Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

1.4. Методы лечения кератоконуса


1----------

    Как известно, при кератоконусе I и II стадий для повышения остроты зрения применяются очки и контактные линзы. Некоторые исследователи считают, что в начальных стадиях заболевания, когда очковая коррекция еще позволяет добиться довольно высокой остроты зрения, следует применять очки, а контактные линзы -только в более поздних стадиях. Другие авторы указывают на необходимость использования контактной коррекции при любых, даже самых начальных стадиях заболевания, так как контактные линзы обеспечивают пациентам наиболее комфортные условия для зрения вдаль и вблизи. А.А. Киваев и Т.Д. Абугова (1987) провели исследования по этой проблеме и показали, что при применении контактных линз у пациентов с кератоконусом средняя острота зрения примерно в два раза выше, чем в очках. У всех больных, корригированных контактными линзами, зарегистрировано устойчивое бинокулярное зрение, в то время как при очковой к оррекции - только в 74% случаев [42]. В настоящее время наиболее широко используемым методом оптической коррекции кератоконуса являются жесткие газопроницаемые контактные линзы (ЖГКЛ) [15]. Их использование дает возможность в значительной степени компенсировать оптические аберрации, достичь их снижения практически до одного уровня независимо от стадии кератоконуса с незначительным повышением в IV стадии заболевания. В I–III стадии средние величины аберраций каждого вида имеют очень близкие значения (без статистически значимых различий между ними). В I стадии кератоконуса ЖГКЛ позволяют полностью компенсировать роговичные аберрации высших порядков (кома, трефойл и сферическая аберрация). Нормализация показателей волнового фронта способствует достижению высоких функциональных результатов контактной коррекции ЖГКЛ рефракционных нарушений при кератоконусе [27, 28]. Однако следует отметить, что по данным разных авторов от 14 до 75% пациентов не переносят жесткие контактные линзы из-за раздражения глаз. Механическое трение вызывает повреждение эпителия роговицы с дальнейшим выделением различных медиаторов воспаления, что оказывает повреждающее действие не только на эпителиоциты, но и на стромальные клетки, вызывая их апоптоз [90, 72].

    В настоящее время существует множество различных методов хирургического лечения кератоконуса, которые имеют свои преимущества и недостатки. Операции пересадки роговицы по технике проведения подразделяются на четыре группы: сквозные, послойные, послойно-сквозные и межслойные (интраламеллярные). В основе деления пересадки роговицы по видам лежат такие аспекты, как: площадь иссекаемого участка роговицы реципиента, глубина вмешательства на роговице реципиента и толщина донорского трансплантата, цель кератопластики, а также вид используемого донорского материала.

    По площади иссекаемого участка роговицы реципиента, и, соответственно, площади трансплантата, классифицируются на тотальную кератопластику, когда иссекается роговица реципиента диаметром от 9,5 до 12,0 мм, субтотальную кератопластику, когда иссекается роговица реципиента диаметром от 6,5 до 9,0 мм, частичную кератопластику , когда иссекается роговица реципиента диаметром от 4,5 до 6,0 мм. По глубине удаленной измененной роговицы реципиента различают: сквозную кератопластику, когда удаляются все слои роговицы, послойную кератопластику, когда удаляются передние или задние слои роговицы реципиента на определенную глубину, послойно-сквозную кератопластику,когда удаляются слои роговицы передней и задней ее частей разного диаметра, покровную кератопластику, когда патологически измененная роговица реципиента закрывается донорским трансплантатом и межслойную (интраламеллярную) кератопластику, когда роговица расслаивается, и в ее слои помещается донорский трансплантат или удаляются средние измененные слои роговицы и замещаются трансплантатом. Кератопластика может быть выполнена с оптической целью, лечебной, мелиоративной, реконструктивной, рефракционной, косметической, тектонической [13, 22].

    Основным радикальным методом лечения кератэктазий является пересадка роговицы методом субтотальной сквозной кератопластики (СКП), проводимая при выраженных стадиях заболевания с оптической целью [35, 36, 37, 41]. Впервые успешная пересадка роговицы была сделана Э. Цирмом в 1905 году в Чехии. В дальнейшем подобные операции были проведены в 1912 г. Мажито и А.Ф. Шимановским. Большую роль в широком внедрении в клиническую практику кератопластики сыграли работы А. Эльшнига. За период с 1919 по 1929 гг. имеются сведения о проведенных им 203 пересадках роговицы в 20% случаев с прозрачным приживлением трансплантата. В СССР впервые сквозная кератопластика (СКП) была проведена В.П. Филатовым в 1938 г. Одной из важных заслуг В.П. Филатова является разработка им метода консервации во влажной камере донорской роговицы человека при температуре 2-4 градусов Цельсия [66, 69]. По поводу KК проводится не менее 15% сквозных пересадок роговицы от общего их числа. В настоящее время организован ряд глазных банков в Москве, в МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, НИИ глазных болезней РАМН, МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца, в Самарской клинике глазных болезней и Уфимском НИИ глазных болезней. В глазном банке МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова успешно используется питательная среда Борзенка – Мороз для консервации роговицы при температуре +4 - +8 градуса по Цельсию. Гипотермический метод с использованием питательной среды Борзенка – Мороз позволяет сохранять донорскую роговицу в жизнеспособном состоянии практически без потери плотности эндотелия до 4 суток для сквозных кератопластик и до 11 суток для мелиоративно-тектонических целей [16]. Пересадка имеет успех в 93-98 процентов случаев. [64, 175]. Однако сквозная кератопластика может сопровождаться рядом осложнений как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде. После проведения СКП возможны инфекционные осложнения (керато-увеиты, эндофтальмиты), реакции отторжения, посткератопластическая глаукома. Зачастую в отдаленном периоде наблюдаются значительные посткератопластические аметропии высокой степени преимущественно в виде постоперационной миопии и астигматизма. Разработанный Ю.Б. Слонимским метод СКП позволяет значительно снизить посткератопластические аномалии рефракции и получить высокую остроту зрения за счет пересадки трансплантатов меньшего диаметра, чем ложе реципиента [64]. В качестве хирургического метода коррекции послеоперационного астигматизма применяются кератотомические надрезы в зоне рубца трансплантата, циркулярная кератотомия, тоннельная кератопластика, однако эффект операций недостаточно высокий и предсказуемый. Кроме того, эксимерлазерная хирургия, и в частности ЛАЗИК, на глазах с роговичными трансплантатами позволяет практически полностью устранить возникшие аномалии рефракции. При выполнении подобных операций желательным условием является формирование эпителиально – стромального лоскута диаметром менее диаметра трансплантата [54, 63].

    Послойная оптическая кератопластика заключатся в замене передних или задних измененных слоев роговицы донорским трансплантатом. Особенностью и преимуществом данного вида операций является то, что сохраняется десцеметовая оболочка и эндотелий, операция не является полостной, и соответственно менее инвазивна, с меньшим риском отторжения донорской роговицы [214]. По сравнению с СКП глубокая послойная кератопластика (ГПКП) позволяет избежать большинства таких грозных интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений, как передние синехии, экспульсивная геморрагия и эндофтальмит [197]. Критерии отбора для донорской роговицы при ГПКП менее строгие по сравнению с таковыми при СКП. Наиболее частым показанием для проведения ГПКП является KК. Хорошие результаты в этом случае обусловливаются именно сохранением эндотелия роговицы. Также ГПКП проводится и при других формах кератэктазий – краевой пеллюцидной дегенерации и ятрогенной кератэктазии после ЛАЗИК, при стромальных формах дистрофии роговицы (решетчатая, пятнистая, узелковая), при глубоких стромальных помутнениях, рубцах роговицы, при наличии активной формы язвы роговицы и перфорации [129]. Противопоказаниями к ГПКП являются все эндотелиальные заболевания роговицы: буллезная кератопатия при афакии и артифакии, эндотелиальная дистрофия Фукса, иридокорнеальный эндотелиальный синдром и задняя полиморфная дистрофия. Сообщается, что после ГПКП некорригированная острота зрения (НКОЗ) 0,5 и выше у пациентов с кератоконусом была достигнута в 77.8-92.3% случаев [78], показатели контрастной чувствительности и аберраций высокого порядка после ГКПК были сопоставимы с таковыми у пациентов с KК после СКП [193]. В отличие от этого наблюдения С.L. Funnell с соавт. (2006) показали, что визуальные результаты после ГПКП уступают в сравнении с результатами после СКП [107]. У больных с краевой пеллюцидной дегенерацией при проведении СКП возрастает риск отторжения трансплантата, в связи с близостью расположения донорского лоскута к лимбу реципиента, в результате чего зачастую возникает иммунный конфликт и потеря эндлтелиальных клеток трансплантатом. В подобных случаях проводимая ГПКП сохраняет в себе преимущества СКП, но при этом не имеет перечисленных недостатков [160]. Обнадеживают результаты ГПКП при лечении ятрогенных кератэктазий после ЛАЗИК [211]. Существует 4 хирургических метода выполнения ГКПК, однако по мнению V Sarnicola с соавт . (2010) [192] самый высокий показатель эффективности (60%) при использовании техники «большого пузыря» Анвара [78]. Дополнение этой техники вискодиссекцией в случае неудачной инъекции воздуха повышает этот показатель до 77%. N Ardjomand c соавт . (2007) [79] обнаружили, что НКОЗ и максимально корригированная острота зрения (МКОЗ) у пациентов после ГПКП была сравнима с визуальными показателями у пациентов после СКП только в случаях, когда толщина остаточного ложа реципиента была менее 20 мкм. Некоторые послеоперационные осложнения схожи между ГКПК и СКП: послеоперационная эпителиопатия, высокий роговичный астигматизм, отторжение трансплантата, зияние послеоперационной раны. Однако складки десцеметовой мембраны, её перфорация, образование ложной передней камеры, кератит в интерфейсе развивается исключительно после ГКПК. В последнее время при проведении как СКП, так и ГПКП для выкраивания трансплантата и формирования ложа у реципиента применяются фемтосекундные лазеры (ФЛ). Использование ФЛ гарантирует точность при трепанации роговицы, а также позволяет формировать срезы, обеспечивающие наилучшее сопоставление тканей донора и реципиента. ФЛ способен формировать сложный профиль корреспондирующих краев послойно-сквозных трансплантатов и соответствующего им ложа роговицы реципиента (грибовидный, зигзагообразный, обратный грибовидный). Такие разрезы позволяют уменьшить степень послеоперационного астигматизма, сократить время послеоперационной реабилитации в сравнении с традидионными способами кератопластики. Исследования на ОКТ переднего отрезка Visante («Carl Zeiss», Германия) показали более качественное приживление трансплантата как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде при использовании данных методик [80, 104, 109, 165].

    В настоящее время разработаны и другие перспективные методы торможения прогрессирования кератэктазий, в частности, межслойная кератопластика. В нашей стране экспериментально-клинические исследования имплантации биолинз, изготовленных из донорской роговицы, были проведены В.С. Беляевым и Е.Д. Блаватской (1973) [14]. Авторы считали, что данный метод имеет высокую эффективность в коррекции миопии и гиперметропии. А.П. Гончар (1988) разработал и внедрил в практику метод межслойной рефракционной меридиональной кератопластики (тоннельная кератопластика). [18]. Вариантом интерламеллярной кератопластики для коррекции миопии явилось использование лентовидных трансплантатов. Н.В. Душин (1996) для увеличения радиуса кривизны передней поверхности роговицы использовал межслойное тоннельное введение лентовидных трансплантатов. М.А. Фролов с соавт. (1996) предложили новую методику - межслойная секторальная кератопластика для коррекции простого миопического и смешанного астигматизма [22, 70]. Несомненно, данные авторы внесли большой вклад в развитие интрастромальной кераторефракционной хирургии, однако с каждым годом усовершенствуются старые и разрабатываются новые методики хирургических вмешательств с применением биологических имплантатов. Биологические имплантаты с течением времени могут резорбироваться, помутнеть и, как следствие, уменьшить рефракционный эффект операции. Умеренная эффективность и непредсказуемость рефракционного результата в отдаленном послеоперационном периоде заставило офтальмологов воздержаться от их широкого применения.

    Одновременно с использованием донорской роговицы в литературе появляются работы о применении оптических линз из прозрачной пластмассы, которые применяли в кераторефракционных операциях. Такие линзы имели ряд преимуществ перед биологическими линзами: не требовался донорский материал, линзы не подвергались резорбции и не мутнели в тканях роговицы. Однако, имплантируя диски из полиметилметакрилата (ПММА) в слои роговицы, авторы отмечали, что при интраламеллярной аллопластике нередко возникает асептический некроз роговицы над дисками и экструзия имплантата. Первые эксперименты по разработке роговичных колец начались в 1985 году. В 1986 году Р. Ferrara был предложен имплантат кольцевой формы, выполненный из ПММА [105]. В результате многочисленных экспериментов были выбраны оптимальные параметры имплантата. Общий диаметр кольца составил 5,0 мм, длина дуги варьировала от 90° до 210° и толщина от 100 до 400 мкм. Эксперименты проводились на кроликах, имплантация осуществлялась с помощью микрокератома на глубину 50% от толщины роговицы. Через 12 месяцев наблюдения кроликов выводили из эксперимента и проводили гистологическое исследование. Результаты исследования показали хорошую толерантность роговицы к имплантату из ПММА, без признаков воспаления и протрузии.

    Schanzlin D. J. с соавторами (1997) как модификацию интрастромальных колец, предложили имплантацию сегментов. Сегмент представляет собой полукольцо с длиной дуги 150°. Такая потребность была обусловлена сложной техникой имплантации кольца [193, 194]. В 1995 году P . Ferrara предложил новую оригинальную модель роговичного сегмента и методику имплантации. Экспериментальные исследования по определению воздействия места имплантации на рефракцию роговицы показали, что наиболее оптимальным является 5 мм оптическая зона. Значительное уплощение центральной зоны роговицы позволяло достичь большего рефракционного эффекта (до 10,0-12,0 дптр) и не создавало препятствия для периферического зрения. Авторы пришли к выводу, что имплантация должна проводиться по обе стороны от сильного меридиана, чтобы уменьшить его рефракцию. Клинические исследования подтвердили, что при имплантации сегментов по слабому меридиану усиливается рефракция сильного меридиана, что в результате приводит к возникновению смешанного астигматизма.

    Р. Ferrara в 1996 году начал имплантировать интрароговичные сегменты (ИРС) Ferrara Ring пациентам с кератоконусом. Разработанные Р. Ferrara имплантаты представляли собой дугообразные сегменты (160°), выполненные из ПММА, в срезе треугольной формы, с наружным диаметром 5,6 мм, внутренним диаметром 5,0 мм и толщиной от 150 до 350 мкм, с шагом 50 мкм. Номограмма, предложенная Ferrara P., предполагала коррекцию миопии более 10,0 дптр. Величина миопии корригировалась в зависимости от высоты имплантата. При рефракции менее -4,0 дптр имплантировались сегменты высотой 150 мкм, от -4,25 до -6,0 дптр - 200 мкм, от -6,25 до -8,0 дптр - 250 мкм, от -8,25 до -10,0 дптр -300 мкм, и выше -10,0 дптр - 350 мкм. Глубина имплантации должна была составлять не менее 80% толщины роговицы в зоне имплантации.

    Исследования по коррекции миопии и миопического астигматизма при кератоконусе, проведенные P . Ferrara с соавторами на 26 пациентах, показали высокую эффективность. Некорригированная острота зрения повысилась с 0,07±0,08 до 0,30±0,21 в сроки 6 месяцев (77,78%), а острота зрения с коррекцией в те же сроки повысилась с 0,37±0,25 до 0,60±0,17 (80,56%). Кератотопография и ультразвуковая биомикроскопия показали уплощение роговицы в центре и уменьшение глубины передней камеры глаза.

    Параллельно с Ferrara Ring в хирургическую практику были внедрены интрастромальные роговичные кольца и сегменты Intacs. Данные имплантаты двух видов: кольцо 360° и два полукольца с длиной дуги 150°, на срезе гексагональной формы, наружный диаметр 8,1 мм, внутренний - 6,7 мм. Данные сегменты имплантировались в 7-мм оптическую зону. Высота имплантатов варьировала от 250 до 450 мкм с шагом в 50 мкм. Имплантация Intacs была разрешена FDA в 1996 году и применялась для коррекции миопии слабой степени.

    В 1997 году J. Colin впервые имплантировал Intacs для коррекции миопии и миопического астигматизма при кератоконусе. С 2004 года Intacs были одобрены FDA для лечения КК в Соединенных Штатах. J. Colin, F .J. Malet в 2007 году в своей работе сообщили о результатах имплантации Intacs 82 пациентам (100 глаз) с кератоконусом. Срок наблюдения составил 2 года. Толщина сегментов рассчитывалась по показателям рефрактометрии. При сферическом эквиваленте ниже 3,0 дптр применялись сегменты 400 мкм, выше 3,0 дптр - 450 мкм. Глубина имплантации составила 70 % толщины роговицы. В послеоперационном периоде острота зрения без коррекции повысилась в 90% случаев. Острота зрения с максимальной коррекцией 0,5 и выше повысилась у 50% больных. Показатели кератометрии и сферического эквивалента рефракции снизились с 50,1±5,6 до 46,8±4,9 дптр и с -6,93±3,91 до -3,80±2,73 дптр соответственно. В отдаленном послеоперационном периоде на 4 глазах провели эксплантацию сегментов: на двух глазах в связи с протрузией, на двух - из-за низкой остроты зрения. Этим пациентам была успешно проведена сквозная кератопластика [94, 95, 126]. Наряду с роговичными сегментами Intacs и Ferrara Ring появились имплантаты Keraring. По своему дизайну они идентичны сегментам Ferrara Ring, но производятся фирмой Mediphacos. Хирургическая процедура заключается в создании роговичных туннелей на глубине около 70% от толщины роговицы [144, 176, 207]. Ряд осложнений, встречающихся при данной операции, требовал дальнейшего усовершенствования техники формирования интрастромальных тоннелей с целью контроля глубины, размеров и формы роговичного тоннеля. Это стало возможно с внедрением фемтосекундных лазеров в клиническую практику кераторефракционных хирургов [48, 51, 179].

    Показаниями к имплантации ИРС являются: первичный прогрессирующий КК, непереносимость контактных линз при наличии миопии слабой степени и астигматизма и в связи с противопоказаниями к эксимерлазерной хирургии, вторичная кератэктазия после СКП и ГПКП, краевая пеллюцидная дегенерация роговицы. Противопоказаниями являются: любое стойкое помутнение в роговицы в оптической зоне, среднее значение кератометрии более 75 D, отек роговицы, очень высокий астигматизм после СКП, выраженные атопические состояния, местная или системная активная инфекция. ИРС имеют следующие преимущества: обеспечивают стабилизацию прогрессии КК, имеют низкий уровень осложнений, особенно при использовании фемтосекундного лазера при имплантации, отсутствуют ограничения в обычной повседневной жизни пациентов после имплантации ИРС, нет риска развития аллергических реакций на ИРС, состояние после имплантации сегментов обратимо, т. к. ИРС легко извлекаются при появлении нежелательных реакций, в послеоперационном периоде допустима контактная коррекция. Методика не имеет возрастных ограничений, что особенно важно для детей и подростков для отсрочки кератопластики.

    Несмотря на высокие функциональные результаты и короткий реабилитационный период, как и любому хирургическому методу, имплантации ИРС свойственны осложнения различной степени тяжести. Интраоперационные осложнения встречаются достаточно редко и связаны с механическим способом формирования интрастромального тоннеля. К послеоперационным осложнениям относятся: истончение роговичной ткани с дальнейшей экструзией сегмента (0,98 -30%), неоваскуляризация (0,53-1%), развитие кератитов (2,7-3%), отложение депозитов в интрастромальном тоннеле (13,3-46,77%) [31, 93, 97, 189]. С целью снижения риска такого послеоперационного осложнения, как протрузия, С.В. Костеневым и В.В. Черных (2013) была предложена усовершенствованная методика выполнения «асимметричных» входных разрезов, в зависимости от планируемой топографии расположения ИРС в роговице. Хирургическая техника введения ИРС разработана таким образом, чтобы концы сегмента не производили давления в зону входных роговичных разрезов [45]. Б.Э. Малюгиным с соавторами (2010) предложен комплексный способ определения дифференцированных показаний к выбору метода лечения начального и развитого кератоконуса. Способ заключается в определении толщины роговицы по всем точкам методом ОКТ, исследовании структуры роговицы с подсчетом плотности эндотелиальных клеток (ПЭК) методом конфокальной микроскопии, а также изучении топографии роговицы с помощью компьютерной кератотопографии. Если толщина роговицы в центре менее 450 мкм, а при конфокальной микроскопии выявляются изменения преимущественно в задних слоях стромы, рекомендуется проводить интрастромальную кератопластику с введением роговичного имплантата в форме полукольца, и коррекцию остаточной аметропии методом имплантации торических интраокулярных линз. Если толщина роговицы в центре по данным ОКТ более 450 мкм, а при проведении конфокальной микроскопии выявляются изменения преимущественно в передних слоях стромы, тогда показано комплексное лечение, включающее интрастромальную кератопластику с введением роговичного имплантата в форме полукольца и коррекцию остаточной аметропии методом трансэпителиальной фоторефрактивной кератэктомии (ФРК) [53]. Имплантация ИРС не оказывает непосредственного патогенетического воздействия на строму роговицы, и неспособна восстановить полностью её биомеханическую и структурную целостность [205].

    В последнее время в международной офтальмологической печати появились сообщения о проведении эксимерлазерной хирургии - ФРК у больных с КК [164]. Е.А Каспарова с соавт. (2002) предложили авторскую модификацию известной методики [40]. Предложенный способ касается лечения КК I-II степени, включающий проведение кератотопографической пробы для определения вершины конуса с последующей центрацией луча эксимерного лазера на вершину конуса, и проведение ФРК, проводят ее с зоной абляции 5,8-7,0 мм и с недокоррекцией зрения до (-1,0)-(-1,5) D по сферическому компоненту и до (-0,5)-(-1,0) D по цилиндрическому компоненту, а также дополняют последующей фототерапевтической кератэктомией (ФТК) с зоной абляции диаметром 8 мм и переходной зоной диаметром 9 мм.

    Идея использования малоинвазивного метода лечения КК родилась у группы исследователей Дрезденского Технического Университета, а также Института рефракционной и глазной хирургии Цюрихского Университета. Перед учеными встала задача получить способ стабилизации кератоконуса, альтернативный сквозной кератопластике. Разработанный при этом метод лечения КК получил название кросслинкинга роговичного коллагена (КРК). Первые экспериментальные исследования метода, проведенные T . Seiler и E. Spoerl (2003), показали, что биомеханическая устойчивость роговицы может быть увеличена при применении раствора рибофлавина под действием ультрафиолетового излучения [220]. В процессе фотохимического процесса рибофлавин выполняет две функции: во-первых, поглощает излучение ультрафиолетового (УФ) спектра, во-вторых, выделяет под действием излучения короткоживущие свободные радикалы атомарного кислорода. Под действием атомарного кислорода аминокислоты коллагена подвергаются дезаминированию и образуют ковалентные связи между собой. Экспериментальные исследования позволили выявить следующие эффекты воздействия КРК: повышение биомеханической прочности и возрастание модуля упругости роговицы (модуль Юнга свиной роговицы после кросслинкинга роговичного коллагена увеличивается в 1,8 раз, а человеческой – в 4,5 раза) [140, 222] утолщение коллагеновых волокон (в передней строме – на 12,2 %, что составляет 3,96 нм, и задних слоев стромы на 4,6 % (1,63 нм) по сравнению с контрольной группой) [223], повышение устойчивости к температурному воздействию, повышение резистентности роговицы к воздействию протеолитических ферментов [204], зависимость степени сшивания коллагена от глубины воздействия и снижение популяции кератоцитов в зоне воздействия [221]. Было установлено, что процесс перекрестного сшивания коллагена роговицы протекает в передних 2/3 стромы на толщине, не превышающей 300 мкм [185, 200]. G. Wollensak и M. Wilsch. (2004) в исследованиях in vivo, используя закон Lambert – Beer и учитывая коэффициент абсорбции (53 сm-1 ), вычислили цитотоксический порог УФ – излучения спектра А для роговицы, обработанной раствором рибофлавина. Он составил 0,35 mW/cm2 [221].

    Классическая авторская методика КРК, предложенная T . Seiler (2003) и именуемая «Дрезденский протокол», состоит в следующем: операция КРК проводится под местной инстилляционной анестезией. Механически шпателем проводится полная деэпителизация роговицы необходимого диаметра (до 9 мм), после чего каждые 2-3 минуты инстиллируют 0.1% раствор рибофлавина до необходимого уровня насыщения роговицы. О достаточности насыщения судят по диффузному желтому прокрашиванию роговицы и появлению рибофлавина во влаге передней камеры. Затем проводят облучение поверхности роговицы источником у льтрафиолетового облучения в течение 30 минут длиной волны 370 нм, интенсивностью 3 мВт/см², при этом каждые 2-3 минуты раствор рибофлавина инстиллируют дополнительно для поддержания его достаточной концентрации в роговице.

    Первые клинические результаты KPK были представлены в 2003 году . Срок наблюдения пациентов составил 2 месяца. У всех наблюдаемых пациентов была отмечена стабилизация прогрессирования КК, а также изменение рефракционных показателей в среднем на 2 дптр [220]. G. Wollensak (2006) в своей работе представил отдаленные результаты КРК. Послеоперационные наблюдения проводились с интервалом 6 месяцев, и при этом оценивалась не только острота зрения, рефракционные показатели, но и изменение плотности эндотелиальных клеток [218]. В 31 случае отмечено улучшение состояния роговицы и снижение сферического эквивалента рефракции в среднем на 2,87 дптр.. А. S. Greenstein с соавт. (2011) проанализировали изменение визуальных результатов и топографических индексов после КРК [114]. При наблюдении 71 глаз, оперированных методом кросслинкинга роговичного коллагена по поводу кератоконуса и пост-ЛАЗИК-эктазии, на срок наблюдения 1 год было отмечено улучшение 4 из 7 исследуемых топографических индексов, однако четкой зависимости в изменении кератопограмм и о строты зрения установлено не было. P . Vinciguerra с соавторами (2009) привели функциональные послеоперационные результаты: через 1 год кератометрические показатели снизились в среднем на 6,0 дптр [212]. По данным P . Hersh (2011) в сроке наблюдения 1 год показатели НКОЗ повысились на 0,13, МКОЗ – на 0,14, кератометрические показатели снизились в среднем на 1,7 дптр [120]. Безопасность «Дрезденского протокола» КРК подтверждена отсутствием изменений плотности эндотелиальных клеток (ПЭК): по данным Y . Goldich с соавт. (2009) до операции ПЭК составила 2730/мм2, через 6 месяцев после операции – 2793/мм2, через 1 год после операции – 2640/мм2 [112]. D. Kymionis с соавт. (2009) также не выявил статистически достоверных изменений значений ПЭК на сроках наблюдения 1 и 2 месяца (2713/мм2) по сравнению с дооперационными (2780/мм2). Также им было отмечено отсутствие достоверных изменений толщины роговицы в центральной оптической зоне во время ультрафиолетового облучения при проведении операции КРК [145]. S.A.Greenstein с соавт. (2011) при изучении изменения пахиметрических показателей после операции КРК на сроке наблюдения 1 месяц выявил снижение центральной толщины роговицы в среднем на 23,8 мкм, на сроке наблюдения 3 месяца – на 7,2 мкм. В последующий период наблюдения – до 6 мес, отмечалась тенденция к стабилизации пахиметрических показателей, увеличение толщины роговицы в центре в среднем на 20,5 мкм. На более поздних сроках наблюдения пахиметрические показатели практически соответствовали дооперационным, оставаясь незначительно ниже их [114]. При оценке вязко-эластических свойств роговицы с помощью Анализатора роговичного ответа Ocular Response Analyzer (ORA) P . Vinciguerra с соавт., (2010) отметили увеличение средних значений корнеального гистерезиса (КГ) и фактора резистентности роговицы (ФРР) интраоперационно, после операции и на сроке наблюдения 1 месяц. На сроках наблю дения 6 и 12 месяцев значения КГ и ФРР не отличались от дооперационных результатов, что статистически достоверно [210].

    При проведении конфокальной микроскопии после проведения операции КРК у 84 пациентов по данным С. Mazzotta (2015) отмечалось появление так называемых «зон ацеллюлярности» со сниженной плотностью кератоцитов на уровне передней и средней стромы на сроках наблюдения 1-3 месяца. По его данным на сроках наблюдения 3-6 месяцев также на уровне передней и средней стромы визуализировалось большое количество «активных» кератоцитов с яркими гиперфлюоресцирующими ядрами. Описанные изменения нивелировались к сроку наблюдения 1 год. К этому же времени заканчивались процессы реиннервации – полностью восстанавливались стромальные нервы и субэпителиальное нервное сплетение. Повреждения эндотелиального слоя на сроках наблюдения отмечено не было [158]. Предложены различные варианты количественной оценки морфологических изменений, возникающих в роговице после различных воздействий на роговицу [55], в том числе и после проведения КРК [114], однако единого, систематического подхода к данному вопросу нет.

    Гистологическое изучение влияния КРК на роговицу провел G. Wollensak с соавт. (2011). Гистологические срезы подвергнутой кросслинкингу роговицы кроликов фиксировались в 4% формальдегиде в течение 3-х дней и заливались в парафин. Далее производились срезы толщиной 4 мкм, которые в дальнейшем были окрашены гематоксилин-эозином, а также была проведена Шик – реакция на наличие гликопротеинов и мукополисахаридов. При проведении гистологического исследования препаратов было установлено, что, не смотря на наличие отека межклеточного пространства, роговичная ткань во всех случаях стала более плотной за счет выпрямления коллагеновых ламеллей, их более упорядоченного расположения. Для проведения трансмиссивной электронной микроскопии изолированные роговицы кроликов после проведения КРК фиксировались в 4% тероксиде осмия, после чего дегидратировались и фиксировались в «Ероn» смоле. По данным световой и электронной микроскопии уже через 1 сутки обнаруживалось большое количество кератоцитов в апоптозе, появление обширной зоны ацеллюлярности в поверхностных слоях стромы [219, 221].

    Важное значение имеет определение достаточности содеpжания рибофлавина в роговице при проведении КРК для достижения лечебного эффекта операции без потери ее безопасности. A.P. Sondergaad с соавт. (2010) исследовали роговичные диски после проведения КРК, используя конфокальную флюоресцентную микроскопию. Измеряя флюоресценцию рибофлавина в оптических секциях в интервалах 10 мкм по всей толщине роговицы, исследователи определили концентрации и распределение рибофлавина в строме. В препаратах свиных глаз флюоресценция была максимальной в пределах первых 50 мкм, снижаясь в дальнейшем в пределах 200 мкм передней стромы [203].

    Более точными методами, позволяющими количественно оценить содержание рибофлавина в строме роговицы, являются физико – химические методы исследования: флюорометрический, колориметрический и спектрофотометрический методы. В литературе приведены результаты спектрофотометрических исследований роговиц свиных глаз. S. Hayes с соавт. (2008) применяли спектроскопию с регистрацией спектра, прошедшего через роговицу, и поглощенного ею излучения. Спектр проходящего излучения регистрировали с интервалом от 400 до 700 нм, после чего результаты сравнивали со спектром поглощения чистого рибофлавина. Результатом исследования явилось доказательство отсутствия проникновения рибофлавина через неповрежденный эпителиальный слой [119]. С.Б.Измайлова, Д.Е. Мерзлов (2014) для выявления проникновения рибофлавина в строму роговицы в ходе исследования изолированных трупных роговиц применяли метод инфракрасной (ИК) Фурье-спектроскопии. Сравнивался ИК-спектр отражения рибофлавина с контрольным ИК-спектром отражения роговицы. В результате исследования были выявлены полосы спектра, не совпадающие по положению и интенсивности. Именно эти полосы являлись индикаторами присутствия рибофлавина в роговице [52].

    Одним из недостатков классической методики является отсутствие возможности проведения КРК у пациентов с толщиной роговицы менее 400 мкм, вследствие возможного проявления цитотоксического эффекта УФ-излучения на эндотелий роговицы. С.В. Костеневым с соавторами в 2013 г. для проведения кросслинкинга роговичного коллагена у пациентов с толщиной роговицы менее 400 мкм был предложен усовершенствованный метод КРК, заключающийся в наложении на роговицу мягкой контактной линзы без УФ-фильтра толщиной не менее 100 мкм после проведения механической деэпителизации и насыщения роговицы раствором фотосенсибилизатора для исключения повреждающего действия УФ-излучения на эндотелий роговицы [33].

    Возможные осложнения операции КРК, проводимой по «Дрезденскому протоколу» связаны в основном с нарушением эпителиального роговичного барьера. В литературе описываются случаи возникновения инфекционных [188, 195] и вирусных кератитов [146], развитие различных вариантов нарушения процесса реэпителизации (замедление реэпителизаци [77]), возникновение стойких помутнений роговицы, сопровождавшихся снижением остроты зрения, [139, 141], а также сообщается о случае развития эндотелиальной недостаточности в результате цитотоксического действия ультрафиолетового излучения на эндотелий роговицы [111].

    По настоящее время офтальмохирургами ведется поиск возможных путей усовершенствования, оптимизации классической методики КРК, чтобы улучшить переносимость её пациентами, повысить её эффективность и безопасность, в следующих направлениях:

    1. Разработка методик, позволяющих проводить операцию КРК без удаления или с частичным удалением эпителиального слоя роговицы

    2. Уменьшение времени воздействия УФ-излучения на роговицу

    3. Поиск новых эффективных и безопасных фотосенсибилизаторов, применяемых во время операции КРК.

    4. Разработка методик, позволяющих улучшить визуальные результаты у пациентов, за счет комбинации операции КРК с другими хирургическими вмешательствами на роговицу.

    В последнее время активно обсуждается вопрос о возможности проведения КРК трансэпителиально. B.Wachler в 2004 г . и R.Pinelli в 2007 г . [172, 173] предложили технику трансэпителиального КРК, проводимого без деэпителизации роговицы с предварительными инстилляциями консерванта бензалкония хлорида для ослабления межклеточных связей эпителиоцитов. Методика лишена выше перечисленных недостатков классического КРК, однако последующие исследования показали, что неповрежденный базальный слой эпителия роговицы не позволяет проникать крупным молекулам рибофлавина в строму роговицы в достаточном количестве на необходимую глубину, а также то, что эпителий роговицы поглощает до 20% ультрафиолетового излучения, что может ослабить ожидаемый эффект КРК [186]. V Kaya с соавт . (2011) также не обнаружили выраженных стромальных изменений после трансэпителиального КРК. После проведения КРК с деэпителизацией отмечалось появление демаркационной линии в строме, обуславливающей эффективность лечения [130]. В качестве возможного способа решения данной проблемы было предложено использовать при проведении операций трансэпителиального КРК для повышения проницаемости эпителиального слоя роговицы раствора, содержащего помимо 0,1 % раствора рибофлавина, 20 % раствора декстрана, еще аминоспирт трометамол и этилендиаминтетрауксусную кислоту (ЭТДА). Раствор имеет патентованное название «Рикролин ТЕ» [106]. Оптическая когерентная томография роговицы, проводимая на различных сроках наблюдения после проведения операции трансэпителиального КРК с использованием раствора «Рикролин ТЕ», выявила наличие демаркационной линии на глубине около 100 мкм. Для усиления эффекта КРК в таких случаях было предложено увеличивать продолжительность этапа насыщения роговицы раствором рибофлавина (до 50 – 80 минут против 30 минут при стандартной методике КРК) [90].). Продолжается исследование эффективности модификаций КРК с частичной деэпителизацией. S. Daya (2012) предложил инструмент для механического нарушения целостности эпителия роговицы [52]. Группой авторов – Б.Э. Малюгиным, С.Б. Измайловой и Д.Е. Мерзловым в 2014 году предложена модифицированная методика КРК с частичной деэпителизацией роговицы, позволяющая уменьшить болевой синдром и ускорить реэпителизацию роговицы в раннем послеоперационном периоде, обеспечивающая полное пропитывание стромы роговицы раствором рибофлавина. При ее проведении также используется инструмент для дозированной скарификации эпителия роговицы. Скарификация осуществляется шипами, расположенными на рабочей поверхности устройства, повторяющей форму роговицы, количеством 15-20 на см² и длиной 50-80 мкм. Авторами предложено использовать 3 варианта рабочей поверхности: с размещением шипов по всей поверхности, с участком без шипов в форме полукольца, а также с участком без шипов в форме кольца (для применения при наличии одного или двух интрастромальных сегментов) [49, 52].

    Также в последнее время разрабатываются методики КРК, направленные на сокращение времени воздействия УФ-облучения на роговицу за счет увеличения его интенсивности. Так, в 2012г на 8 Международном Конгрессе по роговичному кросслинкингу А. Cumnings представил результаты клинического применения системы «UV -X» - версия 2000» (IROC, Швейцария), осуществляющей этап облучения роговицы за 10 минут при интенсивности облучения 10 мВт/см² [98]. Система «Averdo KXL» (Averdo Inc., USA) обеспечивает возможность сокращения экспозиции УФ-облучения до 3-х минут за счет увеличения интенсивности облучения до 30 мВт/см² . Продолжительность всей процедуры КРК составила 13 минут [208].

    В литературе описана усовершенствованная методика KPK – так называемый «флэш-линкинг» [190]. Быстрый кросслинкинг осуществляется при использовании специального фотосенсибилизатора и последующего воздействия ультрафиолета в течение 30 секунд. Оценка результатов методики с классическим вариантом KPK в эксперименте с использованием метода волновой эластометрии показала их сравнимую эффективность.

    Активная работа ведется в направлении разработки комбинированных вмешательств: КРК и имплантация ИРС, сочетание методик КРК и ФРК, КРК и ЛАЗИК и т.д. C. Chan с соавт. (2007) пришли к выводу, что КРК в сочетании с интраламеллярной кератопластикой с имплантацией ИРС имеют синергетический эффект при лечении КК и могут выполняться одновременно или последовательно. Как правило, сначала имплантируют ИРС, и далее с интервалом 3-6 месяцев проводят КРК в качестве второй процедуры. Наблюдались 25 глаз после двусторонней имплантации ИРС и последующим КРК. НКОЗ в группе увеличилась на 1,9, МКОЗ- на 1,7; сфероэквивалент рефракции, цилиндрический компонент, кератометрические показатели уменьшились. Таким образом, при лечении кератоконуса КРК улучшает эффект от имплантации ИРС [92]. В качестве другого комбинированного метода лечения КК предложено сочетание КРК с ФРК [125]. По мнению авторов, подобное вмешательство является эффективной и малоинвазивной альтернативой проведению сквозной кератопластики. Двухэтапная процедура выполнялась у пациентов в обратном порядке: вначале ФРК, затем КРК. Предложенный J. Kannelopulos (2007) алгоритм лечения прогрессирующего кератоконуса получил название «Афинский протокол». В ходе выполнения операции согласно «Афинскому протоколу» сначала проводится процедура ФТК зоны роговицы диаметром 6,5 мм для удаления не более 50 мкм толщины эпителиального слоя, после чего – топографически-ориентированная ФРК зоны роговицы диаметром 5,5 мм, что соответствует диаметру эффективной оптической зоны, после чего производится аппликация раствора митомицина С (0,002 мг/мл), экспозиция 30 сек. Далее осуществляется авторская версия КРК с формированием с помощью фемтосекундного лазера стромального «кармана» с наполнением его разработанным раствором рибофлавина (0,1% раствор рибофлавина с 0,1% раствором фосфата натрия, раствор умеренно гипотонический). УФ-облучение роговицы проводится в течение 18 минут с интенсивностью 5 мВт/см² с помощью системы «AverdoKXL». В исследование были включены 2000 глаз. Стабильность и безопасность клинически доказаны: из послеоперационных осложнений наблюдались только эпителиопатия и легкий хейз [12]. С.Б. Измайлова с соавт. (2013) предложили проводить топографически ориентированную ФРК последовательно после операции КРК, спустя 10-12 месяцев, в силу того, что после проведения кросслинкинга происходит снижение кератометрических индексов, то есть роговица становится более плоской. При проведении последовательной процедуры можно выполнить эксимерлазерную абляцию в меньшем объеме и получить более прогнозируемый рефракционный результат [30].

    Внедрение в широкую офтальмологическую практику фемтосекундных технологий позволило проводить пропитывание роговицы рибофлавином из интрастромального кармана, или туннеля, сформированного с помощью фемтосекундного лазера (фемтосекундный кросслинкинг) [46, 56, 143]. По данным С.В. Костенева (2012) диаметр фемтодиссекции при формировании «плоскостного реза» должен составлять 9,0 – 9,5 мм, глубина – от 140 мкм. Средне время пропитывания роговицы раствором рибофлавина составляет 15 минут. Повышение НКОЗ в результате фемтокросслинкинга на сроке наблюдения 2 месяца отмечается на 1 строку, МКОЗ – на 2 строки. При этом минимизируется операционная травма, отмечается высокая безопасность и эффективность методики [46]. Модификация фемтокросслинкинга предложена группой авторов под руководством Н.П. Паштаева (2012). В ходе выполнения методики проводят локальное насыщение роговицы раствором рибофлавина в зоне максимального истончения путем аппликации рибофлавина в заранее сформированный с помощью фемтосекундного лазера карман посредством двухэтапной резекции [56]. Для лечения кератэктазии, в том числе после ПДКТ, С.И. Анисимов с соавт. (2011) предложили методику персонализированного КРК, при котором с помощью кератотопографического исследования составляется карта распределения механических нагрузок на роговицу, планируется и изготавливается маска, применяемая в зоне пониженной прочности роговицы, совпадающая с областью эктазии, индивидуальная маска помещается в УФ- излучатель аппарата для фототерапии роговицы. Через индивидуальную маску пучок УФ-облучения воздействует на локально деэпителизированную роговицу, непосредственно на место выявленной эктазии. Это позволяет снизить вероятность развития осложнений и повысить остроту зрения оперированных больных [7]. Как в зарубежной, так и в отечественной литературе приведены данные успешного применения кросслинкинга роговичного коллагена в различных его модификациях при лечении тяжелых форм инфекционных и грибковых форм кератитов и язв роговицы [152], а также описан терапевтический эффект КРК при лечении буллезной кератопатии [142, 217].

    Таким образом, несколько последних десятилетий ознаменовались бурным развитием новых технологий и хирургических методик, а также поиском их оптимальных комбинаций в лечении такой сложной патологии органа зрения , как первичные и вторичные прогрессирующие кератэктазии. Кросслинкинг роговичного коллагена является на сегодняшний день одним из основных перспективных направлений в лечении прогрессирующего кератоконуса на начальных стадиях. Однако КРК нельзя считать абсолютно атравматичным для роговицы. В связи с этим необходимы дальнейшие исследования путей совершенствования КРК и способов оценки эффективности и безопасности данной технологии.

    


Страница источника: 29-50

 ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества

Сателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Росс...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Эндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференцияЭндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенациональн...

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Рейтинг@Mail.ru