Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

3.4. Результаты клинической части исследования


1----------

     Цель клинических исследований – провести анализ эффективности и безопасности предложенной модифицированной методики кросслинкинга роговичного коллагена по сравнению со стандартной методикой КРК, а также разработать качественные и количественные критерии оценки эффективности и безопасности предложенной модифицированной методики по степени выраженности морфологических изменений в роговице, определяемых с помощью конфокальной микроскопии.

    3.4.1. Результаты предоперационного обследования

    При проведении офтальмобиомикроскопии у пациентов с 1 стадией кератоконуса изменений оптического профиля роговицы и глубины передней камеры не наблюдалось. Выявлялись глубокие стромальные нервные волокна. У 10 пациентов со 2 стадией кератоконуса (28,5 %) кроме прерчисленных изменений изменений отмечались также субэпителиальные ферритиновые отложения в виде кольца или дуги в параоптической зоне (Флейшнера).

    Исходные клинические характеристики групп были сходными (табл. 5, 6, 7).

     Кератотопографически определяли не только значения кератометрии в центре роговицы и на вершине кератоконуса, но и локализацию вершины кератоконуса относительно центра роговицы (рис. 23).

    При проведении ОКТ роговицы в обеих группах определялась толщина эпителиального слоя роговицы в центре и на вершине кератоконуса (рис. 24, табл. 8).

    С помощью конфокальной микроскопии подсчитывалась ПЭК (табл. 9), а также определялясь выраженность морфологических признаков кератоконуса: отмечалось умеренно выраженное повреждение поверхностных и базальных клеток эпителиального слоя (изменение формы), появление псевдокератинизированных крыловидных эпителиальных клеток в небольшом количестве, проявление активации кератоцитов, субэпителиального нервного сплетения и базальных нервов, а также отмечалась явно выраженная вертикальная ориентация кератоцитов и появление вертикальных линий разреженности (ацеллюлярности) в задних слоях стромы, появление вертикальной складчатости десцеметовой оболочки (при выраженных стадиях кератоконуса) (рис. 25).

     Исследование биомеханических свойств роговицы проводили с помощью прибора – Анализатора роговичного ответа ORA и метода динамической двунаправленной пневмоаппланации, при этом анализировали 2 показателя: корнеальный гистерезис и фактор резистентности роговицы, которые в большей степени зависят от толщины роговицы, ее прозрачности и сферичности. Исходные значения КГ и ФР в группах были одинаково снижены (табл. 10, рис. 26 и 27). Различия между средними значениями, отмеченные знаком * и ** -статистически не достоверны (t < 2,0, р > 0,05).

    Таким образом, учитывая результаты статистической обработки, различия по средним значениям всех исследуемых признаков статистически недостоверны (t < 2,0, р > 0,05), группы по исследуемым признакам однородны.

    3.4.2. Результаты разработки технологических параметров эксимерлазерного воздействия для выполнения деэпителизации на этапе кросслинкинга роговичного коллагена

     Диаметр зоны эксимерлазерного воздействия расчитывался в зависимости от диаметра роговицы пациента:

    d зоны деэпителизации = d роговицы – 2,0 мм.

    Уменьшение диаметра зоны деэпителизации на 2,0 мм целесообразно для сохранения зоня лимба от эксимерлазерного воздействия.

    Для расчета глубины абляции эпителия было повторено исследование, проведенное Измайловой С.Б. с соавт. (2014) при разработке инструмента для механической деэпителизации, заключающееся в оценке изменения толщины роговицы до и после 3-хкратной инстилляции 0,5 % раствора проксиметакаина («Алкаина») – по 1 капле с интервалом 5 минут. По результатам исследования увеличение толщины эпителия в центре роговицы после 3-х кратной инстилляции анестетика составило 7,0 мм, а в 3-х мм от центра роговицы – 4,0 мм (р < 0,01) [32, 49].

     В повторном исследовании приняли участие 30 человек: 15 человек с кератоконусом различных стадий по Amsler (26 глаз: 1 ст. кератоконуса- 8 глаз, 2 ст. – 15 глаз, 3 ст. – 3 глаза) – 1-я исследуемая группа, и 15 здоровых человек (30 глаз) – 2-я исследуемая группа. Исследование проводилось на оптическом когерентном томографе RTVue-100 («Optovue», США). Оценивалось изменение толщины эпителиального слоя в центре роговицы и на вершине кератоконуса до и после 3-х кратной инстилляции с интервалом 5 минут 0,5% раствора проксиметакаина («Алкаина»). В результате исследования установлено, что в центре роговицы в 1-й группе толщина эпителия увеличилась на 4,3 ± 0,53 мкм, во 2-й – на 5,5 ± 0,55 мкм. На вершине кератоконуса в 1-й группе увеличение толщины эпителия составило 4,3 ± 0,39 мкм, во 2-й группе в зоне 3 мм от центра роговицы средняя величина этого значения составила 5,4 ± 0,5 мкм (табл. 11, рис 28).

    Статистически достоверным было изменение толщины эпителиального слоя после 3-х кратной инстилляции раствора анестетика на вершине кератоконуса (t>2,0, р > 0,05).

    На основании полученных данных был расчитан коэффициент для поправки глубины абляции эпителиального слоя роговицы. kср = h2ср/h1ср = 1.11,

    где kср – поправочный коэффициент, h2ср – среднее значение толщины эпителия после инстилляции анестетика, h1ср - среднее значение толщины эпителия до инстилляции анестетика.

    Учет полученного коэффициента позволяет повысить точность и индивидуализировать эксимерлазерную абляцию при проведении модифицированой методики кросслинкинга роговичного коллагена.

    3.4.3. Описание проведения модифицированной методики кросслинкинга роговичного коллагена

     При выполнении модифицированной методики устанавливали и проводили центровку вакуумного кольца относительно лимба роговицы, а также сборку инструмента. Далее проводили по заданным параметрам эксимерлазерную абляцию эпителия роговицы с учетом рассчитанного коэффициента в режиме ФТК, после чего инструмент в собранном виде убирали. При выполнении операции КРК по модифицированной методике для контроля глубины и качества проведения деэпителизации интраоперационно проводилась ОКТ роговицы (рис. 29).

    Далее для насыщения роговицы раствором «Декстралинк» на поверхность глазного яблока устанавливали пластиковую воронку с внутренним диаметром, превышающим диаметр роговицы, после чего воронку заполняли раствором «Декстралинк» до объема, полностью покрывающего поверхность роговицы (рис. 30).

    Через 25 минут с помощью измерительной лабораторной пипетки (5 мл), градуированной до 0,1 мл, производился забор оставшегося раствора «Декстралинк» с точностью до 0.1 мл. Оставшийся раствор помещался в отдельные пробирки. Определение концентрации рибофлавина в исследуемых растворах проводилось с помощью полученного на экспериментальном этапе калибровочного графика.

     Биомикроскопический контроль насыщения роговицы раствором «Декстралинк» проводили через 25 минут от начала данного этапа операции. О достаточном уровне насыщения роговицы раствором «Декстралинк» говорит диффузное желтое прокрашивание стромы роговицы, а также появление желтой опалесценции влаги передней камеры при проведении биомикроскопии с кобальтовым светофтльтром. При достижении необходимого уровня насыщения роговицы раствором рибофлавина проводили ультрафиолетовое облучение роговицы длиной волны 365 нм мощностью 3 мВт/см² в течение 30 мин., которое сопровождали дополнительными инстилляциями раствора «Декстралинк» на роговицу каждые 3-4 минуты для поддержания его концентрации (рис. 31). По окончании облучения в конъюнктивальную полость инстиллировался раствор антибиотика – 0,5% Sol. Levofloxacini.

    Ведение раннего послеоперационного периода осуществлялось так же, как и при выполнении стандартной методики кросслинкинга роговичного коллагена: назначались инстилляции раствора антибиотика (0,5% Sol. Levofloxacini) по 1 капле 4 раза в день в течение 10 дней, корнеопротекторов Баларпан и «Корнерегель» по 1 капле 3 раза в день в течение 1 месяца, после завершения реэпителизации – инстилляции раствора кортикостероида (Sol. Dexamethasoni 0,1 %) по 1 капле 3 раза в день в течение 10 дней

    3.4.4. Результаты хирургического лечения

    3.4.4.1. Особенности течения операции кросслинкинга роговичного коллагена и раннего послеоперационного периода в исследуемых группах

