Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Результаты комплексных хирургических вмешательств у детей с сочетанным травматическим повреждением роговицы и хрусталика


1МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» Минздрава РФ

Резюме
Травматические повреждения хрусталика у детей нередко сочетаются с грубыми рубцами роговицы в оптической зоне. Сочетанная патология требует комплексного хирургического вмешательства, включающего помимо удаления катаракты устранение сопутствующей патологии радужки, выполнения сквозной кератопластики (7, 10).
Оптико-реконструктивные вмешательства на базе сквозной кератопластики дают хорошие результаты у взрослых пациентов (1, 8, 9, 15). У детей подобные операции сопряжены с большим риском операционных и послеоперационных осложнений (11, 12, 16).
Тем не менее, угроза развития амблиопии, совершенствование микрохирургической техники и опыта хирургов, занимающихся оптико-реконструктивными операциями, расширили показания к одноэтапным комплексным хирургическим вмешательствам у детей. По данным литературы процент успешных операций варьирует от 36% до 87,5% (5, 7, 14). Результаты во многом определяются объемом хирургического вмешательства и сроком наблюдения.
Цель
Целью настоящего сообщения явился анализ результатов оптико-реконструктивных операций на базе сквозной кератопластики у детей.
Материал и методы
Материал и методы: Проведен анализ 81 операции у 76 детей (77 глаз) в возрасте от 3 до 15 лет. По объему и виду хирургического вмешательства дети были разделены на 2 группы.
В 1 группу включен 41 ребенок с тройной процедурой, в ходе которой помимо сквозной кератопластики и удаления травматической катаракты, была имплантирована интраокулярная линза (ИОЛ). На 3-х глазах выполнена репересадка в связи с помутнением трансплантата.
Во 2 группу включены 35 детей (36 глаз – 37 операций) с более тяжелой посттравматической патологией. Операции включали сквозную кератопластику и удаление травматической катаракты. Имплантацию ИОЛ не проводили. В 9 случаях бельмо сформировалось после ожогов, у 5 детей в ходе операции удаляли васкуляризованную ретрокорнеальную пленку. В 1-м случае до операции выявлена локальная отслойка сетчатки, в 2-х – вторичная глаукома, в 3-х – полное заращение зрачка. У 2 больных в других лечебных учреждениях уже была выполнена кератопластика.
У подавляющего большинства детей обеих групп операция, помимо основных этапов, включала устранение сопутствующей патологии: рассечение передних и задних синехий, иссечение шварт, формирование зрачка, при необходимости пластику радужки, переднюю витрэктомию.
Техника операции.
Операцию выполняли в условиях эндотрахеального наркоза. Диаметр трансплантата в большинстве случаев был равен 7,0 – 7,1 мм. При наличии обширных передних синехий он на 0,1 – 0,5 мм превышал диаметр диска роговицы реципиента. После иссечения диска собственной роговицы выполняли необходимые манипуляции для реконструкции переднего сегмента глаза. Ретрокорнеальную пленку максимально иссекали. При сохранности объема хрусталика мутные массы удаляли методом аспирации. В ходе тройной процедуры при сохранности капсульного мешка ИОЛ помещали интракапсулярно. Прозрачную заднюю капсулу сохраняли. При отсутствии возможности интракапсулярной фиксации имплантировали ИОЛ в sulcus ciliaris. Трансплантат подшивали непрерывным швом (нейлон 10-0). В 28 случаях использовали свежую донорскую роговицу, при этом давность забора трупных глаз не превышала 18 часов. В остальных случаях применяли роговицу, консервированную по методу Борзенка – Мороз (6). Оптическую силу ИОЛ рассчитывали с учетом возраста ребенка в момент операции, длины передне–задней оси оперируемого глаза и данных офтальмометрии здорового парного глаза.
Результаты и их обсуждение.
В ходе операции у детей 1-й группы коллапс глазного яблока, свидетельствующий о тяжести перенесенной травмы, и кровотечение возникли в 20,5% и 6,8%, у детей 2-й группы – в 24,3% и 8,1% случаев, соответственно. Наиболее частыми ранними послеоперационными осложнениями у детей с артифакией были гифема, иридоциклит, гипертензия и формирование зрачковой пленки (Табл. 1). Трансплантат при выписке сохранил прозрачность во всех случаях.
Таблица 1
Частота ранних послеоперационных осложнений.
Характер осложнений 1 группа
(44 операции)
2 группа
(37 операций)
Гифема 6 6
Гемофтальм 1 1
Рецидив передних синехий - 3
Гипертензия 3 4
Отек сосудистой оболочки - 4
Зрачковая пленка 3 2
Реакция отторжения - 5
Иридоциклит 4 -
Помутнение стекловидного тела 1 -
Макулярный отек 1 -
Ззахват зрачка 1 -
Замедление эпителизации 2 -
Всего 20 (45,5%) 27 (73,0%)

У детей 2-й группы осложнения развились почти в 2 раза чаще, что вполне объяснимо, учитывая большую тяжесть исходного состояния оперированных глаз. В 5 случаях в этой группе отмечена реакция отторжения еще до выписки из стационара. Несмотря на интенсивное лечение у 3 детей (2 из них с ожоговыми бельмами) трансплантат утратил прозрачность. У 1 ребенка с гипертензией удалось нормализовать внутриглазное давление только после антиглаукоматозной операции.
Трансплантат при выписке был прозрачен в 34 случаях (91,9%), помутнел в 1-м случае (2,7%) и был полупрозрачен в 2-х случаях (5,4%).
В отдаленном периоде наблюдения в сроки от 6 месяцев до 16 лет обследован 31 пациент 1-й группы и 30 детей (31 глаз) – 2-й группы. Характер и частота осложнений представлены в таблице 2.
Таблица 2
Частота послеоперационных осложнений в отдаленном периоде наблюдения.
Характер осложнений 1 группа
(31 операция)
2 группа
(32 операции)
Киста радужки 1 -
Пленки в передней камере и на ИОЛ 3 2
Захват зрачка 2 -
Инфильтрат 1 2
Расхождение шва 1 -
Реакция отторжения 4 2
Отслойка сетчатки 1 4
Фтизис - 1
Гипотония - 1
Глаукома - 2
Ретрокорнеальная пленка - 1
Персистирующее воспаление - -
Всего 13 (41,9%) 15 (46,9%)

Наиболее серьезные осложнения произошли у детей 2-й группы. В 1-м случае развился фтизис глазного яблока, в 1-м – произведена эвисцерация по поводу абсолютной вторичной глаукомы, осложнившейся буфтальмом.
Трансплантат сохранил прозрачность у детей 1 группы в 27 случаях (87,1%), был полупрозрачен – в 3-х случаях (9,7%) и помутнел в 1-м случае (3,2%). У детей 2-й группы прозрачность трансплантата сохранилась лишь на 16 глазах (51,6%), трансплантат был полупрозрачен в 5 случаях (16,1%) и помутнел у 10 детей (32,3%). Плотность эндотелиальных клеток, определенная у 19 детей 1-й и 2-й групп, составила в среднем 1842,6 ± 97,8 кл./мм?.
Анализ проведенных операций свидетельствует о большом влиянии исходного состояния глаз на биологический результат операции. Наиболее неблагоприятными оказались ожоговые бельма. В 2 случаях из 9 произведена репересадка, трансплантат на момент последнего осмотра помутнел в 3 случаях (33,3%), был полупрозрачным в 4 случаях (44,4%) и лишь в 2 случаях оставался прозрачным (22,2%). Вторым неблагоприятным фактором было наличие васкуляризованной ретрокорнеальной пленки. Из 5 детей трансплантат остался прозрачным лишь в 1 случае (20,0%), в остальных случаях либо помутнел (2 - 40,0%), либо был полупрозрачным (2 - 40,0%) на фоне таких серьезных осложнений как вторичная глаукома (1), приведшая к эвисцерации, гипотония (1) и отслойка сетчатки (1).
У 5 детей 1-ой группы развился фиброз задней капсулы. Проведение ИАГ-лазерной капсулотомии не повлияло на прозрачность трансплантата. Отсутствие неблагоприятного влияния ИАГ-лазерной капсулотомии на эффективность тройной процедуры отмечают и у взрослых пациентов (13).
Послеоперационные осложнения, безусловно, повлияли на состояние трансплантата. Помутнение трансплантата той или иной степени произошло у 4 детей с отслойкой сетчатки, у 2 детей с глаукомой. В 1 случае к помутнению трансплантата привел обширный инфильтрат грибковой этиологии. В последующем была выполнена рекератопластика с благоприятным исходом. При сравнении результатов трансплантации свежей и консервированной роговицы видно явное преимущество последней. Трансплантат сохранил прозрачность в 72,7% после использования свежей роговицы и в 95,0% случаев – после консервированной. Мы намеренно сравнили полученные результаты у детей с артифакией, поскольку у пациентов 2-й группы на состояние трансплантата повлияли в основном тяжесть исходного состояния и обусловленная ею высокая частота ранних и поздних послеоперационных осложнений. Помимо снижения иммуногенности консервированного материала (2) существенным преимуществом является возможность проведения операции в плановом порядке в утренние часы, что, несомненно, имеет значение для проведения общей анестезии у детей. Повторные хирургические вмешательства произведены у 8 детей обеих групп: антиглаукоматозная операция – (1), операция по поводу отслойки сетчатки (1), удаление кисты радужки (1), удаление зрачковой пленки (2), пленок из передней камеры (1) и с ИОЛ (1), наложение дополнительного шва после расхождения обвивного шва вследствие повторной травмы (1).
Высокая острота зрения 0,3 и выше получена у 11 детей (35,5%) 1-й группы и у 6 (19,4%) – 2-й группы (таблица 3).
Таблица 3
Острота зрения в отдаленном периоде наблюдения.
Острота зрения 1 группа
(31 глаз)
2 группа
(31 глаз)
0,01 и ниже 5 13
0,02 – 0,08 5 8
0,1 – 0,2 10 4
0,3 – 0,4 6 4
0,5 – 0,6 2 -
0,7 – 1,0 3 2

Подводя итоги, можно сказать, что биологический и функциональный результат во многом определялся тяжестью исходного состояния оперированных глаз и объемом хирургического вмешательства. У детей 2-й группы со значительно более тяжелой посттравматической патологией оперированных глаз, при более осложненном течении операции (32,4%), раннего (73,0%) и позднего (46,9%) послеоперационных периодов, трансплантат сохранил прозрачность на момент последнего осмотра в 51,6% случаев, помутнел – в 32,3%, был полупрозрачен в 16,1% случаев. Прогностически наиболее неблагоприятными по исходному состоянию были ожоговые бельма, ретрокорнеальные васкуляризованные пленки, а также послеоперационные осложнения, приведшие к помутнению трансплантата: отслойка сетчатки и вторичная глаукома. И, тем не менее, даже в этой группе острота зрения превысила 0,1 почти в трети случаев (32,3%), 0,3 – в 19,4% случаев.
У детей 1-й группы биологический результат операции был значительно лучше: прозрачное приживление трансплантата - в 87,1% случаев, полупрозрачное - в 9,7% и помутнение трансплантата - в 3,2% . Острота зрения превысила 0,1 в 67,7%, 0,3 - в 35,5% случаев. Причинами низкой остроты зрения были посттравматические изменения сетчатки и зрительного нерва, астигматизм, амблиопия. Наиболее серьезными послеоперационными осложнениями, повлиявшими на исход операции, явились отслойка сетчатки и вторичная глаукома.
В офтальмологической литературе мнения о преимуществе одно- или двухэтапной хирургии у взрослых пациентов расходятся (8, 9). Работы по имплантации ИОЛ у детей в ходе оптико-реконструктивных вмешательств с одномоментной сквозной кератопластикой немногочисленны (4, 5, 6, 17, 18). Сторонники двойных (кератопластика и удаление катаракты) и тройных вмешательств у детей основным достоинством комбинированных операций считают возможность быстрой и полноценной реабилитации ребенка (5, 7, 10, 17).
Результаты комбинированных вмешательств во многом определялись выраженностью посттравматической патологии глаза. Имплантация ИОЛ ни в 1 случае не повлияла на прозрачность приживления трансплантата, в то же время, при общеизвестных преимуществах для всех возрастных групп, в детской практике, позволяя сократить период реабилитации, являлась профилактикой развития амблиопии и косоглазия.
Таким образом, одномоментную имплантацию ИОЛ в ходе проведения комбинированных оптико-реконструктивных вмешательств, с учетом исходного состояния оперированных глаз, можно считать операцией выбора у детей с последствиями травм глазного яблока.
Литература
1. Аль-Аси Самер Сидки. Сквозная кератопластика при травматических рубцах роговицы: автореф. дис. канд. мед. наук. – М., 1986.
2. Борзенок С.А. Медико-биологические аспекты прогнозирования жизнедеятельности сквозного трансплантата роговицы: Автореф. дис. канд. мед. наук. -М., 1995.
3. Зубарева Л.Н., Овчинникова А.В., Коробкова Г.В., Хватов В.Н // Офтальмохирургия.-2000. -№3. -С. 15-22.
4. Зубарева Л.Н., Овчинникова А.В., Коробкова Г.В., Хватов В.Н., Борзенок С.А. // Актуальные проблемы детской офтальмологии: материалы науч.-практ. конф. -М., -2002. –С. 108-113.
5. Зубарева Л.Н., Овчинникова А.В., Коробкова Г.В., Борзенок С.А. // Федоровские чтения.- М., 2004.- С. 156-161.
6. Мороз З.И., Борзенок С.А., Комах Ю.А., Ковшун Е.В., Волкова О.С. // Актуальные проблемы современной офтальмологии: Материалы науч.-практ. конф. – Смоленск. -1995.- С. 82-83.
7. Плескова А.В. Помутнения роговицы у детей: особенности клиники, диагностики и хирургического лечения: Автореф. дис. докт. мед. наук. – М., 2008.
8. Степанов В.К., Милюдин Е.С. //Офтальмология на рубеже веков: Материалы науч.-практ. конф.- Санкт-Петербург, 2001.- С. 90.
9. Субботина И.Н. //Вестн.офтальмологии. -1998. -№6. -С. 49-51.
9. Хватова А.В., Плескова А.В. // Офтальмология на рубеже веков: Материалы науч.-практ. конф.-Санкт-Петербург, 2001. -С. 281-282.
10. Beauchamp G.R. //J. Pediatr. Ophthalmolgy Strabismus.-1979.-V. 16. -P.- 388-394.
11. Dana M.R., Moye A.Z., Gomes J.A.P. et al. // Ophthalmology.-1995.-V.102.-P.-1129-1138.
12. Insler M.S., Kern M.D., Kaufman N.E. //J. Catar. Refract. Surg., -1990.-V. 16. -P. 369-371.
13. Javadi M.A. //Ophthalmology Times. -1999. -V. 24. -№16. -P. 15.
14. Kenyon K.R., Starek T., Hersh P.S. //Ophthalmology.-1992.-V. 99. -P. 396-402.
15. Stulpong R.G., Sumers K.D., Cavanagh H.D., Waring J.A. // Ophthalmology.-1984.-V. 91. P.-1222-1230.
16. Vajpayll R.B., Angra S.R., Honavar G. //Am. J. Ophthalmol.-1994.-V.117.-P.507-511
17. Zubareva L.N., Marchenkova T.E. //XI th Congress of European society of ophthalmology.-Budapest, 1977. -P. 274.
Целью работы явилась оценка эффективности оптико-реконструктивных вмешательств на базе сквозной кератопластики у детей с сочетанной травмой роговицы и хрусталика. Прооперировано 76 детей (81 операция) в возрасте 3-15 лет. В 41 случае одномоментно имплантирована ИОЛ. Выявлено влияние тяжести исходного состояния оперированного глаза на биологический и функциональный результат операции.
В отдаленном периоде наблюдения трансплантат сохранил прозрачность в 87,1% случаев в группе с артифакией и в 51,6% случаев в группе с афакией у детей с более тяжелой посттравматической патологией. Острота зрения повысилась до 0,3 и выше в 35,1% и 19,4% случаев, соответственно.
Одномоментную имплантацию ИОЛ можно считать операцией выбора у детей с сочетанным травматическим повреждением роговицы и хрусталика с учетом тяжести исходного состояния глаза.

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru