Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Оценка эффективности и безопасности факоэмульсификации у больных с псевдоэксфолиативным синдромом.


1Сходненская городская больница
2Российский университет дружбы народов

Псевдоэксфолиативный синдром (ПЭС) достаточно часто встречается у больных, госпитализированных для хирургии катаракты - от 8,2 до 72% случаев (2,10). Из за дистрофических изменений внутриглазных структур (факопатия, зонулопатия, иридопатия, трабекулопатия, эндотелиопатия), хирургия катаракты при ПЭС представляет определенные сложности: плохо расширяющийся зрачок, слабость цинновых связок, более плотное ядро, в связи с чем, повышается риск развития интра- и послеоперационных осложнений (1,2,6-12). По данным литературы, при ПЭС в пять раз чаще наблюдается разрыв задней капсулы, диализ цинновых связок и выпадение стекловидного тела (6-12).
Цель
Оценить эффективность и безопасность факоэмульсификации (ФЭК) у больных с ПЭС.
Материалы и методы
В анализ включены 132 больных с ПЭС (опытная группа), госпитализированных для хирургии катаракты в период от 01.01.2006 по 31.12.2007г. Из них мужчин - 38 (28,8%), женщин – 94 (71,2%). Средний возраст больных составлял 74,3 +/- 6,4 лет. Контрольную группу составили 384 больные без ПЭС, госпитализированные в тот же период для хирургии катаракты. По полу и по возрасту, больные обеих групп не отличались друг от друга (P>0,05).
Сочетанная патология – катаракта и глаукома имела место у 26 больных (19,7%) в опытной группе и у 42 больных (10,9%) в контрольной группе. Из них 4 больных в опытной и 16 больных в контрольной группе были ранее оперированы по поводу глаукомы. Одномоментная комбинированная хирургия при сочетанной патологии была проведена у 16 больных в опытной и у 22 больных в контрольной группе.
Всем больным проведена операция ФЭК с имплантацией акриловой гидрофильной интраокулярной линзы (ИОЛ) – Акрифолд по стандартной технике. Все операции выполнены на факоэмульсификаторе Galaxy-I с перистальтической помпой (производство - Appasamy associates, Индия).
Предоперационная подготовка больных, техника выполнения операции ФЭК и введение больных в послеоперационном периоде были идентичными для больных обеих групп.
Для профилактики сужения зрачка во время операции, предупреждения развития воспалительной реакции и отека макулярной области в послеоперационном периоде всем больным за 3 дня до операции закапывали sol. naclof 0,1% или sol. diclof 0,1% (по 2 капли 3 раза в день). Для расширения зрачка за 1 час до операции в конъюнктивальный мешок глаза закапывали следующие мидриатики: sol. tropicamide 1% и sol. phenylephrine hydrochloridi 10,0% по 2 капли три раза с интервалом в 5 минут. Во время операции в переднюю камеру вводили 0,2-0,3 мл. sol. mesatoni 1%. Для поддержания мидриаза в ирригационный раствор добавляли sol. adrenalini hydrochloridi (0,4 мл раствора на 400 мл физиологического раствора).
Ширина роговичного фако разреза составляла 2,8 мм, глубина - от 2 до 2,5 мм. При наличии фильтрационной подушки, фако-разрез производили на достаточном расстоянии от нее. При одномоментной комбинированной хирургии, ФЭК и синусотрабекулэктомию (СТЭК) производили отдельными доступами. СТЭК выполняли на 12 часах с использованием кусачек Кэли (Kelly’s descemet punch), которые позволяют полностью удалить все части трабекулярной зоны одним куском.
Для механического расширения узких зрачков использовали полимерные ирис-ретракторы, которые вводили в переднюю камеру через четыре дополнительны[ парацентеза (34 случаев, 25,8% в опытной группе и 38 случаев, 9,9% в контрольной группе). Нами модифицирована техника введения ирис-ретракторов в переднюю камеру. При стандартной технике парацентезы выполняются в переднелимбальной зоне роговицы, и раневой канал имеет косое направление. Растягивание зрачка ретракторами введенными через эти парацентезы, приводит к тому, что зрачковый край оказывается приподнятым и фиксированным к роговице, в результате чего хирург испытывает определенные технические неудобства во время операции. В передней камере уменьшается объем свободного пространства между радужкой и эндотелий для проведения различных манипуляций. При введении УЗ наконечника, инжектора для имплантации ИОЛ или других инструментов в переднюю камеру часто травмируется радужка. Суть нашей модификации заключается в следующем. На первом этапе ножницами Ваннаса освобождали конъюнктиву от лимба на местах предполагаемых парацентезов, далее наносили одну радиальную насечку конъюнктивы, что облегчает доступ к лимбу и предупреждает сдувание слизистой при просачивании жидкости. На втором этапе 1,0 мм алмазным ножом проводили парацентез у центрального лимба, при этом лезвие ножа проходит ткани глаза параллельно поверхности радужки. При растягивании зрачка через такие парацентезы, его край находится в углу передней камеры, и хирург выполняет ФЭК в условиях равным хорошему медикаментозному мидриазу.
Для лучшей визуализации передней капсулы во время капсулорексиса, ее окрашивали синькой (130 случаев в опытной группе, 98,5% и 358 - в контрольной группе, 93,2%). При узких зрачках, переднюю капсулу окрашивали по нашей модифицированной методике (2).
При выраженном факодонезе перед имплантацией ИОЛ для стабилизации капсульного мешка, в него имплантировали капсульное кольцо (12 случаев в опытной группе, 9,1% и 16 - в контрольной группе, 4,2%). Для ирригации и аспирации кортикальных масс и удаления вискоэластика применяли бимануальную технику. Для поддержания пространства в передней камере использовали 2% sol. methylcellulose - Аппависк (производство Appasamy Ocular Devices Pvt. Ltd., Индия).
Для удаления ядра в основном применяли технику Stop & chop или quick-chop (98 случаев в опытной группе, 74,2% и 291 - в контрольной группе, 75,8%). Для формирования борозды использовали пульсовой режим УЗ воздействия (8 пульсов/сек.), а для удаления кусочков ядра - микропульсовой режим (25 микропульсов/сек., холодное фако). Максимальная сила УЗ энергии составляла не более 70%. С целью уменьшения тракции на цинновые связки при факодонезе, увеличивали силу УЗ энергии. Во время формирования борозды и удаления кусочков ядра хрусталика применяли одинаковые параметры вакуума (150 мм рт.ст.) и потока аспирации (23 мл/мин). Для ирригации и аспирации кортикальных масс и вискоэластика поток аспирации составлял 14 мл/мин, что позволял более щадящего их удаления. Емкость с ирригационным раствором устанавливали на высоте 110 см. от уровня глаза пациента. При твердых катарактах (степень твердости более 3 по классификации Буратто) перед ФЭК ядро механически разделяли на множество мелких кусочков (34 случаев в опытной группе, 25,8% и 93 - в контрольной группе, 24,2%).
Всем больным ИОЛ имплантировали с помощью инжектора, не расширяя роговичного разреза. Все операции завершались введением раствора антибиотика и sol. dexasoni 0,4% под конъюнктиву.
Результаты оценивались по следующим категориям: острота зрения, ход операции, наблюдения и осложнения во время операции, выраженность воспалительной реакции и показатели внутриглазного давления (ВГД) в послеоперационном периоде. Для статистической обработки и анализа результатов обследования использовался критерий согласия хи-квадрат. Срок наблюдения не менее 3 месяцев.
Результаты и обсуждение
Острота зрения у больных обеих групп в различные сроки послеоперационного наблюдения представлена в табл. 1. Из таблицы следует, что число и процентное соотношение больных с высокой остротой зрения (острота зрения 0,5 и более) в обеих группах на различные сроки послеоперационного наблюдения не отличались друг от друга (P>0.05).
Таблица 1
Острота зрения после ФЭК у больных с ПЭС и без ПЭС
Срок
наблюдения
Острота зрения p**
Менее 0,5 0,5 и более
с ПЭС без ПЭС с ПЭС без ПЭС
через день 72 (54,5)* 178 (46,4) 60 (45,5) 206 (53,6) 0,385/0,416
через 1 неделю 41(31,3) 91(23,9) 90 (68,7) 289 (76,1) 0,317/0,553
через 1 месяц 23 (17,6) 38 (10,1) 108 (82,4) 339 (89,9) 0,151/0,618
через 3 месяца 20 (15,4) 32 (8,6) 110 (84,6) 341(91,4) 0,155/0,675

*число больных (%).
** Р при О.З. менее 0,5 / Р при О.З. 0,5 и более
Наблюдения и осложнения во время операции представлены в таблице 2. У больных опытной группы чаще выявляли ригидные и узкие зрачки и слабость цинновых связок - в 37,9 и 8,3% случаев соответственно, тогда как у больных контрольной группы, эти осложнения имели место в 9,4 и 1,8 % случаев. Разница статистически достоверна (Р<0,05). Наши данные подтверждаются данными других авторов, которые так же сообщают о высоком проценте узких и ригидных зрачков и слабости цинновых связок у больных с ПЭС (11,12).
Таблица 2
Операционные осложнения и осложнения в послеоперационном периоде.
