Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Билатеральная ассиметричная имплантация мультифокальных интраокулярных линз Градиол-2 и ReSTOR. Клинический случай


1МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» Минздрава РФ

Современный этап развития рефракционной и катарактальной хирургии характеризуется напряженным поиском решения проблемы пресбиопии в целом и аритифакической пресбиопии (стойкой и полной потери способности к аккомодации после экстракции катаракты и имплантации искусственного хрусталика) в частности. Актуальность проблемы поддерживается огромным потенциальным рынком пресбиопических пациентов, увеличением возраста социальной активности и продолжительности жизни. На сегодняшний день мультифокальная интраокулярная коррекция доказала свою эффективность в решении этой задачи в сравнении с другими методиками.
С оптической точки зрения мультифокальная коррекция - это компромисс между высокими зрительными функциями и способностью видеть на различных расстояниях, т.к. в мультифокальной ИОЛ световой поток делится на фиксированное количество фокусов, формируя определенную глубину фокусной зоны. Становится очевидным, что основной вопрос мультифокальной коррекции – это корреляция между глубиной фокуса и передаточными функциями оптической системы. Какая конструкция МИОЛ обеспечит оптимально этот процесс в зависимости от функциональных потребностей?
Особенность мультифокальной оптики заключается в том, что теоретически возможно моделирование оптических процессов (распределение световых потоков в оптических моделях глаза, вычисление передаточных и рассеивающих функций, моделирование ретинального изображения), но окончательный вывод об эффективности и оптимальности той или иной оптической конструкции псевдоаккомодирующей ИОЛ можно получить только после проведения клинических испытаний, так как невозможно прогнозировать, как мозг человека будет интегрировать полученную зрительную информацию.
На сегодняшний день определились основные группы МИОЛ: рефракционные, нерефракционные (дифракционные) и гибридные (рефракционно-дифракционные). Многими исследователями уделяется пристальное внимание сравнительному анализу различных видов мультифокальных интраокулярных линз[1, 2, 3, 4]. В результате анализа клинических исследований выявляется сопоставимость полученных данных по многим параметрам, но с большой очевидностью определяются особенности различных видов МИОЛ.
Цель
Оценить результаты и определить особенности билатеральной ассиметричной имплантации мультифокальных ИОЛ.
Материал и методы
В срок до 12 месяцев исследовались зрительные функции у пациентки после проведения факоэмульсификации с имплантацией различных видов мультифокальных ИОЛ. Проводилась визометрия на различных расстояниях и при различных условиях освещенности, рефрактометрия, пневмотонометрия. Определялась ближайшая точка ясного зрения, объем псевлоаккомодации, субъективная удовлетворенность.
Результаты и обсуждение:
Пациентка С., 50 лет, обратилась в ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова по поводу возрастной зрелой катаракты правого глаза, возрастной почти зрелой катаракты левого глаза. Зрение обоих глаз снижалось постепенно в течение 2 лет. Пациентка наблюдалась у окулиста по месту жительства.
При объективном обследовании:
По данным рефрактометрии на фоне узкого зрачка:
OD sph -8,50 D cyl -1,50 D ax 175°
OS sph -8,75 D cyl -1,00 D ax 148°
По данным визометрии:
Vis OD= 0,02 н/к
Vis OS= 0,02 c sph -8,50 D cyl -0,75 D ax 148°=0,06
По данным кератометрии:
OD 44,75 ax 5° OS 44,50 ax 179°
45,50 ax 95° 45,75 ax 89°
Пневмотонометрия:
Tn OD 15 мм рт. ст.
Tn OS 17 мм рт. ст.
По данным биометрии:
глубина пер.камеры OD 3,33 OS 3,60
хрусталик 4,00 3,71
длина глаза 23,79 23,91
Пороги электрической чувствительности:
OD 70 мкА OS 78 мкА
Электрическая лабильность:
OD 34-35 имп/сек OS 27-28 имп/сек
По данным ультразвукового офтальмосканирования OU: оболочки прилежат, умеренная деструкция стекловидного тела.
Биомикроскопия OU: слизистая спокойна, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины (OD>OS), зрачок круглый, в диаметре 3,0 мм, хорошо реагирует на свет, диффузное помутнение хрусталика, плотность ядра – 2 ст.
Офтальмоскопия OU: рефлекс с глазного дна отсутствует, глазное дно не офтальмоскопируется.
Учитывая все объективные данные, настроенность пациентки решить проблему артифакической пресбиопии за счет интраокулярной коррекции, больной рекомендована факоэмульсификация катаракты с имплантацией мультифокальных ИОЛ на обоих глазах (первым этапом – на OD).
3 ноября 2005г. проведена факоэмульсификация катаракты с имплантацией мультифокальной ИОЛ RеSTOR фирмы Alcon на правом глазу. Имплантирована интраокулярная ИОЛ силой 17,0 дптр (расчет на эмметропию). Интраоперационно проведен задний капсулорексис по поводу фиброза 11 ст.
Послеоперационный период без особенностей. В раннем послеоперационном периоде:
Vis OD вдаль= 0,7 c sph -0,5 D =1,0
Vis OD вблизи= 0,6 н/к
По данным объективной рефрактометрии остаточная рефракция составила:
OD sph -0,5 D cyl -0,25 D ax 116°
При кератометрическом исследовании:
OD 44,25 ax 0°
44,25 ax 90°
По данным пневмотонометрии:
Tn OD 16 мм рт. ст.
По данным биомикроскопии, 1-ый день после операции OD: слизистая спокойна, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага прозрачная, интраокулярная линза в капсульном мешке, децентрирована на 0,5 мм, единичные белковые преципитаты на передней и задней поверхности ИОЛ, зрачок круглый, 3 мм в диаметре, радужка спокойна, определяется диастаз между задней поверхностью ИОЛ и задним листком капсулы хрусталика.
Проведена плановая противовоспалительная терапия.
12 декабря 2005г. проведена факоэмульсификация катаракты с имплантацией мультифокальной ИОЛ с градиентной оптикой Градиол-2 на левом глазу. Имплантирована интраокулярная ИОЛ силой 18,0 дптр (расчет на эмметропию). Оперативное вмешательство без особенностей.
Послеоперационный период без особенностей. В раннем послеоперационном периоде:
Vis OS вдаль= 0,6 c o 3 мм = 0,8 c sph -0,5 D =0,9
Vis OS вблизи= 1,0
По данным объективной рефрактометрии остаточная рефракция составила:
OS sph -1,0 D cyl -0,25 D ax 158°
При кератометрическом исследовании:
OS 44,50 ax 170°
45,75 ax 80°
По данным пневмотонометрии:
Tn OS 12 мм рт. ст.
По данным биомикроскопии, 1-ый день после операции OS: слизистая спокойна, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага прозрачная, интраокулярная линза в правильном положении, центрирована, зрачок круглый, 3 мм в диаметре, радужка спокойна, определяется диастаз между задней поверхностью ИОЛ и задним листком капсулы хрусталика.
Проведена плановая противовоспалительная терапия.
Через 3 месяца после операции:
Vis OD вдаль= 0,9 – 1,0
Vis OD вблизи= 1,0
Vis OS вдаль= 0,6 с sph -1,0 D =1,0
Vis OS вблизи= 0,8
Vis OU вдаль= 1,0
Vis OU вблизи= 1,0
БМС исследование. 3 мес. после имплантации рефракционно-дифракционной ИОЛ RеSTOR
Рис. 1. БМС исследование. 3 мес. после имплантации рефракционно-дифракционной ИОЛ RеSTOR
(нажмите на рисунок, что-бы увеличить разрешение)

Объем псевдоаккомодации (методом дефокуса с добавлением сфер 0,5 дптр) на OD составил 5,0 дптр с двумя пиками в точке эмметропии и на – 3,5 – 4,0 дптр. Объем псевдоаккомодации на OS составил 5,0 дптр с пиком в зоне эмметропии до -1,0 дптр. Кривая дефокуса на OS характеризовалась незначительным равномерным снижением остроты зрения. В зоне -3,5 дптр острота зрения составила 0,9. Бинокулярно объем псевдоаккомодации также составил 5,0 дптр.
