Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Случай сочетанной хирургии катаракты и вторичной рубеозной глаукомы у пациента с сахарным диабетом.


1Эндокринологический научный центр Росмедтехнологий

Актуальность
Диабетическая ретинопатия (ДР) является известным хроническим осложнением со стороны органа зрения, которое может быть выявлено практически у всех пациентов с сахарным диабетом (СД). В настоящее время в мире насчитывается 45 миллионов слепых людей и 180 миллионов со сниженным зрением, из них россияне составляют около 8 миллионов человек. Среди причин снижения остроты зрения при диабете, как основную (70%) выделяют ДР. Частота заболевания ДР увеличивается на 8% в год, так что через 5-10 лет от начала заболевания ретинопатия выявляется уже у 50% всех больных, а через 20 лет приблизительно у 100% больных сахарным диабетом. Остальные 30% глазных осложнений СД приходится на диабетическую катаракту, вторичную рубеозную глаукому, гемофтальм, синдром «сухого» глаза и другие.
Кроме того, в последнее время встречаются случаи одновременного поражения структур глаза при СД. Так катаракта, различной степени зрелости, всё чаще сочетается с вторичной рубеозной глаукомой, тракционной отслойкой сетчатки и гемофтальмом. Эти «комбинации» создают дополнительные сложности как при хирургическом лечении, так и при послеоперационной реабилитации этих пациентов.
Цель
В связи с этим, целью нашей работы стало рассмотрение клинического случая комбинированного лечения катаракты и вторичной рубеозной глаукомой у пациента с СД.
Материал и методы
Пациент К-ч Г.Г., 1954 г.р., обратилась в отделение «Диабетической ретинопатии и офтальмохирургии» ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий в июне 2007 года с жалобами на снижение предметного зрения на обоих глазах. Пациентка страдает СД 2 типа, который был выявлен в 1999 году. Была назначена терапия «Инсуман Базал» (дозировок не помнит) и «Манинил» по 5 мг 3 раза в день. Контроль сахара в крови проводила нерегулярно, в школе диабета не обучалась. В 2001 году инсулин был отменен из-за снижения гликемии до 2.8 ммоль/л. На терапии «Манинил» 3.5 мг 3 р/д средний уровень гликемии составлял 5.6 – 5.8 ммоль/л. Вес оставался стабильным. В 2002 году выявлен синдром диабетической стопы и диабетическая нейропатия. В 2003 произведена ампутация V пальца и первичная хирургическая обработка по поводу флегмоны правой стопы, а в 2004 году - ампутация V пальца и первичная хирургическая обработка по поводу флегмоны левой стопы. С начала 2007 года отмечает повышение уровня артериального давления (до 190/100 мм рт. ст.), которое купирует приёмом «Арифон-ретарда» (1.5 мг натощак), «Ренитека» (10 мг/сутки) и «Конкора» (10 мг/сутки).
При офтальмологическом осмотре был поставлен диагноз препролиферативная ДР, незрелая катаракта, осложненная несостоятельностья связочно-капсулярного аппарата хрусталика на обоих глазах (на правом глазу – выраженная степень со смещением хрусталика книзу и наружу). Острота зрения (ОЗ) составила 0.04-0.05, внутриглазное давление (ВГД) – 19-21 мм рт. ст.
20 июня 2007 года пациентке была выполнена интракапсулярная экстракция катаракты (петлей) с передней витрэктомией и транссклеральной фиксацией опорных элементов интраокулярной линзы (ИОЛ). Послеоперационная ОЗ составила 0.1 и была обусловлена выраженными диабетическими изменениями (микроаневризмы, петехиальные кровоизлияния, твердые эксудаты) в макулярной области оперированного глаза. ВГД оставалось на уровне 19-20 мм рт. ст. (как до операции).
27 августа того же года пациентка обратилась с жалобами на появившийся стойкий болевой синдром и выраженное снижение зрения в оперированном глазу. ОЗ составляла неправильную светопроекцию, а ВГД – 47 мм рт. ст. В связи с этим, ей был назначен 0.5% р-р «Арутимола» и р-р «Траватана». На максимальном гтпотензивном режиме ВГД снизилось, но оставалось на высоком уровне (32-35 мм рт. ст.). Поэтому 17 октября 2008 года была выполнена дренирующая антиглаукоматозная операция с имплантацией клапана Ахмеда (модель FP-8). В послеоперационном периоде ВГД стабилизировалось на уровне 16-17 мм рт. ст. и выше не поднималось до настоящего времени. Острота зрения была на уровне «движение пальцев около лица». Во время этой госпитализации пациентка была переведена на инсулинотерапию: «Лантус» (10 Ед 2 р/д) и «Глюренорм» (по 1 таб. 3 р/д). Уровнь гликированного гемоглобина составил 7,6%.
С октября 2007 по апрель 2008 пациентка находилась на амбулаторном наблюдении и регулярно посещала врача. В начале мая 2008 года на левом глазу появился болевой синдром и при осмотре была выявлена васкуляризация радужной оболочки и мидриаз. Цифры ВГД составили 41-43 мм рт. ст. Максимальный гипотензивный режим результата не дал, поэтому 20 мая 2008 года была выполнена комбинированное вмешательство: антиглаукоматозная дренирующая операция с использованием клапана Ахмеда и факоэмульсификация помутневшего хрусталика с имплантацией эластичной акриловой ИОЛ.
Как и при первом вмешательстве была имплантирована модель «FP-8». Клапан имплантировали в субтеноновое пространство в 8-10 мм от лимба в верхне-наружном квадранте, тело клапана фиксировали двумя узловыми швами 8-0. Дренажная трубка клапана устанавливалась в переднюю камеру на 2-3 мм и фиксировалась заранее приготовленным П-образным склеральным лоскутом, толщиной 1/3-2/3 склеры, размером 4х5 мм. После наложения 4 узловых швов на конъюнктиву выполнялся тунельный разрез роговицы по лимбу на 10-11 часах длинной 3.0 мм. Капсулорексис выполнялся пинцетом после окрашивания капсулы трипановым синим. Факоэмульсификация ядра выполнялась на приборе «Universal– II» фирмы «Алкон» с использованием пульсового ультразвука. Время работы ультразвукового наконечника составило 1,4 минуты (плотность ядра 3-4 степень по Буррато). Эластичная ИОЛ (модель MA-60-AC фирмы «Alcon») была имплантирована в капсулярную сумку. При обоих вмешательствах использовался протектор эндотелия «HyFlo», который был оставлен в передней камере после операции для предотвращения геморрагических осложнений в раннем послеоперационном периоде. Операции проводились под местной анестезией (ретро-бульбарно и внутрикамерно 2% р-р лидокаина гидрохлорида).
Результаты и обсуждение:
Колебания уровня ВГД можно проследить по данным, представленным в таблице 1.
Таблица 1
Изменение ВГД (в мм рт. ст.) пациентки К-ч с июня 2007 по июнь 2008 года.
Дата Событие Уровень ВГД
VI - 2007 Удаление катаракты правого глаза:
- до операции;
- после операции

19 – 21
19 - 20
VIII - IX 2007 А/г операция с имплантацией клапана Ахмеда на правом глазу:
- до операции;
- до операции на макс. гипотензивном режиме
- после операции

47 – 48
32 – 35
16 - 17
X 2007 – IV 2008 Динамическое наблюдение 1 раз в месяц:
- правый глаз;
- левый глаз.

15 – 18
19 - 23
V - 2008 Комбинированное вмешательство на левом глазу:
- до операции;
- после операции

41 – 43
16 - 18
VI - 2008 ВГД на левом глазу 17 - 20

Анализ результатов показывает, что как в первом, так и во втором случае с помощью дренирующей антиглаукоматозной операции с использованием клапана Ахмеда удалось добиться стойкого снижение уровня ВГД. Наблюдался эффект небольшого повышения ВГД на 5-7 сутки после операции с последующим возвращением к уровню 16 – 18 мм рт. ст. Этот факт может быть объяснён тем, что функция цилиарного тела, испытывающее шоковое состояние при операции, постепенно возвращалось к своему нормальному функционированию спустя месяц после вмешательства.
Динамика остроты зрения представлена в таблице 2.
Таблица 2
Изменение остроты зрения пациентки К-ч с июня 2007 по июнь 2008 года.
Дата Событие Острота зрения
VI - 2007 Удаление катаракты правого глаза:
- правый глаз до операции
- правый глаз после операции
- левый глаз

0.04 – 0,05 н/к
0.1 н/к
0.15 – 0.2 н/к
VIII - IX 2007 А/г операция с имплантацией клапана Ахмеда на правом глазу:
- правый глаз (до операции)
- правый глаз (после операции)
- левый глаз

рroec. lucio incertae, н/к
движение руки у лица, н/к
0.1 – 0.15 н/к
X 2007 – IV 2008 Динамическое наблюдение 1 раз в месяц:
- правый глаз;
- левый глаз.

движение руки у лица, н/к
0.05 – 0.1 н/к
V - 2008 Комбинированное вмешательство на левом глазу:
- правый глаз
- левый глаз до операции;
- левый глаз после операции

движение руки у лица, н/к
рroec. lucio incertae, н/к
0,01 – 0,02 н/к

Медленная отрицательная динамика в течение года остроты зрения на обоих глазах обусловлена выраженными диабетическими изменениями сетчатки и колебаниями сосудистого тонуса при периодических повышениях ВГД до 40-45 мм рт. ст. На правом глазу два месяца спустя после а/г операции произошло кровоизлияние в полость стекловидного тела (частичный гемофтальм), которое лизировалось через 3 месяца благодаря курсу рассасывающей терапии гемазой.
Сравнение полей зрения до оперативного вмешательства по поводу повышенного ВГД (Рис.1) и после (Рис.2) показывает, что его нормализация приводит к небольшому расширению полей зрения даже у пациентов с низкими зрительными функциями.
Периметрия пациентки К-ч до комбинированного оперативного вмешательства
Рис. 1. Периметрия пациентки К-ч до комбинированного оперативного вмешательства
(нажмите на рисунок, что-бы увеличить разрешение)

Периметрия пациентки К-ч после комбинированного оперативного вмешательства.
Рис.2. Периметрия пациентки К-ч после комбинированного оперативного вмешательства.

Выводы:
1. Комбинированное вмешательство (антиглаукоматозная дренирующая операция вместе с факоэмульсификацией катаракты) может быть выполнено у пациентов с рубеозной болящей глаукомой и диабетической катарактой.
2. Соединение двух вмешательств в одну операцию укорачивает время пребывания пациентов в стационаре и сроки послеоперационной реабилитации.
3. Окончательная оценка результатов и эффективности комбинированного вмешательства требует дальнейшего изучения и возможна только после набора определенного количества пациентов.

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru