Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

О многообразии вторичных изменений задней капсулы хрусталика после имплантации различных видов ИОЛ и применение фемтосекундных лазерных технологий при вторичной катаракте


1НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ

     В конце 20-го столетия экстракапсулярная экстракция стала самой распространенной офтальмологической операцией. Высокий процент помутнений задней капсулы после удаления катаракты также сделал эту проблему массовой. Появились хирургические и лазерные методы борьбы с вторичной катарактой. Стали разрабатываться методики подавление развития вторичных изменений капсулы и различные конструкции хрусталиков, которые по замыслу их авторов должны препятствовать образованию вторичных катаракт. Например, известный прием по созданию конструкций ИОЛ с острым краем. Однако многообразие форм изменений, которые подпадают под определение вторичных катаракт не могут быть устранимы только с помощью какого-то одного универсального решения. Поэтому мы считаем актуальным дальнейшее изучение различных методик, устраняющих помутнения при вторичной катаракте.

    Описание причин, которые наиболее часто вызывают снижение остроты зрения после факоэмульсификации в связи с образованием вторичной катаракты может помочь в определении целесообразности применения задней капсулотомии с помощью фемтосекундного лазера. Такие осложнения, конечно в какой-то мере связаны и с особенностями индивидуальной хирургической техники, и с предпочтениями в использовании определенных моделей ИОЛ. В 1992 году Говардом Файном описана методика проведения субкапсулярной гидродиссекции, которая не только облегчает интраокулярные манипуляции хирургу, но и считается одной из мер профилактики возникновения таких послеоперационных осложнений.

    Складчатость задней капсулы ИОЛ (рис.1) даже при сохранении ее полной прозрачности вызывает значительное снижение остроты зрения и требуется ее рассекать для восстановления зрения. Причинами появления складчатости может быть либо неравномерное растяжение капсульного мешка диаметрально расположенными гаптическими элементами ИОЛ. В таком случае применение стандартной методики заднего капсулорексиса может вызвать значительные осложнения, связанные с избыточными интраокулярными манипуляциями, кроме того для свободного хирургического доступа, преимплантированная ИОЛ должна быть смещена, что ведет к излишней нагрузке на связочный аппарат хрусталика. Фемтосекундное лазерное сопровождение в таком случае может быть применено одномоментно сразу после имплантации ИОЛ. Задняя капсулотомия в таком случае минимизирует многочисленные риски, связанные с механическими нагрузками на интраокулярные ткани.

    Еще одной причиной сморщивания капсулы могут быть начальные процессы эпителиально-мезенхимальной модуляции с начальной фазой аккумуляции фиброзного матрикса, сокращающего капсулу. Гидрофобные ИОЛ, особенно силиконовые, способны потенцировать развитие фиброза задней капсулы. При выраженном фиброзе с частичной оптической прозрачностью (рис. 2), возможно применение задней фемтокапсулотомии. Очевидно, требуется создание номограм оптической плотности тканей, в особенности задней капсулы, для прогнозирования успеха задней капсулотомии. Тем не менее, даже частичная капсулотомия может служить проводником для последующей диссекции задней капсулы, в особенности при наличии иррегулярных асимметричных фибротических образований задней капсулы.

    Еще одним явлением, которое может приводить к снижению остроты зрения, является выселение на поверхность гидрофобных ИОЛ гигантских клеток инородного тела и других макрофагов (рис. 3). Эти клетки чаще заселяют переднюю поверхность ИОЛ, вызывая снижение зрения. Их появление может объясняться тем, что гидрофобные материалы могут потенцировать послеоперационное воспаление. Такие образования на сегодняшний момент не могут быть удалены с помощью ФЛС, так как требуется создание специальных паттернов с определенными энергетическими параметрами, которые смогут зачищать поверхность ИОЛ от таких образований.

     Интересен тот факт, что даже специальный дизайн ИОЛ, который, казалось бы, должен сдерживать образование вторичных катаракт не является гарантией от возникновения указанных осложнений. Возможно даже, что острый край ИОЛ Акрисоф Рестор в сочетании с ее микроподвижностью и является фактором образования жидкой мутной клеточно-белковой взвеси, подобной содержимому Морганиевой катаракты между оптическим элементом ИОЛ и задней капсулой. Этот феномен впервые описан в 1998 г. Мияке, который указал появление молочного содержимого между ИОЛ из материала полиметилметакрилата и задней капсулой хрусталика в комбинации с другими проявлениями вторичной катаракты. Такое содержимое он объяснял клеточной взвесью и ее метаплазией с продукцией различных типов коллагеновых образований и экстрацеллюлярного матрикса. В дальнейшем этот феномен был замечен Ниши О. через 6 лет после имплантации ИОЛ у 66-летнего пациента и назван синдромом растяжения капсулярного мешка, при этом описывалась возможность апоптоза и некроза скопившихся клеточных элементов позади ИОЛ. Бхаттачарджи в 2014 г. провел анализ содержимого, которое было аспирированно в процессе капсулярного лаважа, и определил бактериологическую стерильность и наличие белковых компонентов и глюкозы. Гидроз капсулярного мешка не влечет за собой ни миопизации глаза, ни к повышению внутриглазного давления (рис. 4, 5). Осложнение это легко устранимое c помощью YAG-лазера, но может симулировать помутнение передних слоев стекловидного тела и привести к необоснованной передней витрэктомии. Некоторые авторы предлагают устранять гидроз хирургическим лаважем капсульного мешка. При гидрозе капсулярного мешка, в особенности в сочетании с помутнением задней капсулы, задняя капсулотомия может быть подходящей методикой в связи с отсутствием выраженной ударной волны образующейся, к примеру, при YAG-лазерной дисцизии задней капсулы. Тем не менее, в литературе до сих пор не описанно ни одного случая капсулотомии при гидрозе капсулярной сумки при помощи фемтолазерной установки. Изучение возможности задней фемтокапсулотомии может быть перспективно в решении такого осложнения как гидроз капсулярного мешка.

    Использование вискоэластического материала стабилизирует расположение задней капсулы во время процедуры и снижает риски, связанные с повреждением передних кортикальных структур стекловидного тела. Проведение ФЛС после имлантации ИОЛ может повлечь за собой отклонение лазерного луча, в зависимости от силы ИОЛ, что должно учитываться на этапе расположения паттерна задней капсулотомии.

    Размер анатомических структур, таких как пространство Бергера, принципиально важен при расположении паттерна капсулотомии. Сохранение целостности гиалоидной мембраны передних кортикальных слоев стекловидного имеет большое значение для профилактики воспалительной реакции, помутнения стекловидного тела, макулярного отека. Интересной находкой De Groot в 2003 г. был тот факт, что согласно флуорофотометрическому исследованию при формировании первичной задней капсулотомии барьер стекловидное тело-внутриглазная жидкость переднего сегмента сохраняет свои прежние физиологические функции благодаря интактным передним кортикальным слоям стекловидного тела. Haeussler-Sinangin тщательно изучили размер пространства Бергера в популяции и обнаружили, что в 72% с минимальной передне-задней осью в 25 мм пространство Бергера составило более 500 мкм, что более чем достаточно для обеспечения зоны безопасности при задней капсулотопии при ФЛС.

    В связи с достаточным размером пространства Бергера для проведения задней капсулотомии, Haeussler-Sinangin предложили не заполнять пространство Бергера вискоэластическим препаратом. Такой подход упростит технику проведения фемтосекундной лазерной задней капсулотомии, не вызывая дополнительных интра- и послеоперационных осложнений.

     В свою очередь первичная задняя капсулотомия может решить проблему ротации торических линз при одномоментной коррекции афакии и астигматизма. Несколько вариантов расположения торических линз при имплантации: фиксация оптической части ИОЛ в двух листках капсулы с расположением гаптических частей линзы в цилиарной борозде, либо с установкой гаптических частей интракапсулярно с фиксацией ИОЛ в отверстии задней капсулотомии - могут решить проблему ротации ИОЛ со смещением торической оси. Вдобавок, описанная техника исключает формирование вторичной катаракты в виде помутнения задней капсулы. Тем не менее, не исключены случаи миграции эпителиальных клеток по передней гиалоидной мембране в область оптической оси глаза.

    Интерес к новым технологиям при дисцизии и формировании отверстия в задней капсулы неумолимо растет. Увеличение частоты возникновения вторичных изменений задней капсулы связано с ростом количества хирургии катаракты. Современные технологии позволяют в амбулаторных условиях решить эту проблему, но риск осложнений заставляет внедрять в практику новые методы лечения вторичных изменений капсулы.

    В связи с фотодизруптивным эффектом и низким уровнем воздействия на окружающие ткани ФЛС может быть использован как метод рассечения помутневшей капсулы, а именно при наличии избыточной клеточной пролиферации на поверхности капсулы, при удалении фиброзной капсулы, а также при гидрозе капсулярной сумки хрусталика при сохранении относительной оптической прозрачности. Требуется более детальное изучение принципов воздействия лазерного излучение на более глубокие интраокулярные структуры, чем при классической методики ФЛСФЭ и разработка хирургических методик для внедрение в интраоперационный протокол факоэмульсификации.


Страница источника: 0

Федоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическ...

Актуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная...

Восток – Запад 2018  Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2018 Международная конференция по офтальмологии

Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Между...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизонты -  2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизон...

Сателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКОСателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКО

VIII Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО)VIII Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО)

XVII Всероссийская школа офтальмологаXVII Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018 ХVI Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Роговица II. Топография роговицы. Аберрации глаза 2018 Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица II. Топография роговицы. Аберрации глаза 2018 Научн...

 ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества

Сателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Росс...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Эндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференцияЭндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенациональн...

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Рейтинг@Mail.ru


Open Archives