Ближайшая точка ясного зрения на OD и OS совпала (за счет миопического сдвига рефракции на OS) – 28 см.
Данные исследования пространственно-контрастной чувствительности на OD и OS отличались незначительно.
По данным биомикроскопии OD: слизистая спокойна, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага прозрачная, интраокулярная линза в капсульном мешке, децентрирована на 0,5 мм, единичные точечные белковые преципитаты на передней и задней поверхности ИОЛ, зрачок круглый, 3 мм в диаметре, радужка спокойна (фото 1). OS: слизистая спокойна, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага прозрачная, интраокулярная линза в правильном положении, центрирована, зрачок круглый, 3 мм в диаметре, радужка спокойна (фото 2).
БМС исследование. 3 мес. после имплантации рефракционно-дифракционной ИОЛ RеSTOR
Рис. 2. БМС исследование. 3 мес.после имплантации градиентной ИОЛ Градиол -2
(нажмите на рисунок, что-бы увеличить разрешение)

Офтальмоскопия OU: ДЗН бледно – розовый, границы четкие, ход сосудов не изменен.
Субьективно пациентка удовлетворена проведенным лечением, некорригированной остротой зрения вдаль и вблизи, не пользуется дополнительной очковой коррекцией для близи и дали. При детальном опросе пациентка отмечает монокулярное двоение при зрении вблизи правым глазом, субъективно – острота зрения вблизи левым глазом лучше, также при детальном опросе выявляется наличие незначительных световых явлений (круги светорассеяния при взгляде на источник света) в сумерках левого глаза.
Через 6 месяцев после операции пациентка обратилась в клинику с жалобами на снижение зрения левого глаза вблизи и вдали, резкое снижение зрения в сумерках и ночью, усиление двоения при зрении вблизи (фото 3).
БМС исследование. 6 мес.после имплантации градиентной ИОЛ Градиол -2 (на фоне циклоплегии)
Рис. 3. БМС исследование. 6 мес.после имплантации градиентной ИОЛ Градиол -2 (на фоне циклоплегии)
(нажмите на рисунок, что-бы увеличить разрешение)

Объективно:
Vis OD вдаль= 1,0
Vis OD вблизи= 0,9
Vis OS вдаль= 0,4 с sph -1,0 D cyl -0,75D ax 10°=1,0
Vis OS вблизи= 0,7 с sph +1,0 D= 1,0
Vis OU вдаль= 1,0
Vis OU вблизи= 0,9
Низкоконтрастная острота зрения:
Vis OD = 0,6
Vis OS = 0,6
По данным рефрактометрии:
OD sph -0,00 D cyl -0,25 D ax 2°
OS sph -0,50 D cyl -0,50 D ax 165°
По данным биомикроскопии OD: status idem. OS: слизистая спокойна, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага прозрачная, интраокулярная линза в правильном положении, центрирована, зрачок круглый, 3 мм в диаметре, радужка спокойна, фиброз задней капсулы 111 ст..
20 июня 2006г. проведена YAG-лазерная дисцизия фиброза задней капсулы на OS с широкой «зоной открытия»(4,0 мм) (фото 4).
БМС исследование. 1-ый день после проведения YAG-лазерной дисцизии фиброза задней капсулы ( на фоне циклоплегии)
Рис. 4. БМС исследование. 1-ый день после проведения YAG-лазерной дисцизии фиброза задней капсулы ( на фоне циклоплегии)
(нажмите на рисунок, что-бы увеличить разрешение)

Послеоперационный период без особенностей
Через 1 неделю после операции
Vis OS вдаль= 0,6 с sph -0,5 D cyl -0,5D ax 0°=1,0
Vis OS вблизи= 0,8 н/к
Vis OU вдаль= 1,0
Vis OU вблизи= 0,9
Низкоконтрастная острота зрения:
Vis OD = 0,7
Vis OS = 0,8
Объем псевдоаккомодации на OD составил 5,0 дптр. Объем псевдоаккомодации на OS также составил 5,0 дптр.
Ближайшая точка ясного зрения на OD и OS составила – 28 см.
Данные исследования пространственно-контрастной чувствительности на OD и OS отличались незначительно.
Субъективно пациентка отметила улучшение остроты зрения в сумерках и остроты зрения вблизи.
На основе представленного клинического случая подтверждается эффективность мультифокальных интраокулярных линз в коррекции артифакической пресбиопии. Клинико-функциональные исследования билатеральной ассиметричной имплантации мультифокальных ИОЛ определяют возможность использования для билатеральной имплантации мультифокальных ИОЛ, основанных на разных физических принципах, что дает возможность не только бинокулярного зрения, но и нивелирует недостатки каждого из типов МИОЛ: снижение контрастной чувствительности и возможности зрения на промежуточных расстояниях гибридных МИОЛ и снижение некорригированной остроты зрения вдаль градиентных МИОЛ. Возможность зрения на промежуточных расстояниях определяется конструктивными характеристиками мультифокальных ИОЛ. Разница преломляющей силы зон для дали и близи в дифракционной и градиентной оптике составляет 4,0 и 3,0 дптр соответственно. Увеличение разницы до 4,0 дптр определяет высокую некорригированную остроту зрения как для близи, так и для дали, но исключает возможность зрения на промежуточных расстояниях, что подтверждается двумя пиками кривой дефокуса гибридной МИОЛ (ReStor). Разница 3,0 дптр в преломляющей силе зон для дали и близи в градиентной оптике несколько снижает среднюю некорригированную остроту зрения для близи и дали, увеличивает значение ближайшей точки ясного зрения, но обеспечивает возможность зрения на промежуточных расстояниях – важной в функциональном отношении зоны. Один пик в точке эмметропии кривой дефокуса подтверждает этот факт в исследовании.
Представленный клинический случай определяет преимущества мультифокальных градиентных ИОЛ и в аспекте решения проблемы фиброза задней капсулы хрусталика. Выявления фиброза задней капсулы интраоперационно при использовании технологии факоэмульсификации катаракты с имплантацией гибридной МИОЛ предполагает обязательное проведение заднего капсулорексиса, что в значительной степени увеличивает риск оперативного вмешательства и осложненного течения послеоперационного периода. В случае использования технологии факоэмульсификации катаракты с имплантацией мультифокальной ИОЛ с градиентной оптикой проведение заднего капсулорексиса предпочтительно только при выявлении фиброза задней капсулы 111 ст.. Простота конструкции линзы, отсутствие вероятности механической травмы, а также повреждения внутреннего компонента и поверхностей ИОЛ на фоне YAG-лазерной дисцизии определяет возможность отсрочено решить проблему фиброза 1 и 11 ст., что в значительной степени снижает риск оперативного вмешательства.
Выводы:
1. Использование билатеральной ассиметричной имплантации мультифокальных ИОЛ определяет высокий уровень функциональных результатов, меньшую зависимость от дополнительной очковой коррекции в послеоперационном периоде и удовлетворенность пациента от проведенного оперативного лечения.
2. Особенности конструкции мультифокальных градиентных ИОЛ определяют их преимущества в аспекте решения проблемы фиброза задней капсулы хрусталика.
Литература
1. Тахтаев Ю.В., Балашевич Л.И. Хирургическая коррекция гиперметропии и пресбиопии рефракционно-дифракционными псевдоаккомодирующими линзами AcrySof Restor // Офтальмохирургия.- 2005.- № 3.- С. 12-16.
2. Dick B., Schwenn O., Eisenmann D. Reflections on Nd:YAG capsulotomy in lens opacity after multifocal lens implantation // Klin Monatsbl Augenheilkd.- 1997.- Vol. 211.- № 6.- PР. 2005-2010.
3. Pieh S., Weghaupt H., Skorpik C. Contrast sensitivity and glare disability with diffractive and refractive multifocal intraocular lenses // J. Cataract Refract. Surg.- 1998.- Vol. 24.- № 5.– PР. 659-662.
4. Weghaupt H., Pieh S., Skorpik C. Comparison of pseudoaccommodation and visual quality between a diffractive and refractive multifocal intraocular lens // J. Cataract Refract. Surg.- 1998.- Vol. 24.- № 5.– PР. 663-665.
Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru