Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Морфометрические типы хрусталика и их значение в формировании первичной закрытоугольной глаукомы


1Хабаровский филиал «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ

Известно, что диагностика закрытоугольной глаукомы (ЗУГ) основывается на гониоскопическом исследовании угла передней камеры (УПК) и измерении линейных размеров глазного яблока с помощью А – сканирования [3, 4]. Для ЗУГ типична мелкая передняя камера, как правило, крупный хрусталик (5,0 -5,5 мм и более), короткая, реже нормальная передне-задняя ось (ПЗО). Если линейные размеры хрусталика не выходят за пределы нормальных значений (3,5 – 4,5 мм), его роль в патогенезе ЗУГ не принимается во внимание. При этом варианты его экваториального диаметра практически не исследуются. Хотя, несомненно, что в патогенезе формирования зрачкового блока ведущая роль принадлежит диспропорции между небольшим объемом глаза и непомерно увеличенным с возрастом объемом хрусталика. Но в литературе мы нашли достаточно мало сведений о форме и размерах хрусталика у лиц с ЗУГ.
Цель
Целью работы явилась морфометрическая оценка формы и размеров хрусталика у лиц с ЗУГ и выяснение наличия их вариантов во взаимосвязи с клиническими проявлениями заболевания.
Материал и методы
Проведено углубленное офтальмологическое обследование 35 пациентов с ЗУГ различных стадий на фоне гиперметропической рефракции (67 глаз). Их возраст варьировал от 35 до 84 лет. Во всех случаях ранее была выполнена профилактическая лазерная иридэктомия (ЛИЭ). У 7 пациентов в анамнезе - перенесенный острый приступ ЗУГ. Стойкая нормализация ВГД имела место в 15 глазах (из них, на гипотензивном режиме - с помощью двукратных инстилляций 2% р-ра фотила в 12 глазах), суб - и декомпенсация ВГД - в 20 глазах.
Всей совокупности обследуемых выполнялось линейное измерение размеров глаза и его структур с помощью А-сканирования (Ultrasonic biometer, model 820, Сanada); проводилось В-сканирование переднего отрезка глаза (Ultrasonic A/B skaner and biometer UD -6000, Japan). Последнее исследование было направлено на выяснение морфометрических характеристик хрусталиков. Для более точной идентификации его формы и размеров при проведении В-сканирования сплошные контуры хрусталика выделялись нами с помощью электронных меток на экране монитора. Площадь оптического среза хрусталика определялась прибором автоматически.
Результаты и обсуждение:
В преобладающем большинстве основной группы (29 глаз) линейная толщина хрусталика была значительно увеличена и соответствовала значениям от 5,0 мм до 6,5 мм. Обычные его поперечные размеры (3,5 – 4,0 мм) имели место лишь в 6 глазах.
Нами были выделены 2 основные разновидности формы хрусталиков. Первая, наиболее часто встречаемая («толстый и короткий» вариант формы хрусталика) имела место в 58 глазах (86,5%). Она характеризовалась значительным увеличением поперечной толщины хрусталика, что обязательно сочеталось со сравнительно небольшим его диаметром - от 9,4 мм до 10 мм. Соответственно, ни в одном случае, по данным В-сканирования, он не достигал краев цилиарных отростков. Площадь поперечного сечения хрусталика в данной группе варьировала от 30,5 до 44,6 мм², что было достоверно выше контрольных значений (р?0,05). Во всех данных глазах имели место типичные для ЗУГ объективные ее признаки - мелкая передняя камера, проминация корня радужки, утолщение эпинуклеоса хрусталика. Размеры задней камеры оказались во всех случаях увеличены, в 9,4% глаз отсутствовали помутнения хрусталика.
Второй – «тонкий и длинный» вариант формы хрусталика имел место лишь в 9 глазах (13,4%). Он характеризовался нормальными поперечными размерами хрусталика (4,4–4,8 мм) при значительном увеличении диаметра линзы, которое либо было равно диаметру роговицы, либо превышало его (7 глаз - 10-10,5 мм; 2 глаза - 9,5-10 мм соответственно). Для всех из них было типичным вклинивание экватора хрусталика в зону цилиарных отростков (отсутствие обязательного щелевидного пространства между экватором хрусталика и цилиарным телом). Площадь поперечного сечения хотя и была увеличена, но не столь значительно, как при первом типе (от 29,5 до 32,0 мм²). Во всех глазах данной группы радужка располагалась плоско, а хрусталики были прозрачными. К тому же у двух пациентов в анамнезе имели место острые приступы ЗУГ, не купируемые проведенной ЛИЭ.
Несомненно, что острое повышение ВГД было связано у них с морфометрическими особенностями хрусталика. Но в отличие от глаз первой группы механизм гипертензии был другим. Судя по данным ультразвуковой биомикроскопии (УБМ), он, вероятно, заключался в развитии блокады цилиарного тела экватором хрусталика, сопровождающейся острым нарушением тока ВГЖ в переднюю камеру глаза. При этом отток ВГЖ, вероятно, происходил в стекловидное тело, за счет чего не наблюдалось проминации корня радужки. К тому же при данных анатомических соотношениях радужки и хрусталика во всех случаях нами отмечено ее переднее прикрепление. Следует отметить, что проведение ЛИЭ в данных случаях неперспективно, т.к. не устраняет блок цилиарных отростков увеличенным экватором. Более того, оно может спровоцировать острый приступ глаукомы из-за рефлекторного притока крови в сосуды цилиарного тела, обусловленного реактивным пост-лазерным синдромом [6].