Осложнения Опытная
группа
Контрольная
группа
p
Число
больных
% Число
больных
%
Наблюдения и осложнения во время операции
Отсутствие рефлекса с глазного дна 130 98,5 358 93,2 0,702
узкий ригидный зрачок 50 37,9 36 9,4 0,000
факодонез 11 8,3 7 1,8 0,041
Применение ирис - ретракторов для растягивания зрачка 34 25,8 38 9,9 0,008
Разрыв задней капсулы 1 0,8 3 0,8 1,000
Сужение зрачка в ходе операции 35 26,5 38 9,9 0,006
Разделение задних синехий 1 0,8 8 2,1 0,445
Травма радужки УЗ наконечником 7 5,3 16 4,2 0,721
Имплантация капсульного кольца 12 9,1 16 4,2 0,179
Осложнения в послеоперационном периоде
Отек эпителия и десцеметит 32 24,2 57 14,8 0,132
Воспалительная реакция I степени* 3 2,3 8 2,1 0,924
Воспалительная реакция II степени 8 6,1 28 7,3 0,743
Повышение ВГД 13 9,8 11 2,9 0,053
Деформация зрачка 20 15,2 17 4,4 0,015

* по классификации Федорова и Егорова (5)
По данным некоторых авторов (6,10,11) при ПЭС ядра более плотные и для их эмульсификации требуется более продолжительное воздействие УЗ энергии. В нашем исследовании плотные ядра встречались одинаково как у больных опытной так и контрольной группы (53,7 и 42,4% случаев соответственно, Р=0,249) (табл.3). Среднее воздействие УЗ энергии в обеих группах также не отличалось друг от друга и составляло 57,1+/- 45,5 сек. и 63,1 +/- 46,3 сек. соответственно (Р=0,584).
Таблица 3
Распределение больных по степени зрелости катаракты и плотности ядра.
Наименование Опытная
группа
Контрольная
группа
p
Число
больных
% Число
больных
%
Катаракта по степени зрелости
Незрелая катаракта 32 24,3 110 28,7 0,546
Зрелая катаракта 79 59,8 196 51,0 0,403
Перезрелая катаракта 21 15,9 78 20,3 0,465
Катаракта по степени плотности ядра
мягкие катаракты (степень плотности ядра 1-2) 34 25,8 122 31,8 0,429
твердые катаракты (степень плотности ядра 3-5) 98 74,2 262 68,2 0,615

При анализе операционных осложнений, мы не отмечали статистически достоверное различие между группами. Разрыв задней капсулы имел место в 3,6 и 2,1% случаев в опытной и контрольной группе соответственно (P=0,53). По нашему мнению, низкое число операционных осложнений связано, с выполнением все манипуляций внутри глаза в замкнутом пространстве, с более рациональным и эффективным использованием УЗ энергии, с применением более щадящих к связочному аппарату техник разделения твердых ядер и их удаления. Современное оборудование, имеющее более совершенные режимы и модули подачи УЗ энергии, предоставляет возможность использовать её более эффективно. Модифицированная техника окрашивания передней капсулы при узких зрачках позволяет выполнить круговой капсулорексис нужных размеров, даже в случаях, когда размер зрачка составляет не более 3 мм и отсутствует рефлекс с глазного дна.
Для профилактики диализа цинновых связок, некоторые авторы предпочитают имплантацию капсульных колец до факоэмульсификации ядра (6). Однако такой подход имеет некоторые отрицательные стороны: процедура является слепой, трудно прослеживать ход конца кольца, трудность при введении кольца в капсульный мешок при наличии в нем ядра и затруднения при ирригации и аспирации кортикальных масс. Мы имплантировали капсульное кольцо после ирригации и аспирации и перед имплантацией ИОЛ. Во всех случаях кольцо было имплантировано в капсульный мешок.
Свойства интраокулярных линз, изготовленных из современного гидрофильного или гидрофобного акрилового материала, позволяют сворачивать их в трубку и способствуют их введению в переднюю камеру с помощью инжектора через маленький разрез. В передней камере ИОЛ постепенно принимает свою изначальную форму, что позволяет атравматично фиксировать ее в капсульном мешке, даже в ситуациях, когда ослаблен его связочный аппарат. В нашем исследовании нам удалось имплантировать ИОЛ в капсульный мешок во всех случаях.
Повышенное ВГД у больных опытной группы диагностировано в 9,8% случаев, а у больных контрольной группы - в 2,9% случаев (P=0,052). В дальнейшем анализ показал, что причиной была неполное удаление вискоэластика во время операции. Эвакуация влаги передней камеры через парацентез способствовала нормализацию ВГД у всех больных. В литературе имеются данные о повышенном ВГД в послеоперационном периоде у больных с ПЭС (11). Однако, наши данные этого не подтверждают.
При анализе ответной воспалительной реакции в послеоперационном периоде, нами также отмечено отсутствие разницы между группами. Признаки воспаления в передней камере были диагностированы одинаково, как у больных опытной группы, так и у больных в контрольной группе (5,4 и 3,3% случаев соответственно, P=0,48). Разница не достоверна.
Механическое растягивание зрачка ретракторами вызывало разрыв его сфинктера, что привело к его постоянной деформацией у 15,2% больных опытной группы и у 4,4% больных контрольной группы. Разница статистически достоверна (Р=0,015). Однако это не повлияло на достижение высоких зрительных функций. Применение более совершенных приспособлений для расширения зрачка, например расширитель зрачка Малюгина и др., позволят расширить ригидные зрачки менее травматично (4).
За весь срок наблюдения мы не наблюдали ни одного случая с дислокацией ИОЛ в стекловидное тело.
Выводы.
ФЭК является эффективным и безопасным хирургическим методом у больных с ПЭС, но в ходе операции часто необходимо выполнение дополнительных манипуляций. Низкий процент воспалительных реакций в послеоперационном периоде указывает на отсутствие роли ПЭС в их возникновении.
Литература
1. Абдулкадырова М.Ж., Еричев В.П., Якубова Л.В., Лобыкина Л.Б. Псевдоэксфолиативная глаукома. Пособие для врачей // Журнал глаукома. –2002. -1.-С. 43-47.
2. Архангельская Е.Н., Тарасов К.Л. Опыт хирургии катаракты с подвывихом хрусталика//«Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии». Сб. научных статей по материалам VI международной научно-практ. конф. –Москва. – 2005. –С.49-53.
3. Кумар В., Душин Н.В., Альдиева Э.М., Усольцева Е.А., Исуфай Э. Техника окрашивания передней капсулы при узком зрачке // «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии». Сб. научных статей по материалам VIII международной научно-практ. конф. –Москва. – 2007. –С.165-169.
4. Малюгин Б.Э., Семикова М.В., Верзин А.А., Чуприн В.В. Результаты экспериментально-клинического исследования новой модели зрачкового кольца для факоэмульсификации на глазах с узким зрачком//«Современные технологии хирургии катаракты». Сб. научных статей по материалам научно-практ. конф. –Москва. – 20032 –С.206-215.
5. Федоров С.Н., Егорова Э.В. Ошибки и осложнения при имплантации искусственного хрусталика: - Москва, 1992. - С. 244.
6. Bayraktar S., Altan T., Kucuksumer Y., Yilmaz O.F. Capsular tension ring implantation after capsulorhexis in phacoemulsification of cataracts associated with pseudoexfoliation syndrome. Intraoperative complications and early postoperative findings // J. Cataract Refract Surg. –2001. –Vol.27. –№10. –P.1620-8.
7. Bialasiewicz A.A., Wali U., Shenoy R., Al-Saeidi R. Cataract patients with pseudoexfoliation (PEX) syndrome among a population with high prevalence of PEX. Clinical findings and morphological and surgical characteristics // Ophthalmologe. –2005. –Vol.102. –№12. –P.1181-5.
8. Hohn S., Spraul C.W., Buchwald H.J., Lang G.K. Spontaneous dislocation of intraocular lens with capsule as a late complication of cataract surgery in patients with pseudoexfoliation syndrome -five case reports// Klin. Monatsbl. Augenheilkd. –2004. –Vol. 221. –№4. –P. 273-6.
9. Katsimpris J.M., Petropoulos I.K., Apostolakis K., Feretis D. Comparing phacoemulsification and extracapsular cataract extraction in eyes with pseudoexfoliation syndrome, small pupil, and phacodonesis// Klin. Monatsbl. Augenheilkd. –2004. –May. –V.221. –№5. –P.328-33.
10. Obuchowska I., Bryl-Przybylska A., Mariak Z. Pseudoexfoliation syndrome in patients scheduled for cataract surgery// Klin. Oczna. –2006. –Vol.108. –№10-12. –P. 397-400.
11. Shastri L., Vasavada A. Phacoemulsification in Indian eyes with pseudoexfoliation syndrome// J. Cataract Refract. Surg. –2001. –Vol. 27. –№10. –P. 1629-37.
12. Stefan C., Nenciu A., Neacsu A., Ilie G., Dachin L. Phacoemulsification and pseudoexfoliative syndrome// Oftalmologia. – 2004. –Vol. 48. –№ 4. –P.44-50.

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru