перс ФРК
После операции
Циркулярная ЛТК
Некорригированная острота зрения 0,17+0,13 0,32+0,16 0,71+0,21
Средняя корригированная острота зрения 0,34+0,18 0,34+0,18 0,74+0,21
Корнеальный гистерезис 5,1 7,2 8,5
RMS, мкм 9,40+2,1 4,3+1,45 2,9+1,23
Качество зрения   Низшие частоты +15%
Высшие +10%
Низшие частоты +37%
Высшие +33%
Пахиметрия (зона эктазии), мкм 465+24 412+33 433+0,27
Воспалительная реакция
поток белка ф/мс
клеточная реакция с/м³
 
3,68+1,76
2,64+1,5

4,34+2,34
3,12+2,71

Выводы
Выполнение комплекса ФРК + персонализированная ФРК в большинстве случаев стабилизирует процесс развития кератоконуса, но не всегда решает оптические проблемы. Нанесение на роговице нескольких круговых рядов лазерных коагулятов за счет создания ребра жесткости, повышения ригидности и гистерезиса роговицы, сферизации роговицы, способствует уменьшению аберраций низшего и части высшего порядков, повышает остроту и повышая качество зрения.
Литература
1. Аветисов, С. Э. Диагностика кератоконуса / С. Э. Аветисов, К. Б. Першин, Н. Ф. Нашинова//Глаз.- 1999,-№ 1.
2. Балашевич, Л. И. Некоторые особенности ранней диагностики кератокону са / Л. И. Балашевич, А. Б. Качанов, С. А. Никулин // Материалы IV Евро- Азиатской конф. по офтальмохирургии. Раздел П.- Екатеринбург-, 2006.
3. Горскова, Е. Н. Апоптоз кератоцитов при кератоконусе / Е. Н. Горскова, Е. Н. Севостьянов, Р. У. Гиниатуллин и др. // Вестн. офтальмологии. 2002.-Т. 118, №4.
4. Каспарова, Е. А. Ранняя диагностика, лазерное и хирургическое лечение кератоконуса: Автореф... дис. д-ра мед. наук/ Е. А. Каспарова.- М., 2003.
5. Каспаров А.А., Каспарова Е.А., «Принципы эксимерлазерного и хирургического лечения кератоконуса»; «Рефракционная хирургия и офтальмология», 2002, том 2 (№3); стр 21-24.
6. Севостьянов, Е. Н. Особенности патогенеза, современная диагностика и консервативное лечение кератоконуса: Дис... д-ра. мед. наук / Е. Н. Севостьянов.- Самара, 2003.
7. Севостьянов, Е. Н. Асимметрия роговицы при кератоконусе / Е. Н. Севостьянов, Е. Н. Горскова // Актуальные вопросы медицины: Ма териалы науч.-практ. конф., посвящ. 66-летию Челяб. обл. клинич. б-цы.- Челябинск, 2004.
8. Wilson, S. E. Stromal-epithelial interactions in the cornea /S. E. Wilson, J. J. Liu, R. R. Mohan // Prog. Retin. Eye. Res.- 1999.- Vol. 18, № 3.
9. Kim, W. J. Changes in corneal morphology associated with chronic epitelial in jury / W. J. Kim, M. С Helena, R. R. Mohan et al. // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci.- 1999.-Vol.40, № 1.
10. Kim, W. J. Keratocyte apoptosis associated with keratoconus /W. J. Kim, Y. S. Rabinowitz, D. M. Meisler et al. // Exp. Eye Res.- 1999.- Vol.69, № 5.
11. Mohan, R. R. Modulation of TNF-alpha-induced apoptosis in corneal fibroblasts by transcription factor NF-kappaB /R. R. Mohan, R. R. Mohan, W. J. Kim el al. // Invest. OphthalmoL Vis. ScL- 2000.- Vol.41, № 6..
12. Rabinovitz YS. Definition,etiology and diagnosis of keratoconus. Highlights of Ophthalmology, International Edition. 2004;21:241-260
Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

«Живая» хирургия в рамках XVI Всероссийской конференции с международным участием «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии»«Живая» хирургия в рамках XVI Всероссийской конференции с ме...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Секундо В. Трансплантация рефрактивной лентикулы  используя VisuMax как способ лечения осложнений операции Lasik. ВидеопрезентацияСекундо В. Трансплантация рефрактивной лентикулы  используя ...

Симпозиум компании «Алкон» с демонстрацией показательных операцийСимпозиум компании «Алкон» с демонстрацией показательных операций

Осложненная катаракта: особенности хирургии и фармакотерапииОсложненная катаракта: особенности хирургии и фармакотерапии

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии XVI Всероссийская конференция с  международным участием Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Бактериальные инфекции глаза: взгляд офтальмолога и офтальмохирургаБактериальные инфекции глаза: взгляд офтальмолога и офтальмо...

Офтальмология: диагностика проблем, пути решенияОфтальмология: диагностика проблем, пути решения

Глаукома:теория и практика. Новый взглядГлаукома:теория и практика. Новый взгляд

Актуальные вопросы в лечении и профилактике ВМДАктуальные вопросы в лечении и профилактике ВМД

Современные аспекты и новые возможности ОКТСовременные аспекты и новые возможности ОКТ

Патология глазной поверхности и глаукома. Новые возможности и новые перспективы в решении «старых» проблемПатология глазной поверхности и глаукома. Новые возможности ...

Новейшие достижения в офтальмологииНовейшие достижения в офтальмологии

X Съезд офтальмологов России X Съезд офтальмологов России

Иммуномодулирующая и противовирусная терапия при лечении воспалительных заболеваний глаз различной этиологииИммуномодулирующая и противовирусная терапия при лечении вос...

«Нова Медика»: новые горизонты офтальмологии«Нова Медика»: новые горизонты офтальмологии

Рейтинг@Mail.ru