     Длительность этапа насыщения роговицы раствором рибофлавина при выполнении стандартной методики составила 30,2 ± 0,5 минут; при выполнении модифицированной методики – 26,1 ± 0,5 минут. Незначительное уменьшение времени насыщения роговицы раствором рибофлавина было обусловлено давлением жидкости в воронке после проведения частичной деэпителизации роговицы. Переносимость пациентами данного этапа была лучше при выполнении модифицированной методики. Необходимость дополнительных инстилляций раствора анестетика при модифицированной методике была в 3,7 раза меньше, чем при выполнении стандартной технологии. Так, в 1-й группе кратность дополнительных инстилляций раствора составила 4,5 ± 0,1 раз, а во 2 -й группе только 1,2 ± 0,1 раз (t=23,5; p<0,001). Такое различие было обусловлено исключением контакта деэпителизированной роговицы с воздухом при использовании воронкообразного векорасширителя при модифицированной методике, что в итоге снижает выраженность роговичного синдрома у пациента.

    Лечение пациентов в раннем послеоперационном периоде проходило в условиях стационара. Осмотры осуществлялись в течение первых 4-х суток ежедневно, в дальнейшем через 2 нед, и на сроках наблюдения – 1, 3, 6 и 12 месяцев. Ранний послеоперационный период в 1-й группе после проведения КРК по стандартной методике протекал следующим образом: выраженный болевой синдром с первых часов после процедуры до 4-х суток включительно. Подавляющее большинство пациентов – 32 из 35 (91%) принимали для купирования болевого синдрома таблетированные анальгетики. Во 2-й группе после проведения модифицированной методики длительность болевого синдрома составила 6,0±1,0 часов, необходимость дополнительного приема анальгезирующих препаратов отсутствовала во всех случаях.

     Длительность полной реэпителизации роговицы в первой группе составила 84,1 ± 1,5 часа, а во второй – 24,2 ± 1,0 часа. Различие между средними значениями длительности полной реэпителизации роговицы статистически достоверно (t=23,1; p<0,001). Полученные результаты указывают, что модифицированная методика является менее травматичной.

    При осмотре на 1-е сутки после операции пациенты 1-й группы предъявляли жалобы на светобоязнь, чувство инородного тела в оперированном глазу. При проведении офтальмобиомикроскопии наблюдался умеренно выраженный блефароспазм, конъюнктивальная инъекция глазного яблока 2-й степени, умеренно выраженная гиперемия конъюнктивы век и переходной складки. В оптической зоне роговицы сохранялась эрозия диаметром до 3,0 мм, умеренно выраженный перифокальный отек эпителия, а также поверхностной стромы в проекции эрозии. Изменений глубжележащих отделов стромы, десцеметовой оболочки и эндотелиального слоя не наблюдалось (рис. 32).

    При осмотре на 1-е сутки после операции пациенты из 2-й группы жалоб не предъявляли, при проведении офтальмобиомикроскопии глазные яблоки выглядели спокойными, явлений раздражения не наблюдалось. На роговице отмечалалась полная эпителизация точечных эрозий, а также слабо выраженные зоны перифокального отека эпителия. Изменений глубжележащих отделов стромы, десцеметовой оболочки и эндотелиального слоя не наблюдалось (рис.33).

    При плановом осмотре на 4-е сутки после операции при проведении офтальмобиомикроскопического обследования констатировано завершение реэпителизации у 34 пациентов 1-й группы (94,4 %). Г лазные яблоки были спокойны, явлений раздражения не наблюдалось. На роговице в центральной оптической зоне отмечалалось появление так называемого «эпителиального шва», нежного пылевидного помутнения (хейза) в поверхностных слоях стромы. Изменений глубжележащих отделов стромы, десцеметовой оболочки и эндотелиального слоя не наблюдалось (рис. 34). У 1 пациента (3%) реэпителизация завершилась на 7-е сутки после операции, что связано с исходным наличием у пациента синдрома сухого глаза, вызванного ношением газопроницаемых гибких контактных линз. роговичного коллагена в исследуемых группах

    3.4.4.2. Клинико – функциональные результаты кросслинкинга

     В 1-й группе на сроке наблюдения 1 месяц отмечалось незначительное снижение НКОЗ относительно дооперационной, что, очевидно, связано с сохраняющимися явлениями эпителиопатии и появлением более выраженного заднего стромального хейза. Со срока наблюдения 3 месяца появилась тенденция к постепенному повышению НКОЗ. Максимальная прибавка НКОЗ в группе была отмечена на сроке наблюдения 1 год (на 0,2 ± 0,13). МКОЗ постепенно увеличивалась, начиная со срока наблюдения 1 месяц. На сроке наблюдения 1 год увеличение МКОЗ также составило в среднем 0,2 ± 0,12 (табл. 12).

    Во 2-й группе на сроке наблюдения 1 месяц (мес.) отмечалось постепенное увеличение как НКОЗ относительно дооперационной, так и МКОЗ. Мы связываем эту тенденцию с большим сохранением прозрачности роговиц в центральной оптической зоне после проведения модифицированной методики. Максимальное увеличение НКОЗ в группе было отмечено также на сроке наблюдения 1 год (на 0,2 ± 0,13). На сроке наблюдения 1 год увеличение МКОЗ составило в среднем 0,27 ± 0,17 (табл. 13).

    Различия между средними значениями НКОЗ в 1-й группе были статистически достоверны в сроки наблюдения 6 мес. и 1 год, во 2-й группе – в сроки наблюдения 3, 6 мес. и 1 год (t≥2,0; р < 0,05). Различия между средними значениями МКОЗ в 1-й группе были статистически достоверными в сроки наблюдения 3, 6 и 12 мес., во второй – в 6 и 12 мес. (t > 2,0, р < 0,05) (табл.12 и 13).

     Безопасность операции по динамике визуальных результатов – это процент глаз с потерей 2-х и более строк послеоперационной НКОЗ относительно дооперационной МКОЗ. Учитывая, что в сроки наблюдения от 3-х до 12 месяцев во всех случаях потери строк НКОЗ не наблюдалось, обе методики кросслинкинга роговичного коллагена можно считать безопасными.

    Эффективность по динамике визуальных результатов – это процент глаз, имеющих после проведенной операции НКОЗ 0,5 и более. Согласно полученным клинико – функциональным результатам в обеих группах в сроке наблюдения 12 месяцев среднее значение послеоперационной НКОЗ статистически достоверно соответствует среднему значению дооперационной МКОЗ, следовательно, обе методики кросслинкинга роговичного коллагена соответствуют критерию эффективности.

    В обеих исследуемых группах на сроке 1 мес. отмечалась отрицательная динамика СЭР: в 1-й группе он увеличился на 0,8 ± 0,45 дптр, а во 2-й – на 0,5 ± 0,35 дптр. В дальнейшем, к сроку наблюдения 3 мес. в обеих группах наметилась тенденция к уменьшению СЭР в сторону эмметропизации, и в сроке 1 год в СЭР 1 группе снизился в среднем на 2,5 ± 1,2 дптр, во второй – в среднем на 2,1 ± 0,7 дптр. Статистически достоверным изменение СЭР в 1-й группе было в сроки наблюдения 3, 6 и 12 мес, во 2-й группе – в сроке 6 и 12 мес. (t > 2,0, р < 0,05) (табл. 12 и 13).

    В 1 группе наблюдения к 1 мес. после операции Кцентр. . и Кверш.несколько увеличились относительно исходного значения: в среднем на 1,6 ± 1,2 дптр. На более поздних сроках наблюдения, начиная с 3 месяцев, эти показатели постепенно снизились, и на 1 год после операции снижение К центр. составило в среднем 2,5 ± 1,2 дптр, а Кверш. в среднем 1,8 ± 1,1 дптр. Изменение значений К центр. статистически достоверно во всех сроках наблюдения, значений К верш. – в сроке наблюдения 1 мес. (увеличение) и 1 год (уменьшение) (t > 2,0, р < 0,05) (табл. 14).

    Во 2 группе наблюдения группах к 1 мес. после операции К центр. .и К верш. увеличились относительно исходного значения на 0,5 ± 0,4 дптр. Начиная со срока наблюдения 3 месяца, эти показатели постепенно снизились, и на 1 год после операции снижение К центр. составило в среднем 2,8 ± 1,4 дптр, а К верш. В среднем 2,7 ± 1,4 дптр. Изменение значений К центр. статистически достоверно во сроках наблюдения 6 и 12 мес., значений К верш. – в сроке наблю дения 12 мес. (уменьшение) (t > 2,0, р < 0,05) (табл. 15).

     Также нами было отмечено постепенное уменьшение значений пахиметрии на ранних сроках после операции в обеих группах. В первой группе после проведения стандартной методики КРК потеря толщины роговицы в центре на сроке наблюдения 1 месяц составила в среднем 36,0 ± 14,1 мкм, на вершине кератоконуса – в среднем 46,0 ± 11,1 мкм. На сроке 3 мес. в центре роговицы пахиметрия оставалась стабильной, тогда как на вершине кератоконуса продолжалось снижение пахиметрического показателя (в среднем на 6,0 ± 2,5 мкм). К 6 мес. наблюдения наметилась тенденция к стабилизации и незначительному увеличению пахиметрических показателей, сохраняющаяся и на более поздних сроках наблюдения (табл. 16)

    Потеря толщины роговицы во второй группе после проведения модифицированной методики КРК в центре роговицы на сроке наблюдения 1 месяц составила в среднем 23,0 ± 12,4 мкм, на вершине кератоконуса – в среднем 33,0 ± 14,2 мкм. На срок 3 мес. продолжилось незначительное уменьшение пахиметрического показателя на вершине кератоконуса (в среднем на 5,0 ± 3,0 мкм). Меньшая величина снижения пахиметрических показателей во 2-й группе обусловлена наличием исходно больших значений пахиметри в группе, а также меньшей операционной травмой эпителиального слоя. К 6 мес. наблюдения наметилась тенденция к стабилизации пахиметрических показателей, и при обследовании в сроке наблюдения 1 год после операции определяется положительная динамика: увеличение толщины роговицы составило в центре составило в среднем 10,0 ± 5,2 мкм, на вершине кератоконуса - в среднем 5,0 ± 2,8 мкм (табл. 17).

    Толщина эпителиального слоя на по данным ОКТ роговицы на сроках наблюдения 1 - 3 мес. незначительно снизилась в 1-й группе как в центре роговицы, так и на вершине кератоконуса. На сроках наблюдения от 6 -ти мес. наметилась тенденция к гиперплазии эпителия в обеих группах, что обеспечивает увеличение толщины роговицы при выраженных явлениях компактизации стромы на поздних сроках наблюдения. Различия между средними значениями исследуемых признаков в обеих группах на всех сроках наблюдения статистически не достоверны (t < 2,0, р > 0,05) (табл. 18 и 19).

     Исходная ПЭК во всех случаях в 1-й группе была более 2500/мм² , во 2-й – более 2600/мм² .После лечения не было отмечено ни одного случая изменения данного показателя (табл. 20 и 21).

    При обследовании пациентов на сроках наблюдения такие функциональные и анатомические параметры как ВГД, ПЗО и глубина ПК не изменились в обеих группах (t < 2,0, р > 0,05).

    Изменение биомеханических свойств роговицы также оценивалось нами в динамике. В обеих группах было отмечено незначительное снижение значений КГ и ФРР на сроке наблюдения 1 месяц. Эти данные коррелируют со снижением НКОЗ и МКОЗ в группах на этом сроке наблюдения и связаны с уменьшением толщины роговицы и увеличением кривизны роговицы во всех случаях, наблюдаемых нами на сроке наблюдения 1 месяц. Причем степень снижения исследуемых показателей в группах была одинаковой: КГ снизился на 1,38 % в 1 группе и на 1,33 % во второй группе, ФРР снизился на 3,12 % в 1 группе и на 2,9% во второй группе. Тенденция к увеличению биомеханических показателей наметилась на сроке наблюдения 3 месяца и сохранялась на всех последующих сроках наблюдения. При обследовании в срок 1 год было отмечено повышение показателей КГ в 1 группе на 22,5 %, во 2 группе - на 17,5 %, ФРР в 1 группе повысился на 15,7 %, а во 2 группе – на 14,1 %. Статистически достоверным повышение корнеального гистерезиса в обеих группах было отмечено в сроке наблюдения 6 и 12 мес., а фактора резистентности роговицы – в срок е наблюдения 1 год (табл. 22 и 23).

    Увеличение значений корнеального гистерезиса и фактора резистентности роговицы говорит о повышении биомеханической прочности роговицы в обеих группах после КРК.

     При проведении стандартной методики нами были получены следующие осложнения: 1 случай реактивного иридоциклита (2,7 %), 2 случая длительной реэпителизации в течение 8 и 9 суток (5,5 %). Появление грубых фибропластических изменений, потребовавших продолжительного лечения, было отмечено в двух случаях (5,5 %) в группе после проведения стандартной методики кросслинкинга. После проведения модифицированной методики осложнений не наблюдалось.

    Таким образом, анализ особенностей течения стандартной и модифицированной методики КРК, течения раннего послеоперационного периода, показал, что быстрее и легче для пациента переносится операция по модифицированной методике кросслинкинга роговичного коллагена. Ранний послеоперационный период протекает легче для пациента также после проведения модифицированной методики в связи с более быстрым завершением реэпителизации роговицы. Оценка клинико – функциональных показателей показала их одинаковое изменение на сроках наблюдения, что позволяет говорить об одинаковой клинической эффективности стандартной и предложенной модифицированной методики кросслинкинга роговичного коллагена.

    3.4.4.3. Морфологические изменения роговиц в результате проведения кросслинкинга роговичного коллагена в исследуемых группах

     Клиническая эффективность кросслинкинга роговичного коллагена оценивается, в том числе и по морфологическим изменениям, происходящим в роговице после проведения операции. В данной главе представлены результаты оценки морфологических изменений роговиц после проведения как стандартной, так и модифицированной методики кросслинкинга роговичного коллагена по данным оптической когерентной томографии и конфокальной микроскопии роговицы. Также представлены результаты разработки количественных и качественных критериев оценки эффективности и безопасности предложенной модификации операции кросслинкинга роговичного коллагена по стабилизации прогрессирования кератоконуса по степени выраженности морфологических изменений в роговице с использованием данных конфокальной микроскопии, позволяющих патогенетически обоснованно корректировать алгоритм послеоперационного лечения пациентов.

    Уже через 1 месяц у всех наблюдаемых пациентов при офтальмобиомикроскопии, а также при проведении ОКТ роговицы наблюдалось появление нежного линейного помутнения в средних и задних слоях стромы – так называемой «демаркационной линии» или «заднего стромального хейза» (рис. 35).

    Происхождение этих изменений, по данным литературы, связано с чрезмерным синтезом внеклеточного матрикса активизированными процедурой кросслинкинга кератоцитами, временной дезорганизацией коллагеновых структур, повышенным отложением коллагена в указанной зоне [157]. Также полагают, что «демаркационная линия» представляет собой интерфейс между передней стромой, где эффект кросслинкинга более выражен, и задними слоями роговицы, где воздействие ультрафиолета было минимально [187].

     В указанном сроке глубина залегания «демаркационной линии» у пациентов 1-й группы составила в среднем 262,0 ± 15,0 мкм, у пациентов 2-й группы – 255,0 ± 10,0 мкм. В сроки наблюдения 3 и 6 и 12 мес. при проведении ОКТ роговицы было отмечено, что глубина залегания «демаркационной линии» постепенно уменьшалась, т.е. «стромальный хейз» постепенно перемещался к передним слоям. Так, в сроке наблюдения 3 мес. глубина его составила в 1 и 2-й группе – 249,0 ± 12,0 и 240,0 ± 10,0 мкм, в 6 мес. – 229,0 ± 10,0 и 220,0 ± 10,0 мкм, на 12 мес 217,0 ± 10,0 и 205,0 ± 10,0 мкм соответственно (табл. 24). Полученные нами результаты согласуются с данными литературы и обусловливаются явлениями компактизации стромы, имеющими место в роговице на указанных сроках наблюдения [157, 223]. В обеих исследуемых группах максимальная оптическая плотность «демаркационной линии» определялась на сроках 3 и 6 мес. после операции, на срок 12 мес. эти изменения стали оптически менее плотными. Изменения средних значений исследуемого признака были статистически достоверны на всех сроках наблюдения (t > 2,0, р < 0,05).

    При проведении конфокальной микроскопии в сроке наблюдения 1 месяц во всех случаях отмечалось снижение прозрачности экстрацеллюлярного матрикса стромы роговицы, уменьшение количества стромальных нервных волокон в зоне воздействия ультрафиолетового облучения, а также явления эпителиопатии, которая более выражена была в 1-й группе и характеризовалась полиморфизмом клеток базального эпителия, явлениями псевдокератинизации крыловидных клеток.

    На уровне локализации заднего стромального хейза определялись гиперрефлектирующие структуры веретенообразной и звездчатой формы, что расценивалось нами как скопления коллагена, производимого активированными кератоцитами.

    В сроке наблюдения 3 мес. явления эпителиопатии по данным конфокальной микроскопии полностью нивелировались, отмечались признаки реиннервации. Выявленные при конфокальной микроскопии полиморфные коллагеновые скопления в позднем послеоперационном периоде (6 – 12 мес.) визуализировались на границе средней и передней стромы, количество активных кератоцитов значительно уменьшилось, реиннервация оптической зоны завершилась к сроку наблюдения 6 мес.

     Роговичные морфологические изменения, определяемые с помощью конфокальной микроскопии – отек роговицы в виде снижения прозрачности экстрацеллюлярного матрикса (ЭЦМ), эпителиопатия, активизация стромальных кератоцитов, а также явления фиброплазии, оценивались нами по специально разработанной 4-х бальной шкале. Выраженность стромального отека определялась нами следующим образом: 0 баллов –роговица прозрачна, 1 балл – определяется умеренно выраженное снижение прозрачности ЭЦМ эпителия и передней стромы (глубина распространения – не более 100,0 мкм), 2 балла – выраженное снижение прозрачности ЭЦМ эпителиального слоя и стромы роговицы, распространяющееся на глубину от 100,0 до 300,0 мкм, 3 балла – выраженное снижение прозрачности ЭЦМ, достигающее глубины более 300,0 мкм определяемое при конфокальной микроскопии.

    Состояние эпителиального слоя оценивалось нами по степени выраженности эпителиопатии как в базальном, так и в поверхностном слое крыловидных клеток: 0 баллов – отсутствие изменений, 1 балл – слабо выраженные явления псевдокератинизации крыловидных клеток (не более 10,0 псевдокератинизированных эпителиоцитов в поле зрения (0,2 Х 0,15,0 мм), 2 балла - выраженные явления псевдокератинизации крыловидных клеток (от 10,0 до 30,0 в поле зрения), 3 балла – в поле зрения более 30,0 псевдокератинизированных эпителиоцитов в слое крыловидных клеток, по данным конфокальной микроскопии (рис. 36)

    Изменения клеточной структуры стромы оценивались с помощью конфокальной микроскопии по количеству активных кератоцитов с яркими, гиперрефлектирующими ядрами: 0 баллов – отсутствие активных кератоцитов, 1 балл – единичные активные кератоциты в поле зрения (не более 10,0), 2 балла – количество наблюдаемых кератоцитов более 10,0 ,но менее 30,0 в поле зрения, 3 балла – множество активных кератоцитов в поле зрения (более 30,0) (рис. 37)

     Выраженность фибропластических изменений оценивалась по данным конфокальной микроскопии также по 4-х бальной шкале: 0 баллов – прозрачная роговица, 1 балл – очаговые точечные или сетчатые помутнения, 2 балла – центральное диффузное мягкое стромальное помутнение, не влияющее на остроту зрения, 3 балла – диффузный средней степени выраженности стромальный хейз, снижающий НКОЗ и МКОЗ (рис. 38).

    Получен Патент РФ на изобретение «Способ диагностики состояния роговицы после проведенных на ней операций» № 2578821 от 03.03.2015 г.

    Степень выраженности морфологических изменений, определяемых с помощью конфокальной микроскопии, в баллах представлена в табл. 25.

    Данные, представленные в табл. 25, демонстрируют, что описанные морфологические изменения были более выражены в первой группе во всех указанных сроках наблюдения. В обеих группах во всех сроках наблюдения отмечалось постепенное статистически достоверное снижение балльной оценки всех исследуемых признаков.

     Таким образом, в результате проведения как стандартной, так и модифицированной методики КРК на различных сроках наблюдения по данным OКТ роговицы отмечается появление специфических морфологических изменений в виде гиперплазии эпителия, компактизации стромы, «демаркационной линии», по данным конфокальной микроскопии – явлений клеточной и нервной активации, эпителиопатии и фиброплазии разной степени выраженности. Предложенные количественные и качественные критерии оценки морфологических изменений в роговицах после проведенных операций позволяют проанализировать эффективность и безопасность выполненого лечения. Также в результате проведенного исследования установлена корреляция зрительных функций и клинических показателей по срокам наблюдения с выраженностью морфологических изменений в обеих исследуемых группах. Проявление после операции положительной динамики НКОЗ, МКОЗ, неизменной ПЭК во всех случаях, позволяет считать оба варианта кросслинкинга роговичного коллагена эффективными, однако, учитывая более легкое для пациентов течение раннего послеоперационного периода, отсутствие осложнений за период наблюдения, можно рекомендовать модифицированную методику для лечения прогрессирующего кератоконуса.

    

    


Страница источника: 89-122

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru