Спонтанный гемофтальм является весьма актуальной проблемой в офтальмологии в связи с частотой возникновения (7 случаев на 100 000 населения ежегодно) и тяжестью возможных клинических исходов [17, 24]. По данным литературы в 27% случаев кровоизлияния в стекловидное тело (СТ) приводят к функциональным зрительным нарушениям, а в 5-7% случаев – к анатомической гибели глаза [5, 6]. В структуре спонтанных гемофтальмов, наряду с основными этиологическими факторами (диабетическая ретинопатия, ретинальные венозные окклюзии), от 12 до 30% составляют кровоизлияния, связанные с формированием периферических разрывов сетчатки [1, 22]. Непосредственной же причиной их возникновения является повреждение (авульсия) кровеносного сосуда, расположенного над клапанным разрывом сетчатки по типу «bridge vessel» либо у его края по типу смежного «примыкающего» сосуда [18, 30] (рис. 1а-б). Учитывая патогенез клапанных разрывов, такие гемофтальмы склонны к рецидивирующему течению вследствие постоянного динамического тракционного воздействия со стороны СТ [16, 24] (рис. 2). Рецидивы кровоизлияний, в свою очередь, обуславливают менее эффективное их рассасывание, самопроизвольное либо на фоне лечения. Это в дальнейшем может способствовать развитию пролиферативной витреоретинопатии с образованием шварт и мембран сетчатки и привести к стойкому снижению зрительных функций [9, 15].

    На сегодняшний день в доступной научной литературе не представлено достаточно эффективного и безопасного метода профилактики витреальных кровоизлияний при клапанных разрывах. Описаны способы аргонлазерной фотокоагуляции сосудов «bridge vessel», инфракрасного диодлазерного воздействия, применения фотодинамической терапии [14, 21, 25]. Однако данные методы воздействия не получили широкого распространения в клинической практике. Общепризнанными остаются стандартная барьерная ЛКС либо секторальное вдавление склеры и криопексия, в зависимости от распространения субклинической отслойки сетчатки [19, 26]. Подобные вмешательства не воздействует непосредственно на сосуд в зоне разрыва и не является прямым средством профилактики витреальных кровоизлияний.

    С Целью предотвращения гемофтальма из ретинальных сосудов типа «bridge vessel» в отделе лазерной хирургии сетчатки ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России разработана технология комбинированного лазерного воздействия, сочетающая в себе традиционную ЛКС, прямую коагуляцию ретинального сосуда и его последующее Nd:YAG-лазерное пересечение (Патент № 2371150 РФ от 14.05.2008 г.) [13]. И поскольку отсутствуют четкие данные о клинико-функциональной эффективности применения этой методики в разные сроки после воздействия, целесообразным стало провести такое исследование.

    Цель

    Оценить результаты клинического применения комбинированного лазерного метода профилактики гемофтальма при наличии ретинальных сосудов в зоне клапанного разрыва сетчатки.

    Материал и методы

    В клиническое исследование включено 22 пациента (24 глаза) в возрасте от 42 до 69 лет с наличием периферического клапанного разрыва с субклинической отслойкой сетчатки и расположенным в его зоне кровеносным сосудом. При этом на 14 глазах (58%) у 13 пациентов периферический разрыв диагностирован при первичном обследовании, 5 больных (6 глаз – 25%) обратились с жалобами, связанными с частичным гемофтальмом, и 4 пациента (4 глаза – 17%) – с рецидивом витреального кровоизлияния. Распределение по полу было следующим: мужчины – 9 (41%), женщины – 13 (59%).

    Длительность заболевания с момента появления жалоб и первых симптомов до обнаружения ретинального разрыва варьировала от 1 недели до нескольких месяцев.

    Из сопутствующей патологии глаз наиболее часто встречались возрастная макулярная дегенерация (22%), непролиферативная диабетическая ретинопатия (13%). Из общесоматической патологии: гипертоническая болезнь – у 16% больных, сахарный диабет – в 3% случаев, ишемическая болезнь сердца – у 12% пациентов.

    Из исследования были исключены больные с тяжелыми формами сахарного диабета, травмами глаз, отсутствием стабильной компенсации АД. Также критериями исключения послужили выраженное помутнение оптических сред глаза, наличие артифакии, невозможность достижения максимального медикаментозного мидриаза. Лазерное вмешательство в периферических отделах сетчатки в данных случаях технически невыполнимо.

    Всех пациентов обследовали, используя стандартные общеофтальмологические и специальные методы. С помощью офтальмоскопии и цифрового фотографирования глазного дна на фундус-камере «Visucam 500» (Carl Zeiss Meditec AG, Германия) оценивали анатомическое расположение кровеносного сосуда в зоне клапанного разрыва сетчатки. УЗ В-сканирование проводили на приборе «Eyecubed» (Ellex, США) для определения формы и фиксации задней отслойки стекловидного тела (ЗОСТ). Для наилучшей визуализации компонентов разрыва использовали метод мультиспектрального лазерного сканирования периферии сетчатки на установке «Spectralis Multicolor» (Heidelberg Ingineering Inc., Германия). Полученные данные в дальнейшем использовали при проведении лазерного воздействия и оценки послеоперационного течения клапанных разрывов в динамике.

    У 17 пациентов (19 глаз – 79%) ретинальный сосуд находился непосредственно над клапанным разрывом по типу «bridge vessel». Из них венозные сосуды были на 13 глазах (68%), артериальные – на 6 глазах (32%). У 5 пациентов (5 глаз – 21%) сосуд проходил у края разрыва по типу «примыкающего», все сосуды были венозные.

    Все пациенты были обследованы до операции, а также в сроки 1, 3 и 12 мес. после лазерного воздействия. Операции выполнялись на лазерных офтальмологических установках «Visulas 532S», «Visulas YAG III» (Carl Zeiss Meditec AG, Германия) и «Ultra Q Reflex» (Ellex, Австралия).

    Методика лазерных операций осуществлялась следующим образом. После достижения максимального медикаментозного мидриаза и инстилляции раствора анестетика на глаз пациента устанавливалась трехзеркальная контактная линза Гольдмана. Сначала проводилась ограничительная лазеркоагуляция сетчатки с нанесением лазерных коагулятов 2-3 степени по классификации L`Esperance. Коагуляты наносились вокруг разрыва в шахматном порядке, отступя от его края на 1-2 диаметра аппликата, в 4-6 рядов с интервалом в 1 коагулят. Излучение осуществлялось неодимовым YVO4-лазером длиной волны 532 нм с мощностью 200-300 мВт, диаметром пятна в фокусе 100-200 мкм, длительностью импульса 0,05-0,1 сек. Далее через 2-3 недели по достижении выраженной пигментации коагулятов проводили приЦельное фокальное лазерное воздействие на кровеносный сосуд в зоне разрыва в 2 этапа. Первым этапом осуществляли коагулирующее воздействие с Целью обтурации сосуда на отрезке длиной 0,3-0,7 мм над разрывом излучением неодимового YVO4-лазера длиной волны 532 нм, мощностью 800-1000 Вт, диаметром пятна 50-100 мкм, длительностью импульса 0,15-0,2 сек. Затем в пределах 1-3 минут сразу после коагуляции выполняли Nd:YAG-лазерное пересечение сосуда в середине откоагулированного отрезка со следующими параметрами: длина волны 1064 нм, диаметр пятна в фокусе 8-10 мкм, длительность импульса 4 нс, энергия в импульсе 5-8 мДж (рис. 3а-в). Технические параметры излучения, такие как мощность, энергия импульса, в каждом случае подбирались индивидуально для достижения лазеркоагуляции необходимой степени и эффекта электрооптического пробоя в фокусе.

    За критерий эффективности и безопасности комбинированного лазерного воздействия принято бескровное пересечение кровеносного сосуда, а также отсутствие гемофтальма в послеоперационном и отдаленном периодах.

    Результаты.

     Всего проведено 24 операции по данной комбинированной методике. Срок наблюдения составил не менее 2 лет.

    Во всех 24 случаях удалось добиться временной окклюзии ретинального сосуда путем его лазеркоагуляции и полного пересечения при последующем Nd:YAG-лазерном воздействии. В 20 случаях (83%) пересечение осуществлено без каких-либо геморрагических осложнений. Среди них 15 глаз (75%) с сосудами «bridge vessel» (20 – венозных, 5 – артериальных) и 5 глаз (25%) с венозными сосудами, «примыкающими» к краю клапанного разрыва. При этом «примыкающие» к разрыву сосуды всегда имели меньший калибр в сравнении со свободно «висящими» над разрывом. В связи с этим для достижения лазеркоагуляции и лазердеструкции таких смежных сосудов использовались меньшие параметры лазерного излучения.

    В 4-х случаях (17%) наблюдалось незначительное преходящее кровотечение из пересеченного конца сосуда «bridge vessel» через 1-5 мин после Nd:YAG-лазерного воздействия. У всех 4-х чел. это были сосуды артериального типа. Выяснено, что все эти пациенты принимали лекарственные препараты, влияющие на свертывающую систему крови. В этих случаях для остановки кровотечения под визуальным контролем производилась компрессия на глаз линзой Гольдмана в течение 5-7 минут с одномоментной прямой лазеркоагуляцией кровоточащего отрезка сосуда. Это позволило эффективно купировать кровотечение и предупредить дальнейшее восстановление. При последующем наблюдении рецидива не отмечалось.

    У всех пациентов в ходе нанесения приЦельных лазерных аппликаций на сосуд одновременно наблюдали грубую интенсивную коагуляцию ретинального пигментного эпителия (РПЭ) и хориоидеи в проекции коагулируемого отрезка (рис. 4). Это позволило избежать возможного кровотечения из хориоидеи при выполнении последующего Nd:YAG-лазерного пересечения сосуда. Других интра- и послеоперацинных осложнений при проведении лазерных вмешательств не наблюдалось.

    Также отмечено, что при выполнении коагулирующего воздействия на сосуды для достижения полной коагуляции венозных веточек требуются меньшая мощность и количество лазерных аппликатов, чем для артериальных. По нашему мнению, это связано с тем, что артериальные веточки, в сравнении с венозными, склонны к более быстрой реканализации.

    При дальнейшем обследовании пациентов на сроке от 1 до 6 мес. после операции у 3 чел. (3 глаза) при офтальмоскопии было выявлено прогрессирование клапанных разрывов и распространение локальной отслойки центральнее границ проведенной ранее барьерной лазеркоагуляции. Все пациенты ранее прооперированы по поводу наличия сосудов типа «bridge vessel». При этом у 2 пациентов офтальмоскопически наблюдалось расширение разрывов с распространением краев до соседних ретинальных сосудов с риском их повреждения. На фото- и multicolor-регистрации наиболее отчетливо визуализировались ретинальные петехиальные геморрагии по ходу этих «примыкающих» сосудов. Всем 3 пациентам была проведена дополнительная барьерная ЛКС вокруг разрывов. Далее 2-м из них – комбинированное лазерное пересечение смежных кровеносных сосудов по вышеописанному методу (рис. 5а-б). При последующих динамических осмотрах дальнейшей прогрессии разрывов с образованием новых «примыкающих» или «bridge vessel» сосудов не обнаружено.

    За период наблюдения у всех пациентов исследуемой группы состояние зрительных функций оставалось стабильным. Ни у одного больного, прооперированного по комбинированной методике 2-этапного лазерного воздействия на сосуд в зоне клапанного разрыва, не отмечено клинически значимого витреального кровоизлияния (гемофтальма).

    Обсуждение

    Анализ доступной отечественной и иностранной литературы, посвященной профилактике гемофтальма при клапанных разрывах, показал, что данная проблема на сегодняшний день до сих пор остается нерешенной и актуальной [12, 14, 25]. Существующие лазерные способы профилактики, такие как фотокоагуляция ретинального сосуда, диод-лазерное воздействие в большинстве случаев не исключают риск повторных кровоизлияний, а значит, не являются надежным средством предотвращения гемофтальма. Классическая барьерная ЛКС также не может быть методом только монотерапии в лечении таких осложненных разрывов, что подтверждается работами некоторых исследователей. В 27-72% случаев авторы наблюдали рецидивы витреальных кровоизлияний в разные сроки и после проведения ЛКС [28, 32].

    Ранее нами тоже были сделаны попытки прямой лазеркоагуляции (532 нм) сосудов «bridge vessel» с Целью их окклюзии. Это также не привело к желаемым результатам из-за реканализации сосудов в разные сроки после операции [10, 11].

    Применяемый в данном исследовании комбинированный лазерный метод сочетает в себе два различных лазерных воздействия: лазеркоагуляцию и лазердеструкцию. Изученная ранее лазеркоагуляция кровеносного сосуда в чистом виде не гарантировала предупреждения гемофтальма. А полученные результаты комбинации с Nd:YAG-лазерным пересечением сосуда свидетельствуют о надежной профилактике кровотечений за период клинического наблюдения [7, 8].

    Риск повреждения сосудов «bridge vessel» обусловлен их постоянной мобильностью на фоне тракционного воздействия со стороны СТ, что связано с патогенезом формирования самих клапанных разрывов [3, 26]. При фиксированной незавершенной ЗОСТ разрывы могут прогрессировать с распространением краев до близрасположенных ретинальных сосудов. При этом смежные «примыкающие» к разрыву сосуды также могут стать «свободно висящими» над разрывом с риском авульсии либо самостоятельным первичным источником кровоизлияния.

    Согласно данным литературы, повреждение «bridge vessel» в 45% приводит к массивным витреальным кровоизлияниям, а на фоне разрыва сосудов «примыкающего» типа наблюдаются лишь небольшие преретинальные геморрагии [20]. Однако даже малое присутствие гемы в витреуме влияет на его физико-химические свойства и может быть причиной развития пролиферативной витреоретинопатии [2, 23]. Поэтому также целесообразно дополнительное проведение процедуры комбинированного лазерного пересечения смежных сосудов, что успешно было осуществлено нами на 5 глазах у 5 пациентов.

    В нашем исследовании имели место несколько случаев временного кровотечения из конца пересеченного сосуда через несколько минут после операции. Во всех случаях это было связано с приемом пациентами антикоагулянтов и дезагрегантов. Обычно заболевания системы свертывания крови или ее нарушения при длительном приеме антикоагулянтов не приводят к гемофтальму. Однако на этом фоне кровотечение из аномальных новообразованных сосудов или вследствие разрыва нормальных, в связи с прямой или непрямой травмой, часто может его вызвать [4]. Поэтому необходим тщательный сбор анамнеза у всех исследуемых пациентов и прогнозирование риска кровотечений с Целью предупреждения подобных осложнений. В связи с этим нами была скорректирована схема обследования таких больных. Оценивалась возможность временной предоперационной отмены данных препаратов при отсутствии рисков по общему состоянию.

     Проведенный анализ клинического материала и отсутствие интраоперационных геморрагических осложнений со стороны сетчатки и сосудистой оболочки свидетельствует о безопасности методики при соблюдении вышеописанной технологии ее проведения и эффективности. Сопутствующее необратимое термическое повреждение РПЭ и хориоидеи по площади поражения соответствовало диаметру разрыва. Это не оказывает влияния на зрительные функции пациентов, учитывая периферичность разрывов, и не накладывает ограничения в применении данного метода. Более того, коагуляция хориоидеи предотвращает в дальнейшем возможное хориоидальное кровотечение вследствие воздействия гидродинамической волны на фоне Nd:YAG-лазерного излучения.

    Таким образом, основываясь на клинических наблюдениях, применение данного комбинированного лазерного метода позволяет эффективно и безопасно заранее предупреждать возникновение спонтанного гемофтальма из ретинальных сосудов, расположенных в зоне клапанных разрывов сетчатки.

    Выводы

    1. Опыт применения комбинированного лазерного метода пересечения кровеносных сосудов в зоне клапанного разрыва сетчатки показал его клиническую эффективность и безопасность.

    2. При прогрессировании клапанных разрывов целесообразно динамическое наблюдение с повторением процедуры лазерного пересечения при риске повреждения «примыкающих» сосудов.

    3. Комбинированная лазерная технология профилактики гемофтальма при клапанных разрывах, осложненных наличием ретинальных сосудов, может быть рекомендована к применению в клинической практике.

    Поступила 12.01.2017