Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Особенности техники имплантации ИОЛ у детей первого года жизни с врожденными катарктами.


1Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий

Актуальность
В настоящее время интраокулярная коррекция афакии нашла широкое распространение в хирургии врожденных катаракт (ВК) у детей, что связано с появлением более качественных инертных материалов, хорошо адаптированных к детскому глазу, и использованием современных высокотехнологичных методов экстракции катаракт, позволяющих имплантировать ИОЛ в капсульный мешок (1;2;4;5). Совершенствование техники и методик хирургии врожденных катаракт создает оптимальные условия для восстановления и последующего развития зрительных функций в детском возрасте. При использовании заднекамерных гибких ИОЛ в коррекции афакии создаются условия наиболее близкие к естественным, а постоянная адекватная коррекция афакии способствует достижению высоких зрительных функций.
Цель
Разработать дифференцированную микрохирургическую тактику экстракции ВК с имплантацией ИОЛ у детей первого года жизни, учитывающую возрастные клинико-анатомические особенности глаза.
Материал и методы
Под нашим наблюдением находилось 72 ребенка (144 глаза). Проведено 64 операции экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ у 35 детей с односторонними (11чел.) и с двусторонними (24чел.) врожденными катарактами в возрасте от 4месяцев до 1 года. Среди них атипичные формы выявлены на 33 (61,1%) глазах, полные - на 20 (29,6%), зонулярные 2-3степени- на 5 (9,2%) глазах. В 3,4% случаев (5глаз) отмечен микрофтальм I степени, в 4,8% (7глаз)-микрофтальм II степени и в 2,7% (4глаза)-микрофтальм III степени. Катаракты удаляли методом факоаспирации на офтальмологической хирургической системе «Мегатрон S3» (Geuder) через тоннельные роговичные разрезы с применением одноразовых ножей (Alcon) и вискоэластиков (Provisc,Viscoat) и методом аспирации-ирригации. Передний капсулорексис осуществляли инструментальным и лазерным методами. Заднюю капсулу хрусталика сохраняли. Различные модели ИОЛ «Acrysof» (Alcon) и «Nex-Acri» (Nidek) имплантировали в капсульный мешок. Оптическая сила ИОЛ, расчитанная по формуле SRK II, составляла от 27,0D до 39,0D. Величина гипокоррекции варьировала от 6,0 до 12,0D в зависимости от возраста ребенка на момент операции, длины глаза и рефракции парного глаза. Оптическая сила имплантируемой ИОЛ была 19,0-27,0D. Во всех случаях операция заканчивалась наложением 1шва на тоннельный разрез роговицы, учитывая крайне беспокойное и малоконтактное поведение ребенка после операции.
Результаты.
Анализ материала показал, что для детей с ВК первого года жизни был характерен выраженный полиморфизм клинических и функциональных проявлений. У большинства детей отмечено несоответствие анатомических параметров глазного яблока (ПЗО, диаметр роговицы) возрастной норме растущего глаза (34 глаза 62,9%). На 2 глазах (3.7%) выявлено увеличение ПЗО, на 24 глазах (44.4%)-его уменьшение, на 8глазах (14,8%) диаметр роговицы был меньше нормы. Выявленные особенности размеров глазного яблока могли быть расценены как сопутствующие катаракте: полный или задний микрофтальм, микрокорнеа, гиперметропия или миопия.
Исследования позволили определить ряд физиологических и анатомических параметров глаз детей первых месяцев жизни, при которых имелись условия для имплантации ИОЛ в капсульный мешок без риска вскрытия задней капсулы хрусталика. Основными ориентирами при этом были вертикальный и горизонтальный размеры роговицы, функциональное состояние зрачка, величина капсульного мешка. Имплантация ИОЛ была возможна при размере роговицы не менее 9.0-10.0мм, при наличии достаточно в функциональном плане сформированного зрачка и возможности достижения необходимого для катарактальной хирургии мидриаза 5-7мм.
При решении вопроса о технической возможности внутрикапсульной имплантации заднекамерной ИОЛ у детей раннего возраста большое значение имело соотношение толщины имплантируемой ИОЛ, зависящей от ее диоптрийности, и величины задней камеры глаза и капсульного мешка. Их несоответствие в одном случае привело к разрыву задней капсулы хрусталика в момент раскрытия ИОЛ (27,0D) и в другом - к ее децентрации. О величине задней камеры и капсульного мешка судили косвенно по размеру роговицы и по анатомическим параметрам катарактально измененного хрусталика, полученным при эхографическом исследовании (уменьшенный обьем хрусталика при полурассосавшихся и пленчатых формах ВК указывал на изменение анатомии капсульного мешка).
Анализ результатов хирургического лечения позволил выявить ряд относительных противопоказаний к внутрикапсульной имплантации ИОЛ у детей грудного возраста: значительное уменьшение обьема задней камеры на глазах с диаметром роговицы менее 9.0-9.5мм при сопутствующем ВК переднем или полном микрофтальме; наличие ригидного зрачка с максимальным медикаментозным мидриазом не более 3-4мм; неблагоприятные соотношения толщины расчетной ИОЛ и размера капсульного мешка, которые были отмечены при диаметре роговицы менее 10.0мм и диоптрийности ИОЛ более 26,0D.
При решении вопроса о возможности внутрикапсульной имплантации ИОЛ также учитывалось наличие сопутствующих ВК других врожденных аномалий глаз. Так на 20 глазах (28,7%) выявлены различные варианты мезодермального дисгенеза, которые явились абсолютными (наличие удлиненных цилиарных отростков, сращенных с передней капсулой хрусталика и занимающих значительную часть задней камеры глаза) или относительными (наличие персистирующей сосудистой сумки хрусталика, гиалиновых мембран на радужке и в области угла передней камеры) противопоказаниями. Наличие зрачковых мембран требовало, наряду с удалением хрусталика, проведения дополнительных реконструктивных вмешательств.
Одним из важных этапов удаления ВК является передний капсулорексис, который должен не только создавать условия для максимального удаления хрусталиковых масс, но и обеспечивать формирование капсульного мешка для надежной фиксации в нем ИОЛ. У грудных детей не всегда удается осуществить передний капсулорексис традиционными методами, так как часто выявляются различного диаметра и локализации уплотнения или истончения передней капсулы хрусталика.
Традиционная методика проведения капсулорексиса цистотомом и капсульным пинцетом была возможна только при зонулярных, прогрессирующих и некоторых формах полных ВК. В то же время, у большинства детей с атипичными, переднекапсулярными, передне-полярными, субкапсулярными катарактами, передним лентиконусом и молокообразными формами ВК, из-за высокой растяжимости передней капсулы, ее эластичности, истончения, неоднородности, выполнение классического пинцетного капсулорексиса технически было невозможно и для его завершения использовали ножницы Ваннас. Полученный в таких случаях рексис передней капсулы, хотя не идеально круглой формы, позволял сохранить достаточную стабильность капсульного мешка и его способность противостоять радиальным разрывам при имплантации складывающихся ИОЛ.
Оптимальной методикой вскрытия передней капсулы на таких глазах явилась разработанная в отделе патологии глаз у детей МНИИ ГБ им.Гельмгольца ИАГ-лазерная капсулотомия (3), проводимая до вскрытия глазного яблока и позволяющая получить непрерывный круговой капсулорексис при любом состоянии передней капсулы. Применение дифференцированной микрохирургической и ИАГ-лазерной методик выполнения переднего капсулорексиса позволило сформировать замкнутое круглое отверстие в передней капсуле и провести внутрикапсульную имплантацию у всех детей.
Для удаления хрусталиковых масс, наряду с факоаспирацией и аспирацией-ирригацией, широко использовали вискохирургию. Применение высокомолекулярных вискоэластиков (Provisc, Healon и др.), обладающих высокой когезивностью, позволяло более полно удалять вязкие хрусталиковые массы за счет растяжения капсульного мешка и «выталкивания» их из-под радужки благодаря образованию комплекса вискоэластик+массы, который легко, быстро и атравматично удалялся аспирацией-ирригацией.
Наряду с большим клиническим полиморфизмом помутнений передней капсулы и хрусталикового вещества, в ходе микрохирургического удаления ВК выявлен полиморфизм состояния задней капсулы хрусталика. Помимо обычной, прозрачной задней капсулы встречали истонченную, выбухающую в переднюю камеру во время манипуляций из-за давления со стороны стекловидного тела (18 глаз), а так же различные варианты ее помутнения от мелкоточечных до равномерных полупрозрачных (28 глаз). Заднюю капсулу во всех случаях сохраняли. С целью профилактики помутнения задней капсулы применяли отскабливание ее аспирационно-ирригационными наконечниками в технике «пылесоса». При наличии врожденных изменений производили удаление отдельных напластований цанговым пинцетом или проводили ИАГ-лазерную дисцизию задней капсулы после операции.
Особая настороженность требовалась при истончении задней капсулы, которая наиболее часто отмечалась у детей с галактоземией (2 глаза, 3,1%), врожденной миопией (3 глаза, 4,6%) и при наличии заднего лентиконуса (4глаза, 6,2%). В этих случаях передний капсулорексис выполнялся несколько меньшего диаметра (4.0-4.5мм), что позволяло имплантировать ИОЛ на переднюю капсулу, а не в капсульный мешок в случае непреднамеренного вскрытия задней капсулы хрусталика. В некоторых случаях при истонченной задней капсуле хрусталика, в целях профилактики ее вскрытия, производили введение и раскрытие ИОЛ в передней камере с последующей репозицией опорных и оптических элементов в капсульный мешок.
Анализ проведенных исследований показал, что у большинства детей операция прошла без осложнений. Только в 3 случаях ,у детей с ВК вирусной этиологии, отмечали выпадение нитей фибрина в области зрачка и на радужке и на 1 глазу с микрофтальмом 1 степени вскрылась задняя капсула хрусталика в момент раскрытия ИОЛ. Ранний послеоперационный период у большинства детей протекал ареактивно — 53 глаза (82,8%). Кератопатия, сохранявшаяся от 3 до 7 дней, отмечалась на 6 глазах (9,3%). Формирование единичных задних синехий выявлено на 5 глазах (7,8%)у детей с вирусной этиологией катаракты. В отдаленные сроки (от 4 месяцев до 3 лет) отмечали 2 типа экссудативно-пролиферативных реакций: фиброз задней капулы хрусталика (38 глаз, 59,6%) и, выявленную впервые у 3 детей (4,7%) первых месяцев жизни, экссудативную реакцию, локализующуюся в ретрохрусталиковом пространстве между ИОЛ и задней капсулой хрусталика, которая по клинической картине напоминала новообразованные хрусталиковые массы, занимающие всю оптическую зону. Передний отрезок глаза оставался интактным: роговица и влага передней камеры – прозрачные, зрачок-круглый. Во всех случаях проведение ИАГ - лазерной дисцизии в комбинации с противовоспалительной и рассасывающей терапией или без нее позволило достичь чистоты оптической зоны.
Заключение:
Таким образом, проведенные исследования показали что в условиях применения современных высокотехнологичных методов удаления ВК с использованием технологий малых разрезов, высококачественных вискоэластиков, с учетом разработанных нами показаний и противопоказаний к внутрикапсульной имплантации гибких ИОЛ и особенностей проведения различных этапов операции, технически возможно, безопасно и физиологически обоснованно проведение одномоментной операции удаления катаракты и имплантации ИОЛ у детей раннего возраста.
Литература
1.Боброва Н.Ф., Жеков А.К. Результаты первичной имплантации ИОЛ у детей раннего возраста (1-24 мес) с врожденными катарактами// Современная микрохирургия детских катаракт: Сб. научн. статей - Одесса, 2007.-с24-26.
2.Хватова А.В., Т.Б.Круглова., Л.Б.Кононов., Н.С.Егиян. Наш опыт первичной имплантации гибких ИОЛ у детей младшего возраста, с врожденными катарактами// Детская офтальмология. Итоги и перспективы: Сб. научн. ст. М.; 2006-с.68-70.
3.Егиян Н.С. Комбинированная лазерно-инструментальная экстракция врожденных катракт у детей.- Дис. …канд. мед. наук.-М.; 2004.-215с.
4.Vasavada A.R., Trivedi R.H., Nath V.C.Visual axis opacification after AcrySof intraocular lens implantation in children.//J. Cataract Refract Surg.- 2004. 30,№5.-р.1073-81.
5.Cakmak SS., Caca I., Unlu MK., Cakmak A., Olmez G., Sakalar Y.B. Surgical technique and postoperative complications in congenital cataract surgery// Med Sci Monit. 2006. 12,№1.-р.31-35.
Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

«Живая» хирургия в рамках XVI Всероссийской конференции с международным участием «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии»«Живая» хирургия в рамках XVI Всероссийской конференции с ме...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Секундо В. Трансплантация рефрактивной лентикулы  используя VisuMax как способ лечения осложнений операции Lasik. ВидеопрезентацияСекундо В. Трансплантация рефрактивной лентикулы  используя ...

Симпозиум компании «Алкон» с демонстрацией показательных операцийСимпозиум компании «Алкон» с демонстрацией показательных операций

Осложненная катаракта: особенности хирургии и фармакотерапииОсложненная катаракта: особенности хирургии и фармакотерапии

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии XVI Всероссийская конференция с  международным участием Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Бактериальные инфекции глаза: взгляд офтальмолога и офтальмохирургаБактериальные инфекции глаза: взгляд офтальмолога и офтальмо...

Офтальмология: диагностика проблем, пути решенияОфтальмология: диагностика проблем, пути решения

Глаукома:теория и практика. Новый взглядГлаукома:теория и практика. Новый взгляд

Актуальные вопросы в лечении и профилактике ВМДАктуальные вопросы в лечении и профилактике ВМД

Современные аспекты и новые возможности ОКТСовременные аспекты и новые возможности ОКТ

Патология глазной поверхности и глаукома. Новые возможности и новые перспективы в решении «старых» проблемПатология глазной поверхности и глаукома. Новые возможности ...

Новейшие достижения в офтальмологииНовейшие достижения в офтальмологии

X Съезд офтальмологов России X Съезд офтальмологов России

Иммуномодулирующая и противовирусная терапия при лечении воспалительных заболеваний глаз различной этиологииИммуномодулирующая и противовирусная терапия при лечении вос...

«Нова Медика»: новые горизонты офтальмологии«Нова Медика»: новые горизонты офтальмологии

Рейтинг@Mail.ru