Таким образом, во всех без исключения cлучаях в патогенезе формирования относительного зрачкового блока ведущая роль принадлежит изменениям формы и размеров хрусталика. Проведенные нами морфометрические исследования при ЗУГ выявили две принципиально различные формы хрусталиков, встречающиеся в соотношении 6:1.
Выявлено, что в большинстве случаев имел место относительно «короткий и толстый» вариант хрусталика (86,5%). При этом типе отмечено повышение площади его поперечного сечения на 70-150% в сравнении с контролем. Реже встречается «длинный и тонкий» его вариант (13,5%). Площадь его поперечного сечения при этом увеличивается незначительно (на 40-60% в сравнении с контролем). Истинная причина развития ЗУГ в данных глазах достаточно сильно замаскирована, т.к. при этом отсутствует ее типичная клиническая картина. Нетипично тонкая и вытянутая форма хрусталика вызывает значительные затруднения в определении его роли в патогенезе ЗУГ.
На современном этапе развития хирургии хрусталика патогенетически обоснованным подходом при обоих типах морфометрически измененного хрусталика должно являться лишь проведение факоэмульсификации (ФЭ) с имплантацией ИОЛ в капсульный мешок [1, 2, 5, 6]. Ведь размеры капсулы хрусталика (как линейные, диаметральные, так и объемные) несоизмеримо малы в сравнении с естественным хрусталиком. Отличия в тактике должны заключаться в том, что при первом типе формы хрусталика следует выполнить первым этапом ЛИЭ. При втором типе проведение ЛИЭ, по нашему мнению, неперспективно.
Нам представляется, что выполнение ФЭ всем данным пациентам необходимо проводить как можно раньше, даже при отсутствии помутнений в хрусталике [1, 2]. Не стоит дожидаться в данных ситуациях развития необратимых морфологических изменений дренажного аппарата глаза и глаукоматозной нейрооптикопатии. Предоперационная подготовка пациентов должна включать в себя достижение минимального уровня ВГД (0,5% р-р тимолола, 0,25 диакарба накануне операции) и максимального мидриаза (10% р-р ирифрина и 1% р-р мидриацила в комбинации). На этапе проведения капсулорексиса обязательным условием является использование высокомолекулярных вискоэластиков (Вискот, Дисковиск).
Особенностью подобного хрусталика, с точки зрения катарактального хирурга, является наличие значительно утолщенного эпинуклеоса (за счет чего и увеличен объем хрусталика). Поэтому особое значение приобретает проведение очень деликатно гидродиссекции и делинеации (дозированно и с большой осторожностью). Как правило, ядро хрусталика - небольших размеров и очень мягкой консистенции. Для разрушения ядра используются в основном вакуум-факоэмульсификаторы (до 200 мм рт.ст.). Предпочтительней при этом имплантировать интраокулярную линзу Acrysof Natural, способную, за счет своих конструктивных особенностей, занять правильное положение в капсульном мешке любого диаметра. В послеоперационном периоде необходим контроль ВГД на фоне инстилляций гипотензивных препаратов.
Заключение
Таким образом, основными факторами расстройств гидродинамики в глазу при ЗУГ, по нашим данным, являются изменения формы и размеров хрусталика. Выявление их критических параметров должно, по нашему мнению, явиться показаниями для выполнения ФЭ даже при отсутствии значительных помутнений хрусталика. Выявленные морфологические особенности хрусталика необходимо учитывать при выработке тактики лечения ЗУГ. С этих позиций метод факоэмульсификации хрусталика является патогенетически обоснованным, поскольку направлен на устранение причины развития данной патологии. Его нужно применять превентивно, не дожидаясь развития декомпенсации уровня гидродинамики. Именно в таких случаях он может быть высокоэффективным и безопасным.
Литература
1. Марченко, А. Н.Оптическое состояние хрусталика у лиц с факоморфической глаукомой и особенности ее хирургического лечения / А. Н. Марченко, Е. Л. Сорокин // Глаукома: теории, тенденции, технологии : сб. науч. ст. – М., 2007. – С. 48-51.
2. Марченко, А. Н. К вопросу о структуре факоморфической глаукомы с точки зрения оптическог состояния хрусталика и трудностей ее хирургического лечения / А. Н. Марченко, Е. Л. Сорокин // Доказательная медицина – основа современного здравоохранения : матер. межд. конгр. – Хабаровск, 2007. – С. 218-221.
3. Мачехин, В. А. Ультразвуковые биометрические исследования у больных глаукомой: автореф.дис…д-ра мед наук / В. А. Мачехин. - М., 1974. – 26 с.
4. Нестеров, А. П. Глаукома / А. П. Нестеров. - М.: Медицина, 1995. – С. 147 -148.
5. Правосудова, М. М. Факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ у больных с закрытоугольной глаукомой / М. М. Правосудова, Л. И. Балашевич, Е. Е. Сомов //Офтальмохирургия. – 2005. - № 2. – С. 18-20.
6. Факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ на глазах с узким зрачком / Б. Э. Малюгин, Н. Т. Тимошкина, С. И. Андронов [и др.] // Офтальмохирургия. - 1997. - № 2. - С. 25-32.

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Эндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференцияЭндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенациональн...

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Рейтинг@Mail.ru