Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Особенности техники имплантации ИОЛ у детей первого года жизни с врожденными катарктами.


1Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий

Актуальность
В настоящее время интраокулярная коррекция афакии нашла широкое распространение в хирургии врожденных катаракт (ВК) у детей, что связано с появлением более качественных инертных материалов, хорошо адаптированных к детскому глазу, и использованием современных высокотехнологичных методов экстракции катаракт, позволяющих имплантировать ИОЛ в капсульный мешок (1;2;4;5). Совершенствование техники и методик хирургии врожденных катаракт создает оптимальные условия для восстановления и последующего развития зрительных функций в детском возрасте. При использовании заднекамерных гибких ИОЛ в коррекции афакии создаются условия наиболее близкие к естественным, а постоянная адекватная коррекция афакии способствует достижению высоких зрительных функций.
Цель
Разработать дифференцированную микрохирургическую тактику экстракции ВК с имплантацией ИОЛ у детей первого года жизни, учитывающую возрастные клинико-анатомические особенности глаза.
Материал и методы
Под нашим наблюдением находилось 72 ребенка (144 глаза). Проведено 64 операции экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ у 35 детей с односторонними (11чел.) и с двусторонними (24чел.) врожденными катарактами в возрасте от 4месяцев до 1 года. Среди них атипичные формы выявлены на 33 (61,1%) глазах, полные - на 20 (29,6%), зонулярные 2-3степени- на 5 (9,2%) глазах. В 3,4% случаев (5глаз) отмечен микрофтальм I степени, в 4,8% (7глаз)-микрофтальм II степени и в 2,7% (4глаза)-микрофтальм III степени. Катаракты удаляли методом факоаспирации на офтальмологической хирургической системе «Мегатрон S3» (Geuder) через тоннельные роговичные разрезы с применением одноразовых ножей (Alcon) и вискоэластиков (Provisc,Viscoat) и методом аспирации-ирригации. Передний капсулорексис осуществляли инструментальным и лазерным методами. Заднюю капсулу хрусталика сохраняли. Различные модели ИОЛ «Acrysof» (Alcon) и «Nex-Acri» (Nidek) имплантировали в капсульный мешок. Оптическая сила ИОЛ, расчитанная по формуле SRK II, составляла от 27,0D до 39,0D. Величина гипокоррекции варьировала от 6,0 до 12,0D в зависимости от возраста ребенка на момент операции, длины глаза и рефракции парного глаза. Оптическая сила имплантируемой ИОЛ была 19,0-27,0D. Во всех случаях операция заканчивалась наложением 1шва на тоннельный разрез роговицы, учитывая крайне беспокойное и малоконтактное поведение ребенка после операции.
Результаты.
Анализ материала показал, что для детей с ВК первого года жизни был характерен выраженный полиморфизм клинических и функциональных проявлений. У большинства детей отмечено несоответствие анатомических параметров глазного яблока (ПЗО, диаметр роговицы) возрастной норме растущего глаза (34 глаза 62,9%). На 2 глазах (3.7%) выявлено увеличение ПЗО, на 24 глазах (44.4%)-его уменьшение, на 8глазах (14,8%) диаметр роговицы был меньше нормы. Выявленные особенности размеров глазного яблока могли быть расценены как сопутствующие катаракте: полный или задний микрофтальм, микрокорнеа, гиперметропия или миопия.
Исследования позволили определить ряд физиологических и анатомических параметров глаз детей первых месяцев жизни, при которых имелись условия для имплантации ИОЛ в капсульный мешок без риска вскрытия задней капсулы хрусталика. Основными ориентирами при этом были вертикальный и горизонтальный размеры роговицы, функциональное состояние зрачка, величина капсульного мешка. Имплантация ИОЛ была возможна при размере роговицы не менее 9.0-10.0мм, при наличии достаточно в функциональном плане сформированного зрачка и возможности достижения необходимого для катарактальной хирургии мидриаза 5-7мм.
При решении вопроса о технической возможности внутрикапсульной имплантации заднекамерной ИОЛ у детей раннего возраста большое значение имело соотношение толщины имплантируемой ИОЛ, зависящей от ее диоптрийности, и величины задней камеры глаза и капсульного мешка. Их несоответствие в одном случае привело к разрыву задней капсулы хрусталика в момент раскрытия ИОЛ (27,0D) и в другом - к ее децентрации. О величине задней камеры и капсульного мешка судили косвенно по размеру роговицы и по анатомическим параметрам катарактально измененного хрусталика, полученным при эхографическом исследовании (уменьшенный обьем хрусталика при полурассосавшихся и пленчатых формах ВК указывал на изменение анатомии капсульного мешка).
Анализ результатов хирургического лечения позволил выявить ряд относительных противопоказаний к внутрикапсульной имплантации ИОЛ у детей грудного возраста: значительное уменьшение обьема задней камеры на глазах с диаметром роговицы менее 9.0-9.5мм при сопутствующем ВК переднем или полном микрофтальме; наличие ригидного зрачка с максимальным медикаментозным мидриазом не более 3-4мм; неблагоприятные соотношения толщины расчетной ИОЛ и размера капсульного мешка, которые были отмечены при диаметре роговицы менее 10.0мм и диоптрийности ИОЛ более 26,0D.
При решении вопроса о возможности внутрикапсульной имплантации ИОЛ также учитывалось наличие сопутствующих ВК других врожденных аномалий глаз. Так на 20 глазах (28,7%) выявлены различные варианты мезодермального дисгенеза, которые явились абсолютными (наличие удлиненных цилиарных отростков, сращенных с передней капсулой хрусталика и занимающих значительную часть задней камеры глаза) или относительными (наличие персистирующей сосудистой сумки хрусталика, гиалиновых мембран на радужке и в области угла передней камеры) противопоказаниями. Наличие зрачковых мембран требовало, наряду с удалением хрусталика, проведения дополнительных реконструктивных вмешательств.
Одним из важных этапов удаления ВК является передний капсулорексис, который должен не только создавать условия для максимального удаления хрусталиковых масс, но и обеспечивать формирование капсульного мешка для надежной фиксации в нем ИОЛ. У грудных детей не всегда удается осуществить передний капсулорексис традиционными методами, так как часто выявляются различного диаметра и локализации уплотнения или истончения передней капсулы хрусталика.
Традиционная методика проведения капсулорексиса цистотомом и капсульным пинцетом была возможна только при зонулярных, прогрессирующих и некоторых формах полных ВК. В то же время, у большинства детей с атипичными, переднекапсулярными, передне-полярными, субкапсулярными катарактами, передним лентиконусом и молокообразными формами ВК, из-за высокой растяжимости передней капсулы, ее эластичности, истончения, неоднородности, выполнение классического пинцетного капсулорексиса технически было невозможно и для его завершения использовали ножницы Ваннас. Полученный в таких случаях рексис передней капсулы, хотя не идеально круглой формы, позволял сохранить достаточную стабильность капсульного мешка и его способность противостоять радиальным разрывам при имплантации складывающихся ИОЛ.
Оптимальной методикой вскрытия передней капсулы на таких глазах явилась разработанная в отделе патологии глаз у детей МНИИ ГБ им.Гельмгольца ИАГ-лазерная капсулотомия (3), проводимая до вскрытия глазного яблока и позволяющая получить непрерывный круговой капсулорексис при любом состоянии передней капсулы. Применение дифференцированной микрохирургической и ИАГ-лазерной методик выполнения переднего капсулорексиса позволило сформировать замкнутое круглое отверстие в передней капсуле и провести внутрикапсульную имплантацию у всех детей.
Для удаления хрусталиковых масс, наряду с факоаспирацией и аспирацией-ирригацией, широко использовали вискохирургию. Применение высокомолекулярных вискоэластиков (Provisc, Healon и др.), обладающих высокой когезивностью, позволяло более полно удалять вязкие хрусталиковые массы за счет растяжения капсульного мешка и «выталкивания» их из-под радужки благодаря образованию комплекса вискоэластик+массы, который легко, быстро и атравматично удалялся аспирацией-ирригацией.
Наряду с большим клиническим полиморфизмом помутнений передней капсулы и хрусталикового вещества, в ходе микрохирургического удаления ВК выявлен полиморфизм состояния задней капсулы хрусталика. Помимо обычной, прозрачной задней капсулы встречали истонченную, выбухающую в переднюю камеру во время манипуляций из-за давления со стороны стекловидного тела (18 глаз), а так же различные варианты ее помутнения от мелкоточечных до равномерных полупрозрачных (28 глаз). Заднюю капсулу во всех случаях сохраняли. С целью профилактики помутнения задней капсулы применяли отскабливание ее аспирационно-ирригационными наконечниками в технике «пылесоса». При наличии врожденных изменений производили удаление отдельных напластований цанговым пинцетом или проводили ИАГ-лазерную дисцизию задней капсулы после операции.
Особая настороженность требовалась при истончении задней капсулы, которая наиболее часто отмечалась у детей с галактоземией (2 глаза, 3,1%), врожденной миопией (3 глаза, 4,6%) и при наличии заднего лентиконуса (4глаза, 6,2%). В этих случаях передний капсулорексис выполнялся несколько меньшего диаметра (4.0-4.5мм), что позволяло имплантировать ИОЛ на переднюю капсулу, а не в капсульный мешок в случае непреднамеренного вскрытия задней капсулы хрусталика. В некоторых случаях при истонченной задней капсуле хрусталика, в целях профилактики ее вскрытия, производили введение и раскрытие ИОЛ в передней камере с последующей репозицией опорных и оптических элементов в капсульный мешок.
Анализ проведенных исследований показал, что у большинства детей операция прошла без осложнений. Только в 3 случаях ,у детей с ВК вирусной этиологии, отмечали выпадение нитей фибрина в области зрачка и на радужке и на 1 глазу с микрофтальмом 1 степени вскрылась задняя капсула хрусталика в момент раскрытия ИОЛ. Ранний послеоперационный период у большинства детей протекал ареактивно — 53 глаза (82,8%). Кератопатия, сохранявшаяся от 3 до 7 дней, отмечалась на 6 глазах (9,3%). Формирование единичных задних синехий выявлено на 5 глазах (7,8%)у детей с вирусной этиологией катаракты. В отдаленные сроки (от 4 месяцев до 3 лет) отмечали 2 типа экссудативно-пролиферативных реакций: фиброз задней капулы хрусталика (38 глаз, 59,6%) и, выявленную впервые у 3 детей (4,7%) первых месяцев жизни, экссудативную реакцию, локализующуюся в ретрохрусталиковом пространстве между ИОЛ и задней капсулой хрусталика, которая по клинической картине напоминала новообразованные хрусталиковые массы, занимающие всю оптическую зону. Передний отрезок глаза оставался интактным: роговица и влага передней камеры – прозрачные, зрачок-круглый. Во всех случаях проведение ИАГ - лазерной дисцизии в комбинации с противовоспалительной и рассасывающей терапией или без нее позволило достичь чистоты оптической зоны.
Заключение:
Таким образом, проведенные исследования показали что в условиях применения современных высокотехнологичных методов удаления ВК с использованием технологий малых разрезов, высококачественных вискоэластиков, с учетом разработанных нами показаний и противопоказаний к внутрикапсульной имплантации гибких ИОЛ и особенностей проведения различных этапов операции, технически возможно, безопасно и физиологически обоснованно проведение одномоментной операции удаления катаракты и имплантации ИОЛ у детей раннего возраста.
Литература
1.Боброва Н.Ф., Жеков А.К. Результаты первичной имплантации ИОЛ у детей раннего возраста (1-24 мес) с врожденными катарактами// Современная микрохирургия детских катаракт: Сб. научн. статей - Одесса, 2007.-с24-26.
2.Хватова А.В., Т.Б.Круглова., Л.Б.Кононов., Н.С.Егиян. Наш опыт первичной имплантации гибких ИОЛ у детей младшего возраста, с врожденными катарактами// Детская офтальмология. Итоги и перспективы: Сб. научн. ст. М.; 2006-с.68-70.
3.Егиян Н.С. Комбинированная лазерно-инструментальная экстракция врожденных катракт у детей.- Дис. …канд. мед. наук.-М.; 2004.-215с.
4.Vasavada A.R., Trivedi R.H., Nath V.C.Visual axis opacification after AcrySof intraocular lens implantation in children.//J. Cataract Refract Surg.- 2004. 30,№5.-р.1073-81.
5.Cakmak SS., Caca I., Unlu MK., Cakmak A., Olmez G., Sakalar Y.B. Surgical technique and postoperative complications in congenital cataract surgery// Med Sci Monit. 2006. 12,№1.-р.31-35.
Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru