Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.753.2

Экспресс-циклоплегия у детей с миопией. Объективизация выбора


1Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет Минздрава РФ

     Известно, что привычный тонус аккомодации (ПТА) или тоническая аккомодация является проявлением физиологического парасимпатического тонуса аккомодации [7, 11]. В детской офтальмологической практике с целью преодоления тонуса аккомодации в процессе объективного исследования рефракции чаще используют медикаментозную циклоплегию [1, 3, 8, 13-15, 17, 18]. Помимо эффекта циклоплегии и определения величины ПТА, очевидным преимуществом исследования рефракции в условиях циклоплегии, особенно в детском возрасте, является расширение зрачка, которое облегчает проведение скиаскопии [2].

    Известно, что атропин наиболее эффективно устраняет влияние тонуса аккомодации, вызывает выраженный и стойкий мидриаз и циклоплегию [4, 11].

    Вместе с тем многие практикующие офтальмологи отмечают негативное действие атропина, связанное, главным образом, с чрезмерно выраженным и излишне продолжительным его холинолитическим действием [12, 16, 19]. Наличие множества причин, ограничивающих применение атропина, вызвало необходимость целенаправленного поиска более «мягких» средств циклоплегии [9]. В связи с этим, все больший интерес привлекают препараты, вызывающие короткую циклоплегию – 1% циклопентолата гидрохлорид и 1% тропикамид, лишенные недостатков атропина и получившие название «мягких циклоплегиков». В литературе приводится сравнительная характеристика циклоплегического действия «мягких циклоплегиков» и 1% атропина сульфата, основанная на результатах авторефрактометрии, штрихскиаскопии и субъективной рефрактометрии [9, 20-22]. Вместе с тем, представляет интерес оценка влияния этих препаратов на аккомодацию, исходя даже из самого термина «циклоплегия».

    В настоящее время, с внедрением в клиническую практику приборной аккомодографии, появилась объективная возможность количественно оценить глубину циклоплегии по основным параметрам аккомодации. В последующем эти данные могли бы быть использованы при выборе оптимальной схемы циклоплегии детям разного возраста.

    Цель

    На основании данных аккомодографии изучить эффективность различных циклоплегических средств на аккомодацию детей различного возраста с миопией.

    Материал и методы

     На базе Диагностического центра № 7 (глазного) Санкт-Петербурга обследованы 184 ребенка (368 глаз) с миопией в возрасте 7-17 лет: 80 (160 глаз) – с миопией слабой степени, 60 (120) – средней и 44 (88) – высокой степени. Все дети были распределены на 3 подгруппы с приблизительно равной исходной степенью миопии.

    Детям из первой подгруппы (61 ребенок, 122 глаза) с интервалом 15-25 мин. трижды закапывали по одной капле 1% циклопентолата гидрохлорида (Цикломед, Sentiss Pharma). Обследованным детям из второй подгруппы (67 детей, 134 глаза) по той же схеме закапывали 1% тропикамид (Мидриацил, Alcon). Третьей подгруппе (56 детей, 112 глаз) назначали инстилляции 1% атропина сульфата два раза в день в течение трех дней. Указанные схемы циклоплегии были выбраны с учетом фармакокинетики препаратов [4] и литературных данных [1, 13].

    Первоначально обследование было проведено в естественных условиях (на «узкий» зрачок и без медикаментозного воздействия на цилиарную мышцу). Затем в том же объеме оно было повторено после циклоплегии (1% циклопентолата гидрохлоридом и 1% тропикамидом – через 15-25, 30-40 и 45-55 минут после первого закапывания или 1% атропина сульфатом – на четвертый день после седьмого закапывания).

    Для количественной оценки аккомодограммы использовали коэффициенты, сходные с разработанными в 2007 г. Жаровым В.В. [5], однако в связи с отсутствием доступной официальной программы их математического анализа использовали модифицированный нами порядок их расчета [6]:

    • коэффициент роста (КР) и коэффициент устойчивости (КУС) – показатели плавности напряжения аккомодации и ее устойчивости;

    • коэффициент аккомодационного ответа (КАО) – показатель степени напряжения цилиарной мышцы;

    • коэффициент микрофлюктуаций (КМФ) – показатель выраженности высокочастотного компонента аккомодограммы.

    Сравнение параметров аккомодации в исследуемых группах выполняли с помощью критериев Манна-Уитни, Вальда, медианного хи-квадрат, критерия Крускалла-Уоллеса и модуля ANOVA. Динамику основных параметров аккомодации после циклоплегии оценивали с помощью критериев знаков и Вилкоксона.

    Результаты

     Установлено, что после медикаментозной циклоплегии изменения претерпевают все исследованные параметры аккомодографии. Динамика значений основных предложенных нами коэффициентов аккомодограммы у детей с миопией после циклоплегии, выполненной разными способами, представлена в табл.Изменения коэффициента аккомодационного ответа у обследованных нами детей на фоне различных схем циклоплегии иллюстрированы на рис. 1.

    Представленные данные демонстрируют достоверные различия коэффициента аккомодационного ответа после инстилляций циклопентолата и атропина, относительно его значений после закапывания тропикамида (р<0,001). Вместе с тем, результаты инстилляций циклопентолата и атропина по рассматриваемому параметру аккомодограммы статистически не отличались друг от друга (р>0,05).

    Результаты сравнительной оценки значений коэффициента роста аккомодограммы, отражающего динамику нарастания аккомодационного ответа у детей с миопией и которым были применены различные схемы циклоплегии, представлены на рис. 2.

    Коэффициент роста аккомодограммы, пропорциональный глубине циклоплегического эффекта, имеет устойчивую тенденцию к повышению после инстилляций всех сравниваемых препаратов (р<0,001). Однако наиболее выраженным он оказался после двукратных инстилляций циклопентолата и трехдневных – атропина (р<0,001).

    При этом третье закапывание циклопентолата не вызвало дальнейшего углубления циклоплегического эффекта: коэффициент роста аккомодограммы даже несколько понизился, однако статистически незначимо (р>0,05). У детей, получавших инстилляции тропикамида, также отмечено достоверное повышение исследуемого коэффициента (р<0,001), однако на несколько меньшую величину, чем после циклоплегии циклопентолатом и атропином (р<0,05). Третье закапывание тропикамида также не привело к усилению циклоплегического эффекта (р>0,05).

    Динамику коэффициента устойчивости аккомодограммы на фоне циклоплегии, выполненной разными способами, демонстрирует рис. 3.

    Наиболее выраженная динамика рассматриваемого коэффициента зафиксирована у детей получавших двукратные инстилляции циклопентолата, несколько менее выраженная – тропикамида (р<0,001). При этом двукратные инстилляции циклопентолата равно, как и трехдневные атропина сульфата, имели следствием максимальную устойчивость аккомодограмм (р<0,001). Следует также отметить, что последующее третье закапывание циклопентолата и тропикамида приводило даже к некоторому снижению устойчивости аккомодограммы (различия с результатом предыдущего закапывания в обеих группах статистически не значимы; p>0,05).

    На рисунке 4 представлена динамика коэффициента микрофлюктуаций аккомодограммы (КМФ) на фоне реализации различных схем циклоплегии. Полученные нами данные демонстрируют, что коэффициент микрофлюктуаций аккомодограммы достоверно (р<0,001) снижается после закапывания всех циклоплегических препаратов. В ходе исследований не выявлено статистически значимой разницы в силе циклоплегического эффекта по рассматриваемому параметру аккомодограммы между группами детей, получавших различные схемы циклоплегии (р>0,05). При этом третье закапывание тропикамида несколько снижает величину рассматриваемого коэффициента, хотя достоверными эти результаты не являются (р>0,05). Третье же закапывание циклопентолата даже повышает величину рассматриваемого коэффициента аккомодограммы, однако также статистически не значимо (р>0,05).

     Рассмотренные результаты исследований иллюстрированы аккомодограммами некоторых детей с миопией на фоне применения различных схем циклоплегии (рис. 5, 6). Представленные рисунки исследования аккомодации наглядно демонстрируют разницу в глубине циклоплегического эффекта на фоне двукратных инстилляций тропикамида и двукратных инстилляций циклопентолата в пользу последних.

    В ходе исследований нами также были изучены побочные эффекты сравниваемых схем циклоплегии, как местного, так и общего характера.

    Отсутствие жалоб и местно-раздражающего действия со стороны переднего отрезка глаза после закапывания отмечены соответственно у 4 и 2 (20 и 10%) детей, получавших циклопентолат, и у 6 и 8 (25 и 33%) – тропикамид. Кратковременное жжение сразу после закапывания ощущали 9 (45%) пациентов на фоне закапывания циклопентолата и 16 (67%) – тропикамида. В то же время выраженная субъективная реакция в виде чувства жжения чаще была свойственна детям, получавшим циклопентолат: 7 (35%) обследованных против 2 (8%) – тропикамид (p<0,05).

    Слабая реакция конъюнктивы на закапывание циклопентолата была зарегистрирована у 6 (30%) школьников, более выраженная – у 12 (60%). В группе детей, получавших тропикамид, местная реакция конъюнктивы была слабой в 4 (17%) и выраженной – в 12 (50%) случаях.

    Аллергических реакций на применение сравниваемых препаратов нами не отмечено.

    Заключение

    Результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что у детей с миопией на фоне сравниваемых схем циклоплегии происходят значительные изменения всех исследованных параметров аккомодации. Прежде всего, они проявлялись снижением силы аккомодационного ответа. У обследуемых пациентов исчезал нарастающий характер аккомодограммы, которая принимала «пологий» вид, характеризуемый повышением коэффициента роста. Одновременно уменьшались признаки утомления цилиарной мышцы, снижалась частота микрофлюктуаций аккомодации, проявляющаяся уменьшением коэффициента микрофлюктуаций. Наиболее показательными в целях оценки глубины циклоплегического эффекта изучаемых препаратов оказались модифицированные нами количественные характеристики аккомодограммы – коэффициента аккомодационного ответа, коэффициента роста и коэффициента устойчивости аккомодограммы.

    Выявлена статистически значимая разница в глубине циклоплегического эффекта в ответ на закапывание 1% атропина сульфата и 1% циклопентолата гидрохлорида по сравнению с 1% тропикамидом. Данные, полученные на основании комплексного изучения аккомодации, свидетельствуют об убедительном циклоплегическом эффекте двукратных инстилляций циклопентолата, не уступающим результатам трехдневной «атропинизации».

    Полученные результаты позволяют рекомендовать детям школьного возраста в целях так называемой «экспресс-циклоплегии» двукратные инстилляции циклопентолата гидрохлорида, которые по выраженности циклоплегического эффекта не уступают трехдневной атропинизации, а по быстроте обследования и отсутствию стойкого нарушения аккомодации – превосходят её.

    

    Сведения об авторах

    Ершова Регина Владимировна – зам. гл. врача по медицинской части отдела помощи детскому населению СПбГБУЗ «Диагностический центр № 7 (глазной) для детского и взрослого населения».

    Бржеский Владимир Всеволодович – докт. мед. наук, профессор, зав. кафедрой офтальмологии с курсом клинической фармакологии «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет Минздрава России» (СПбГПМУ).

    Соколов Виталий Олегович – канд. мед. наук, гл. врач СПбГБУЗ «Диагностический центр № 7 (глазной) для детского и взрослого населения».

    Кравченко Елена Андреевна – врач-офтальмолог СПбГБУЗ «Диагностический центр № 7 (глазной) для детского и взрослого населения»


Страница источника: 30-37

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru