Online трансляция


Научно-практическая конференция с международным участием
Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий
Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий
Москва. Гостиница Holiday Inn Sokolniki
4 февраля 2017 г.



15-я Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием
Современные технологии лечения витреоретинальной патологии
Современные технологии лечения витреоретинальной патологии
Сочи, 16-17 марта 2017
Официальный сайт

Партнеры


Valeant thea
Allergan Фокус
santen tradomed
sentiss



Издания


Российская офтальмология онлайн Российская
Офтальмология Онлайн

№ 22 2016
№ 21 2016
№ 20 2015
№ 19 2015
№ 18 2015
...
Журнал Офтальмохирургия Журнал
Офтальмохирургия

№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
№ 1 2016 г.
...
Журнал Новое в офтальмологии Новое в
офтальмологии

№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
№ 1 2016 г.
...
Российская детская офтальмология Российская
детская офтальмология

№ 4 2016
№ 3 2016
№ 2 2016
№ 1 2016
...
Современные технологии в офтальмологии Современные технологии
в офтальмологии

№ 5 2016
№ 4 2016
№ 3 2016
№ 2 2016
...
Восток – Запад Восток - Запад.
Точка зрения

Выпуск 4. 2016
Выпуск 3. 2016
Выпуск 2. 2016
Выпуск 1. 2016
...
Новости глаукомы Новости
глаукомы

№1 (41) 2017
№1 (37) 2016
№1 (33) 2015

....
Мир офтальмологии Мир офтальмологии
№ 6 (32) Декабрь 2016
№ 5 (31) Октябрь 2016
№ 3 (29) Июнь 2016
№ 2 (28) Апрель 2016
№ 1 (27) Март 2016
....


Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

1.3. Диагностика кератоконуса


1----------

    Кератоконус имеет характерные клинические проявления, обусловленные морфологическими нарушениями, происходящими во всех слоях роговицы, и приводящими к ее истончению, нарушению прозрачности и конической деформации [1, 5, 11]. Стадийность изменения клинических признаков кератоконуса наиболее полно и точно отражает классификация Аmsler – Krumeich, согласно которой для I стадии кератоконуса характерна высокая острота зрения (0,5 – 1,0), офтальмометрия в центральной оптической зоне роговицы до 48,0 дптр включительно, астигматический компонент рефракции до 5,0 дптр , при биомикроскопическом обследовании определяется «разрежение» стромы роговицы на формирующейся вершине кератоконуса, что в литературе описывается как симптом «гаснущей звезды» или «фейерверка» [38], утолщение стромальных нервных волокон, профиль роговицы начинает приобретать коническую форму. Для II стадии КК характерно снижение остроты зрения до 0,1 – 0,4, увеличение офтальмометрических значений до 53,0 дптр, повышение астигматического к омпонента рефракции до 8,0 дптр при сохранении прозрачности роговицы в центральной оптической зоне, пахиметрии более 400 мкм. При проведении офтальмобиомикроскопии выявляется субэпителиальное отложение пигмента, ионов железа в виде кольца в параоптической зоне роговицы (симптом Флейшера), а также стрии десцеметовой оболочки (линии Фогта) [35, 38, 57, 61]. В III стадии КК острота зрения ниже 0,1, пахиметрия в центральной оптической зоне (ЦОЗ) 300 – 400 мкм, офтальмометрия более 53,0 дптр, офтальмобиомикроскопические признаки КК более выраженные, чем на предшествующих стадиях. В терминальной, IV стадии кератоконуса острота зрения 0,01 – 0,02, пахиметрия в ЦОЗ 200 – 300 мкм, помутнения и рубцовые изменения в области вершины кератоконуса. Для терминальной стадии КК характерен также симптом Munson – выпячивание нижнего века при взгляде вниз. К терминальной стадии можно отнести и состояния после перенесенного «острого кератоконуса» (hydrops cornea, keratoconus acutus), возникающего в результате разрыва десцеметовой мембраны [65]. Основные симптомы «острого кератоконуса» - резкое снижение остроты зрения, формирование округлой отечной зоны в центре конуса, выраженный роговичный синдром.

    Наибольшие трудности возникают при диагностике ранних проявлений заболевания, когда отсутствуют его основные клинические при знаки. Субклиническая стадия кератоконуса – самая начальная стадия развития патологического процесса в роговице. В зарубежной литературе субклинический КК называется form-frust («усеченный» кератоконус) или subclinical keratoconus. Однако единого мнения, является ли субклинический КК начальной стадией прогрессирующего процесса или самостоятельной нозологической единицей, нет. При субклинической стадии заболевания острота зрения может оставаться высокой или может достигаться с помощью очковой или контактной коррекции, не выявляется никаких признаков КК при офтальмобиомикроскопии, отсутствует искажение марок офтальмометра. [5, 74, 167, 199]. Для постановки диагноза в таких случаях необходимо проведение всего комплекса современной диагностики: помимо проведения визометрии, авторефрактометрии, офтальмометрии, биометрии глазного яблока, необходимо проведение ультразвуковой пахиметрии, в том числе многоточечной, компьютерной топографии роговицы, как передней, так и задней её поверхности с помощью Шаймпфлюг-анализаторов переднего отрезка глаза, оптической когерентной томографии, конфокальной микроскопии, исследования биомеханического ответа роговицы – корнеального гистерезиса, проведение анализа уровня аберраций роговичного волнового фронта.

    Компьютерная видеокартография в настоящее время является одним из наиболее широко используемых методов исследования топографии роговицы. В современных кератотопографах изображение дисков Плачидо захватывается видеорегистрирующим устройством и обрабатывается с помощью компьютерной программы [117]. Кератотопограммы могут быть представлены в топографическом, цифровом и трехмерном форматах. Кератотопографическое исследование прозволяет получить представление о форме, оптической силе, радиусе кривизны роговицы с помощью цветокодированных карт , на которых холодными цветами показаны зоны с меньшей оптической силой или кривизной, а теплыми – с большей [8, 96]. Определяется сагиттальный (аксиальный) и тангенциальный радиусы кривизны роговицы. Сагиттальный радиус строится как перпендикуляр от касательной линии в точке исследования до пересечения с оптической осью. Тангенциальная кривизна – радиус кривизны в каждой исследуемой точке без учета положения оптической оси. Для выявления начальных признаков КК тангенциальные карты более наглядны [24, 182]. Проведено множество исследований для характеристики возможных топографических фенотипов клинического KК по кератотопографии [180]. У большинства пациентов обнаруживаются периферические формы KК. Увеличение кривизны роговицы в этой группе, как правило, ограничивается одним или двумя квадрантами. У небольшого количества пациентов встречается центральный характер топографических изменений. В ряде случаев центральный KК имеет конфигурацию в виде бабочки, и подобная картина схожа с таковой при астигматизме в здоровых глазах. Тем не менее, у пациентов с KК модель галстук-бабочка является асимметричной, с неравномерно увеличенной нижней частью [149, 177, 183]. Именно в связи с обнаружением стертых, атипичных форм KК, по мнению ряда авторов, изолированное проведение кератотопографического обследования не позволяет абсолютно точно установить данный диагноз [91].

    В большинстве современных топографических систем существует программа скрининга KК (Keratoconus Screening Program), использующая статистические индексы, характеризующие количественно роговицы каждого конкретного пациента. Индексы позволяют проводить сравнение с их среднестатистическими значениями. В настоящее время существуют индексы, предложенные рядом авторов. Метод Smolek/Klyce позволяет получить данные об индексе степени тяжести KК (Keratoconus Severity Index - KSI). KSI возрастает в прямолинейной зависимости при прогрессировании KК [202]. Метод Klyce/Maeda позволяет получить данные об индексе KК (KCI). Он получается путем математической обработки 13 индексов и позволяет выявить и подтвердить так называемый паттерн KК (совокупность кератотопографических признаков заболевания) [151, 201]. Для диагностики кератоконуса также часто используется индекс Рабиновича (I-S) – разница в преломляющей силе роговицы выше и ниже ее центра на 3 мм. Значение I-S более 1,2 дптр говорит о наличии кератоконуса. Положительные значения этого индекса указывают на увеличение кривизны верхней части роговицы, отрицательные – нижней. Индекс асимметрии наиболее крутых радиальных осей (SRAX – skew of steepest radial axes) – показывает величину угла между самым крутым полумеридианом выше горизонтальной оси и ниже горизонтальной оси, которая вычитается из 180. SRAX более 21 градуса является признаком кератоконуса. Индекс KISA% вычисляется из значений кератометрии центра роговицы, величины роговичного астигматизма, индекса Рабиновича и индекса асимметрии наиболее крутых меридианов [181, 183].

    На сегодняшний день отмечено, что изменения кривизны задней поверхности роговицы могут появляться раньше, чем топографические нарушения передней поверхности. Pentacam – сканирующий проекционный кератотопограф или вращающаяся Шаймпфлюг-камера, является одним из наиболее современных приборов для исследования переднего отрезка глазного яблока, и позволяет оценить степень элевации как передней, так и задней поверхности роговицы, что очень важно для диагностики субклинической стадии кератоконуса. Элевационные карты получаются путем наложения полученных данных на «идеальную» сферу (BFS), рассчитанную Pentacam [84, 85, 86]. На этом же принципе основана работа анализатора переднего отрезка глазного яблока “Sirius” (Schwind, Германия).

    Ультразвуковая кератопахиметрия позволяет определить толщину роговицы в любой ее точке с точностью до 10 мкм. Принцип исследования состоит в регистрации отраженного от границ раздела сред с различной плотностью ультразвукового сигнала. Исследование, как правило, проводится в 5 -ти точках, но для верификации локализации вершины КК измерения можно проводить в любой точке поверхности роговицы [38]. Y . Lu с соавт. (2013) предлагают использовать оптическую когерентную томографию (ОКТ) для пахиметрического картирования роговицы для верификации диагноза KК [150].

    ОКТ роговицы является еще одним бесконтактным методом диагностики патологии переднего отрезка глазного яблока. Принцип метода основан на регистрации оптической отражательной способности биологических структур с помощью излучения инфракрасного диапазона с длиной волны 1310 нм. ОКТ обладает высокой разрешающей способностью – до 8,0 – 10,0 мкм и позволяет получить четкое изображение аксиального среза переднего отрезка глаза высокой детализации. На основании полученных данных прибор строит карту пахиметрии роговицы. Также можно провести измерение толщины любого слоя роговицы в любой ее точке [29, 100].

    Одним из методов, используемом при комплексном обследовании пациентов с кератоконусом, является к онфокальная микроскопия (КМ), позволяющая прижизненно исследовать различные гистоморфологические изменения роговицы, и получать оптические срезы роговицы с шагом 5 мкм в четырех измерениях с визуализацией и измерением толщины слоев роговицы, оценкой метаболической активности кератоцитов, стромальных нервов, репаративно – восстановительных процессов после хирургических операций на роговице [23, 123, 148]. В России для гистоморфологического исследования in vivo применяется щелевой сканирующий конфокальный микроскоп Confoscan 4 (Nidek, Япония) и лазерный сканирующий конфокальный микроскоп HRT II с Rostok Cornea Module (Heidelberg Engineering CmbH, Германия) [156, 170]. Г. Б. Егорова с соавторами (2012) с помощью КМ выявили субклинические признаки кератоконуса: уплотнение десцеметовой мембраны с повышением светоотражения, появление темных бесклеточных округлых зон («лакун») в средних слоях стромы, изменение ориентации ядер кератоцитов по вертикальной оси во всех слоях стромы. Эпителий в субклинической стадии кератоконуса, как правило, не изменен, но в ряде случаев наблюдается эпителиопатия разной степени выраженности в виде нечеткости границ, нарушения межклеточных контактов и изменения формы эпителиоцитов. Со стороны эндотелия может выявляться нарушение равномерности рельефа клеточного слоя и светового рефлекса, признаки проминенции клеточных ядер, апоптоз отдельных эндотелиоцитов [25, 103]. Степень выраженности гистоморфологических изменений, определяемых с помощью КМ, зависит от стадии КК.

    Патологический процесс при кератоконусе приводит к нарушению регулярности поверхности роговицы, следствием чего является увеличение оптических аберраций, в том числе и аберраций высших порядков, значительно снижающих остроту и качество зрения [15, 26, 137]. На сегодняшний день существует несколько принципов, на основе которых разработаны методы измерения аберраций глаза. Наиболее широко применяемые - это аберрометрия по Шеку – Хартману (Reflection Aberrometry), основанная на анализе вышедшего из глаза волнового фронта с помощью системы микролинз и компьютерной обработке результатов [206]. Второй принцип – аберрометрия Чернига (Retinal Imaging Aberrometry), основан на анализе изображения п учка параллельных лучей от точечного источника света, которое создает оптическая система глаза на сетчатке. Реализуется это за счет проекции на сетчатку квадратной решетки из 168 точек, регистрации ее ретинального изображения цифровой камерой и компьютерной обработкой результатов [166]. Результаты многочисленных исследований показали, что наибольшим изменениям подвержен показатель положительной комы (полином Zernike Z (3;1)) [10, 122].


Страница источника: 23-28
Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru